DLB og PDD med fokus på tidlig diagnose Ved overlege og PhD-stipendiat Arvid Rongve Helse-Fonna, Haugesund SH, Alderspsykiatrisk Seksjon og Forskningsseksjonen.

Presentasjon om: "DLB og PDD med fokus på tidlig diagnose Ved overlege og PhD-stipendiat Arvid Rongve Helse-Fonna, Haugesund SH, Alderspsykiatrisk Seksjon og Forskningsseksjonen."— Utskrift av presentasjonen:

1 DLB og PDD med fokus på tidlig diagnose Ved overlege og PhD-stipendiat Arvid Rongve Helse-Fonna, Haugesund SH, Alderspsykiatrisk Seksjon og Forskningsseksjonen arvid.rongve@helse-fonna.no

2 Grunnleggende terminologi Parkinsons sykdom (PD) Klinisk diagnose, ICD-10 Parkinsons sykdom med demens (PDD) Klinisk diagnose ICD-10 og DSM-IV Konsensuskriterier 2007 Demens med Lewylegemer (DLB) Klinisk definert demenstype på linje med AD og VaD Konsensuskriterier 1996 og 2006 ICD-11 og DSM-V ? Lewy legeme demenser (LB dementias) DLB og PDD Lewy legeme sykdom (LBD) Samlebetegnelse på en gruppe sykdommer med patologisk opphopning av protein i hjerne eller perifert. PD, PDD og DLB.

3 Alfa – synucleinopatier –Parkinsons sykdom (PD) –Demens ved Parkinsons sykdom (PDD) –Demens med Lewylegemer (DLB) –Rem søvn adferdsforstyrrelse (RBD) –Ren autonom svikt (PAF) –Multisystem atrofi (MSA)

4 DLB og PDD, samme sykdom? For: Kognitiv profil Oppmerksomhet Nevropsykiatriske symptomer Søvnforstyrrelser Autonom dysfunksjon Type og grad av parkinsonisme Nevroleptikasensitivitet Respons på kolinesterasehemmere Imot: Alder ved start Forløp L-DOPA respons Subtile kliniske og patologiske ulikheter Nyere MR studie McKeith I. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease with dementia: where two worlds collide. Pract Neurol 2007;7:374-382.

5 Epidemiologi ved PDD 1.Punktprevalens i nevrologiske poliklinikker 31,5%(Aarsland 2005) og 40%(Cummings 1988) av de med PD. 2. 22% av PD pas i Rotterdamstudien( de Lau 2005) 3.Kumulativ prevalens over 8 år ca. 78%. (Aarsland2003) og over 15 år 48%PDD + 36%MCI (Hely 2005) 4. 3-4% av alle demente. 5.I befolkningen over 65år; 0,2-0,5%. 6.I Norge 1365-3412 personer. 7.Insidens ca. 100 per 1000 leveår for PD pasienter, 10% av PD pasientene blir demente hvert år. 8.Risikoen er økt med 5-6 ganger for PD pasienter sammenlignet med en kontrollgruppe. 9.Gjennomsnittlig varighet av PD før demens 10 år. Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;20:1255-1263 Halvorsen O, Tysnes OB. [Dementia in Parkinson's disease]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:2517-2520

6 (Rongve et. al 2006)

7 Epidemiologi DLB 0-26,3% i ulike demenspopulasjoner fra sykehus 0-30,5% i uselekterte populasjonsstudier 20-30% i uselekterte populasjonsbaserte studier som spesifikt har fokusert på DLB 20% av pasientene i DemWest I Norge 20% av 67000: 13500 Rongve A, Aarsland D, Ballard C. Current perspectives in dementia with Lewy bodies. Aging Health 2006;Vol. 2:461-472 Zaccai J, McCracken C, Brayne C. A systematic review of prevalence and incidence studies of dementia with Lewy bodies. Age Ageing 2005;34:561-566.

8 Diagnostiske kriterier DLB –Konsortiumkriterier 1996 og 2005 –ICD-11 og DSM-V? PDD –Task force 2007 –DLB konsortiumkriterier 1996 og 2005 –DSM-IV –ICD-10

9 DLB 2005-kriterier Demens med typisk kognitiv profil Kjernesymptomer –Synshallusinasjoner –Parkinsonisme –Fluktuasjoner Tilleggssymptomer –REM søvn adferdsforstyrrelse –Nevroleptikasensitivitet –CIT-SPECT / PET –Hjertescintegrafi

10 Støttesymptomrer –Depresjon –Psykose hallusinasjoner –Autonom svikt –Syncope –falltendens

11 Sannsynlig DLB Krever minimum to kjernesymptomer eller ett kjernesymptom og ett tillegssymptom.

12 Mulig DLB Minimum ett kjernesymptom (VH, Park, Flukt) eller ett tilleggssymptom.

13

14 PDD Kjernesymptomer; PD + Demens Kognitive symptomer; Oppmerksomhet, eksekutive, viseuspatiale, språk og hukommelse. Adferds symptomer; Apati, personlighetsforandringer og humørforandringer, angst, hallusinasjoner, vrangforestillinger og økt søvnighet på dagtid. Kriterier for: Sannsynlig og mulig PDD

15 Diagnostiser PDD når demens utvikler seg hos en med etablert PD. Diagnostiser DLB når demens opptrer før parkinsonisme, parkinsonisme og demens opptrer samtidig eller demens opptrer i løpet av ett år etter demens.(1 års regel) (Parkinsonisme vil opptre ved alle former for demens sent i forløpet.)

16 PDD; risikofaktorer Høy alder Alvorlig parkinsonisme, spesielt av typen riditidet med postural instabilitet og gangvansker (PIGD-type) MCI

17 PDD; progresjon av kognitiv svikt Gjennomsnittlig årlig forverring av MMSE score 2,3 poeng, og 1 poeng i ikke-dement PD gruppe.

18 Klinikk Motoriske symptomer –Tremor (tremor dominant type) –Rigiditet –Bradykinesi –Postural instabilitet og gangvansker (PIGD type) –Aksiale (non L-DOPA responsive),0 –Fall –Språkforstyrrelse –Motorisk blokkering (freezing) –Myoclonus

19 Kognitive symptomer –Eksekutiv dysfunksjon Verbal flyt, Wisconsin card sorting, Trail making A&B –Oppmerksomhetssvikt-fluktuerende 29% av PDD og 42% av DLB pasientene. –Viseospatiell dysfunksjon –Konstruksjon og praksis Klokketest og kopiering av figur –Hukommelse og språk California verbal learning test, Hopkins verbal learning, huske 3 ord fra MMS Boston naming test –Amnestisk eller blandet profil hos en undergruppe med pasienter hukommelse som presentasjonssymptom hos 67% ved PDD, 94% ved DLB og 100% ved AD.

20 Kortikal profil –hos 2/3 av AD pasientene –1/3 ved PDD og DLB Subkortikal profil –1/3 av AD pasientene –2/3 av PDD og DLB (Janvin et. al 2006)

21 Psykiatriske symptomer –Hallusinasjoner 45-65% ved PDD og 60-80% ved DLB og 4- 8% ved AD. –Vrangforestillinger 25-30% ved PDD og 57-78% ved DLB Paranoide og ”Phantom border” –Feilidentifikasjonssyndrom syndrom 40% ved DLB, 10% Capgras ved DLB og 10% ved AD

22 Synshallusinasjoner ved PDD og DLB Klinisk nyttig for å skille mellom PDD/DLB og AD Komplekse og velutforma bilder Anonyme mennesker mest vanlig, men også kjente (avdøde) familie - medlemmer. Kroppsdeler, dyr eller maskiner I farger, statisk og sentralt lokalisert i synsfeltet.

23 –Depresjon 13%MDD ved PDD og 19% ved PDD –Angst 30-49% ved PDD målt med NPI –Apati 23-54% ved PDD –Aggresjon 14% ved PDD –Mani 2% ved PDD og DLB –Delirium –Adferdsforstyrrelse –Hørselshallusinasjoner –Lukthallusinasjoner –Taktile hallusinasjoner

24 Autonome symptomer –Ortostatisk hypotensjon –Syncope –Urin inkontinens –Obstipasjon –Seksuell dysfunksjon –Diaré –Redusert svetting –Varme intoleranse –Ansiktsrødming –Tørrhet i munnen

25 Søvnforstyrrelser –REM søvn adferdsforstyrrelse (RBD) –Insomni –Overdreven søvnighet på dagtid (EDS) 57% av PDD pas og 50% av DLB pas –Restless legs –Periodic limb movements –Søvnapnoe –Fragmentert søvn –Mareritt

26 Andre symptomer –Nevroleptikasensitivitet opp til 40% ved PDD 50% ved DLB –Akatisi –Redusert luktesans –Smerter –Kramper –Fatigue

27 Fluktuasjoner Et kjernekriterium på DLB, ses hos 80-90%. Vanskelig å fastslå klinisk En av årsakene til lav sensitivitet ved klinisk diagnostikk av DLB Ulike skalaer er utviklet: –Clinician assessment of fluctuations –One day fluctuation scale –Mayo fluctuation scale

28 Clinician Assessment of Fluctuations Kort skala utviklet til bruk for erfarne klinikere En serie med screeningspørsmål til informant om siste måned Blir regnet som til stede dersom informanten kan gi et tydelig eksempel Frekvens og varighet blir gradert på en skala fra 0-4, og disse blir multiplisert til en alvorlighetsgrad score 0-16 Cut-off >5; signifikant klinisk fluktuasjon Sensitivitet 83% og spesifisitet 91% for DLB (Walker et. al 2000)

29 Spørsmål a) Har pasienten noen gang spontant nedsatt våkenhet eller konsentrasjon, d.v.s. ser trett ut men er våken, ser sløv ut og er ikke klar over hva som foregår rundt seg? (Tydelige eksempler som demonstrerer nedsatt bevissthet med variasjon i ytelse og kognisjon kreves for positive scoring.) Har disse episodene forekommet siste måned? (0=nei, 1= ja og 9= ukjent)

30 Spørsmål b) Har forvirringsnivået variert mye fra dag til dag eller uke til uke i det siste? Har det blitt bedre for så igjen å bli verre? (Signifikante fluktuasjoner regnes for til stede dersom tydelige eksempler på forskjellige grader av fungering/kognisjon kan gis på minst to tilfeller den siste måneden.) 0=nei, 1=ja og 9= ukjent Dersom positiv rating, angi alvorlighetsgrad og totalscore.

31 Frekvens av fluktuerende konfusjon 1= 1 per måned 2= månedlig til ukentlig 3= ukentlig til daglig 4= mer enn en gang daglig Varighet av fluktuerende kognisjon 0= sekunder 1= under 5 minutter 2= 5min – 1 time 3= over 1 time 4= over en dag Summert score spørsmål a)+b) >5; Klinisk signifikant fluktuasjon

32 One Day Fluctuation Assessment Scale 7-items –fall, fluktuasjon, søvnighet, oppmerksomhet, uorganisert tenkning, endret bevissthetsnivå og kommunikasjon. Alvorlighetscore 0-21 Undersøker fluktuasjon dagen før pas kommer til konsultasjon Testen tar 15 minutter å administrere (Walker at. al 2000)

33 Mayo composite fluctuation scale Best validert og minst komplisert å utføre. –200 hjemmeboende kognitivt friske eldre, 70 DLB, 70AD. –for å finne spesifikke aspekter ved fluktuasjoner som kan skille DLB fra friske kontroller og AD (Ferman et. al 2004)

34 Mayo fluktuasjonsskala Spørsmål 1: Hender det at pasientens tankeflyt virker desorganisert, uklar eller ulogisk? Ja/Nei Spørsmål 2: Hvor ofte er pasienten døsig eller søvnig i løpet av dagen, selv om han/hun fikk tilstrekkelig med søvn natten før? A) hele tiden eller flere ganger om dagen B) en gang daglig eller sjeldnere Spørsmål 3: Hvor lenge sover pasienten i løpet av dagen før kl19? A) 2 timer eller mer. B) mindre enn 2 timer Spørsmål 4: Stirrer pasienten ut I luften I lange perioder? Ja/Nei

35 3 av 4 på Mayo skalaen finnes hos 63% av DLB pasientene, 12% av AD pasientene og 0.5% av de friske eldre kontrollpersonene. Negativ prediktiv verdi i forhold til AD på 70% med mindre enn 3 på MAYO- skalaen Ingen assosiasjon til spesiell kombinasjon ab VH, RBD eller park.

36 RBD REM sleep Behavior Disorder REM (Rapid Eye Movement) REM søvn adferdsforstyrrelse Manglende relaksasjon av viljestyrt tverrstripete muskulatur i REM-søvn fase. 53% av DLB pasienter, 39% av PDD pasieter og 27% av PD pasienter. (Aarsland et. al 2005)

37 1.Hyppigst hos menn (som PD, PDD og DLB) 2.Snitt startalder 50-65år, aldersspenn fra 20- 80år. 3.Vokalisering, banning og skriking. 4.Motorisk aktivitet fra enkle ekstremitets - bevegelser til komplekse motoriske bevegelser med skade på pasient og sengepartner. 5.Drømmer/Mareritt omhandler ofte angrep fra dyr eller mennesker 6.Oppstår oftest i siste halvdel av søvnperioden 7.Når assosiert med nevrodegenerativ sykdom vil RBD ofte oppstå år til tiår før PDD og DLB (Fra Boeve et. al 2004)

38 Nevroleptika (hyper)sensitivitet Tilleggssymptom ved DLB –Akselererende kognitiv svikt –Nedsatt bevissthet –Delir –Agitasjon –Nyoppstått eller forverrelse av synshallusinasjoner –Ortostatisk hypotensjon –Fall –Svimmelhet –Malignt nevroleptikasyndrom –Forverring eller nyoppstått EPS –Pyramidale symptomer –Cerebellære symptomer –Myoklonus –Hjerneblødning eller infarkt

39 Fremgangsmåte ved klinisk håndtering 1.Presis diagnose. 2.Identifisering av målsymptom for intervensjon. 3.Ikke-medikamentell behandling Må alltid vurderes først ved tilleggs- symptomer ved PDD og DLB. 4.Medikamentell behandling Mot kognitiv svikt Mot tilleggssymptomer Mot autonom svikt Mot søvnforstyrrelse Mot parkinsonisme

40 (Rongve og Aarsland 2006)

41 Kolinesterasehemmere Rivastigmine best dokumentert i RCT for både PDD og DLB. Godkjent felleskatalogindikasjon på mild til moderat PDD. 15% av pas har klinisk nytte ved PDD Effekt og bivirkninger som som ved AD Økt tremor har vært diskutert som bivirkning Virker på kognitiv svikt, globale mål, tilleggssymptomer som oppmerksomhet, fluktuasjoner og psykose/ hallusinasjoner.

42 Dopaminerge legemidler: L-DOPA og agonister Lite dokumentert mht kognisjon L-DOPA kan bedre kognisjon / arbeidsminne ved PDD og PD i tidlig fase, men forverre kognisjon ved avansert fluktuerende PD. L-DOPA kan gi økt fare for konfusjon og psykose. Antikolinerge antiparkinsonmilder forverrer kognisjon og kan gi økt nevropatologi. Dopaminagonisten pramipexole kan bedre depressive plager ved PD og PDD.

43 Medikamentell behandling av psykose Ikke- mediakamentelle tiltak Redusere antiparkinsonmedikasjon 1.Antikolinergika 2.Selegelin 3.Dopa agonist eller COMT-inhibitor 4.Lavest mulig dose L-DOPA Clozapine Kvetiapin

44 Internettresurser http://www.lewybody.org/ http://www.lewybodydementia.org/ http://health.groups.yahoo.com/group/LBDca regivers/ http://groups.yahoo.com/group/LBD_carings pouses/ http://www.apdaparkinson.org/userND/index. asp http://www.youtube.com/watch?v=Z2LWFLf9 MXY