1 Multifarmasi hos eldre PsykIT 10.5.1005 Sabine Ruths Seksjon for allmennmedisin Universitetet i Bergen.

Presentasjon om: "1 Multifarmasi hos eldre PsykIT 10.5.1005 Sabine Ruths Seksjon for allmennmedisin Universitetet i Bergen."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Multifarmasi hos eldre PsykIT 10.5.1005 Sabine Ruths Seksjon for allmennmedisin Universitetet i Bergen

2 2 Eldre og legemidler Mange (kroniske og akutte) sykdommer Multifarmasi Fysiologiske forandringer –Redusert lever-/nyrefunksjon, omfordeling muskler/fett, redusert homeostase –Endret legemiddelrespons Mental svikt –Kommunikasjon, etikk, økt vulnerabilitet Mangel på forskningsbaserte retningslinjer –Evidens-basert behandling?

3 3 Legemiddelbruk hos eldre Eldre 65 år+ utgjør 15% av befolkningen Står for 40-50% av samlet legemiddelbruk (Rp) Antall legemidler per pasient –Hjemmeboende: 3-4 –Aldershjem: 4-5 –Sykehjem: »Norge 5.2 »Irland: 4 »Nederland: 4.9-5.6 »USA: 7-8

4 4 Legemiddelbruk i sykehjem The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. 23 sykehjem, 1552 pasienter Ruths. Drug utilisation quality in nursing homes. Universitetet i Bergen 2004

5 5 Legemiddel Top-10 i sykehjem ATCLEGEMIDDELGRUPPEBRUKERE (%) A06Alaksantia58 C03Cloop-diuretika35 N06Aantidepressiver31 B01Aantitrombotiske midler*27 (acetylsalisylsyre 21%) G03Cøstrogener24 (kvinner) N05Aantipsykotika23 N02Banalgetika, ikke-opioid16 N05Banxiolytika16 N05Chypnotika15 N02Aopioider13 Ruths. Drug utilisation quality in nursing homes. Universitetet i Bergen 2004 59% bruker psykofarmaka, 23% bruker >2 psykofarmaka

6 6 Polyfarmasi - definisjoner Bruk av >5 medikamenter Bruk av et medikament til behandling av bivirkninger av et annet medikament Medikamentregime inneholder minimum et unødvendig preparat (ingen gyldig indikasjon)

7 7 Multifarmasi - konsekvenser Bivirkninger –redusert livskvalitet –økt morbiditet: >10% av sykehusinnleggelser hos eldre skyldes legemiddelproblemer –økt mortalitet: ca 9.5 legemiddelrelaterte dødsfall per 1000 innleggelser i medisinsk avdeling Interaksjoner –mellom legemidler –mellom legemiddel og sykdom Redusert compliance Kostnader Hallas. Dan Med Bull 1996; 43: 141-55 Ebbesen et al. Arch Intern Med 2001; 161: 2317-23

8 8 Bivirkninger i sykehjem 2-10 bivirkninger per 100 pasientmåneder –1 fatal, 6% livstruende, 38% alvorlig, 56% signifikant Ordinasjon og monitorering 40-50% kunne ha vært forebygget Prediktorer –Polyfarmasi –Bruk av bestemte legemiddelgrupper Antipsykotika: OR 3.4Antitrombotika: OR 2.8 Diuretika: OR 2.2Antiepileptika: OR 2.0 Gurwitz, Field, Avorn et al. Am J Med 2000; 109: 87-94 Gurwitz, Field, Judge et al. Am J Med 2005; 118: 251-8

9 9 Multifarmasi hos eldre - strategier Pragmatisk vs. uheldig multifarmasi Kvalitetssikring av legemiddelbehandling Systematisk legemiddelgjennomgang: identifisere, løse og forebygge problem Risikomedikamenter og uheldige legemiddelkombinasjoner Tverrfaglig samarbeid Bruk av psykofarmaka (ved demens)

10 10 Legemiddelgjennomgang for eksempel hver 6. måned Hvordan tar pasienten egentlig medikamentene? Foreligger indikasjonene ennå? Er behandlingen effektiv? Finnes mulige bivirkninger? Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? Kan noen doser reduseres? Kan noen preparater seponeres? Behov for nye medisiner?

11 11 Legemiddelgjennomgang SYKEHJEM 76% pasienter har legemiddelrelaterte problem, i snitt 1.8 problem per pasient Type problem: –26% risiko for bivirkning –20% uhensiktsmessig preparat ift indikasjon –13% behov for nytt legemiddel Type legemiddel: –38% psykofarmaka (15% antipsykotika) –20% hjerte/karmidler –9% analgetika Ruths, Straand, Nygaard. Qual Saf Health Care 2003; 12:176-80

12 12 Legemiddelgjennomgang – hvem skal gjøre det? SYKEHJEM Allmennpraktiker –regime endret hos 2 av 3 pasienter –seponering hos 51% og endret preparat/dose hos 26% –antall medisiner redusert fra 4.3 til 3.5 Klinisk farmasøyt –vanlig praksis i mange land –antall medisiner redusert fra 5.1 til 4.2 –minimal effekt på morbiditet og mortalitet Khunti. Age Ageing 2000; 29: 451-3 Furniss. Br J Psychiatry 2000; 176: 563-7

13 13 Risikomedikamenter ved bruk hos gamle LEGEMIDDELKOMMENTAR antihistaminer a prometazin og alimemazin: antikolinerg, EPS antipsykotika a fast bruk uten primærindikasjon (psykose) benzodiazepiner a fast bruk, lang plasmahalveringstid dekstropropoksyfen b kardio/nefrotoksisk hydroksyzinantikolinerg karisoprodoltilvenning levopromazin c ortostatisk hypotensjon, EPS metyldopa a bradykardi, hypotensjon, delirium nitrofurantoin a usikker effekt; drug fever NSAID a GI-blødninger pentazocin c delirium, hallusinasjoner petidin c delirium, kramper trisykliske antidepr. a,c amitriptylin, doxepin: antikolinerg, sederende a Bør unngås, b ikke spesielt gunstig, c kun på spesielle indikasjoner; EPS=ekstrapyramidale sympt. Nygaard og Straand 2005. Eldre og legemidler. I: Norsk legemiddelhåndbok.

14 14 Beers eksplisitte kriterier (svarteliste) Prevalens –Sykehjem i USA: ca 40% –Hjemmeboende i USA og Europa: ca 20% Prediktorer –Polyfarmasi, dårlig selvrapportert helse, lav sosioøkonomisk status, kvinner, (høy alder) Utkomme –smerter, dårlig fysisk funksjon, innleggelser i sykehus (OR=1.3), mortalitet (OR=1.3), samlet risiko for innl, ØH, mortalitet (OR=2.3) Bruk av risikomedikamenter Beers. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-32 Beers MH. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-6 Fick DM. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24

15 15 Uheldige legemiddelkombinasjoner Medikament 1 Medikament 2 Effekt (farmakokinetikk) SSRI TCA, kodein økt konsentrasjon av med.2 ACE-hemmer NSAID redusert antihypertensiv effekt, økt nefrotoksisk effekt TCA, paroxetin Haloperidol, ekstrapyramidale symptomer Fenotiaziner ACE-hemmer Kalium og K-spar. hyperkalemi diuretika Warfarin NSAID, acetylsalysyl blødningsrisiko SSRI = selektive serotoninreopptakshemmere; TCA = trisykliske antidepressiver; ACE = angiotensin converting enzyme; NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drugs

16 16 Tverrfaglig samarbeid SYKEHJEM Sykepleierne er premissleverandørene for diagnostikk og behandling God kommunikasjon er avgjørende Standardiserte metoder: f.eks. symptomskala for atferd ved demens Klinisk farmasøyt i behandlingsteam –økt bevisstgjøring, fokus, kompetanse –endret holdning, praksis –økt kvalitet Schmidt og Svarstad. Soc Sci Med 2002; 54: 1767-77

17 17 Tverrfaglig samarbeid FASTLEGE - HJEMMESYKEPLEIE Antall legemidler pr pasient på fastlegenes lister: 4.7 (0-13) Antall legemidler pr pasient på hjemmesykepleiens lister: 5.9 (0-16) Antall leger som forskrev legemidler pr pasient: 1.6 (1-7) Rognstad og Straand. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 810-2

18 18 Avvik fastlegenes og hjemmesykepleiens lister Rognstad og Straand. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 810-2

19 19 Tiltak for å redusere psykofarmakabruken i sykehjem Undervisningsprogram for tverrfaglig behandlingsteam om psykofarmakologi hos eldre, samt ikke- medikamentelle behandlingsalternativ. Målsetting: økt kunnskap og bedre holdninger. Reduksjon av psykofarmakabruken i intervensjonsgruppen vs. kontrollgruppen Mer hensiktsmessig bruk av psykofarmaka i intervensjonsgruppen Seponering av antipsykotika har hos de fleste pasienter ingen negativ effekt på atferd og funksjon Avorn. N Eng J Med 1992; 327: 168-73 Ray. Arch Int Med 1993; 153: 713-21 Thapa. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 280-6

20 20 Retningslinjer for bruk av antipsykotika Hensiktsmessige indikasjoner: Psykoser Organisk hjernesykdom (bl.a. demens) med assosierte atferdssymptomer som medfører fare for pasienten eller andre, eller som interfererer med behandling og pleie Uhensiktsmessige indikasjoner: Agitasjon som ikke medfører fare, vandring, uro, angst, usosial atferd, søvnproblem, depresjon, likegyldighet, manglende samarbeidsvilje m.fl. Norge: Terapianbefaling ved Statens legemiddelverk 2004. Medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer hos personer med demens. USA: Lovpålagt ved Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA)

21 21 Effekt av OBRA Redusert bruk av antipsykotika –færre nye brukere, mindre langtidsbruk –seponeringsforsøk hos 75% brukere, 20% restart Redusert bruk av hypnotika, sedative antihistaminer Økt bruk av anxiolytika Totalforbruket av psykofarmaka uendret Multipsykofarmakologi uendret Stor variasjon mellom institusjoner Mer forskning Semla et al. J Am Geriatr Soc 1994; 38: 553-63

22 22 Oppsummering Eldre pasienter er hyppig utsatt for uhensiktsmessig multifarmasi og legemiddelrelaterte problem, spesielt mht bruk av psykofarmaka. Effektive tiltak for kvalitetsforbedring inkluderer: Systematisk gjennomgang av pasienters samlede legemiddelbruk Tverrfaglig samarbeid Målrettet undervisning Implementering av relevante retningslinjer

23 23 Takk for oppmerksomheten!!