Selvmordsforebygging i alle faser av livet

Presentasjon om: "Selvmordsforebygging i alle faser av livet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Selvmordsforebygging i alle faser av livet
Fagkonferanse mandag 10. september 2007. Grieghallen, Bergen FHI/Dieserud 2007

2 Bærumsmodellen. Oppfølging av selvmordsforsøkere / etterlatte.
Gudrun Dieserud Forsker, dr.psychol. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Divisjon for psykisk helse. Avd. for selvmordsforskning Psykologspesialist. Bærum kommune FHI/Dieserud 2007

3 Forebygging av selvmord - WHO 1993
Bedre psykiatrisk behandling Strengere våpenkontroll Lavere giftnivå i husholdningsgass Lavere giftnivå i eksos Lavere giftnivå i legemidler Mindre sensasjonspregete presseoppslag Høyrisikostrategi – oppfølging av selvmordsforsøkere Likevel presenterer det ene landet etter det andre nasjonale planer for forebygging av selvmord. Noen vanlige tiltak er for eksempel de 6 punktene som er listet opp i WHO publikasjonen ”Six basic steps for suicide prevention” (1993) : Bedre psykiatrisk behandling, Strengere våpenkontroll, Lavere giftnivå i husholdningsgass, eksos og legemidler, Mindre sensasjonspregete presseoppslag om selvmord . Disse tiltakene virker i og for seg adekvate, men det er problematisk å etterprøve effekten av slike tiltak. For eksempel vil effekten av bedre psykiatrisk behandling knapt være målbar på befolkningsnivå, både fordi selvmord er lavprevalent, og fordi ca. halvparten av alle som tar livet av seg ikke har vært i kontakt med det psykiatriske behandlingsapparat (Lewis, Hawton & Jones, 1997). Avgiftning av gass og medikamenter kan ha en kortvarig effekt, men over tid kan andre giftstoffer overta (paracetamol i England). Den andre hovedstrategi for selvmordsforebygging som en rekke land (også Norge) har valgt i sine nasjonale tiltaksplaner er såkalt høyrisikointervensjon, spesielt oppfølging etter selvmordsforsøk. Før jeg redegjør nærmere for denne forebyggingsmodellen vil jeg kort kommentere noen metodeproblemer knyttet til effektevaluering av slike tiltak FHI/Dieserud 2007

4 Ulike innfallsvinkler til forståelse av suicidalitet
Litterær Filosofisk Teologisk Demografisk Sosiokulturell Sosiologisk Juridisk Interpersonlig Psykiatrisk / sykdomsorientert Genetisk Biologisk/Biokjemisk Psykologisk Litterært: En rekke forfattere har beskrevet selvmordsprosessen på en slik måte at vi får forståelse for hvordan uheldige samspill mellom mennesker som er nært knyttet til hverandre kan ende med selvmord hos en av partene. Filosofisk: Den franske filosof og forfatter (Nobelpris i litt.1957) Albert Camus definerte i sin bok Sisyfosmyten (1942) selvmord som det eneste virkelige problem i filosofien, og avgjørelsen om livet er verd å leve eller ikke, svarer på filosofiens grunnspørsmål. Hva er livets verdi. Filosofenes syn på selvmord har variert mellom ytterpunktene akseptering (stoikerne, Seneca, Romerriket f.K) - fordømmelse (Platon ( BC), antikken). Teologisk: Det finnes ikke direkte belegg hverken i det nye eller det gamle testamentet for å forby SM på teologisk grunnlag. Selvmord ble koblet til det 5. bud av Augustin i det 4. århundre, og på kirkemøtet i Arles 452 ble selvmord forbudt. Selvmord som den verste av alle synder (Augustin) er blitt stående som en religiøs sannhet langt opp i vår tid. Johan B. Hygen:" Hva gjør vi slik at ikke våre medmenesker knuses av livsbyrden? Dommen er ikke vår sak." Demografisk: Det vil si statistiske oversikter.I Norge har vært først statistikk over selvmord siden begynnelsen av Nå regnes sm-statistikken i Norge for å være rel. pålitelig (ca10% mørket). Sosiokultulelt: SM har forkjellig mening i forskjellige kulturer.Eks. Harakiri i Japan, opprinnelig et ærefullt sm for å unngå å bli tatt til fange av en fiende. Nå: ikke å tape ansikt. SMvennlig kultur. Sosiologisk: Det mest banebrytende arbeid noensinne innenfor suicidologi er kanskje sosiologen Emil Durkheims bok Selvmord (1897). Fremdeles blir hans teori om sammenhengen mellom grad av integrasjon / disintegrasjon i et samfunn og omfanget av selvmord brukt som forklaringsmodell i forhold til endringer av selvmordraten i en befolkning. 1) Altruistisk: sm som nærmest forlanges av samfunnet, ved at individet var helt underkastet fellesskapet; 2) Egoistisk sm: Individet er for svakt knyttet til fellesskapet, er tynget av ensomhet og isolasjon, og har fått sin egen vilje knekket; 3) Anomisk sm: Individet bukker under i et normløst samfunn, preget av raske endringer og motstridende normer. 4) Fatalistisk sm: individets reaksjon på altfor hard samfunnsstyring, preget av hard kontroll og disiplin. Interpersonlig: De aller fleste selvmord skjer i relasjon til en bestemt annen person, som avdøde i et intenst kjærlighet/hatforhold til. Undersøkelser av brev til etterlatte viser at selvmord i de fleste tilfeller er uttrykk for en oppgitthet i forhold til det som synes uløselige konflikter i forhold til en slik nær relasjon, f. eks. ved partnerbrudd. Ikke alle. Psykodynamisk: Har preget mye av den psykiatriske forståelsen av selvmord. Freud mente at selvmord representerte ubevisst aggresjon mot sin egen indre representasjon av et kjærlighetsobjekt (introjisert) som man har sterke, blandete følelser for. Jeg kan ikke myrde den moren jeg både elsker og hater, det nærmeste jeg kan komme til dette er å myrde meg selv. I denne forståelsen er hovedfokus på hat og raseri (aggresjon vendt innover). Men også skyldfølelse, angst og avhengighet, og en sterk følelse av å være forlatt, hjelpeløs og uten håp er knyttet til suicidalhandlinger. Psykologisk: En psykologisk tilnærming til suicidalitet atskiller seg fra den freudianske bl.a. ved at hovedfokus ikke er på den ubevistte kjærlighet/hatkonflikten, men heller på gjenkjennbare personlige trekk som ser ut til å være nødvendige forutsetninger for en selvmordshandling. Hoveddelen av dette foredraget skal dreie seg om disse fellesnevnerne. Psykiatrisk /sykdomsorientert: Selvmord er i seg selv ikke en sykdom eller uttrykk for en underliggende sykdom. Ca. 90% av gruppen schizofrene tar ikke livet av seg, ca. 85 % av alle med en alvorlig depressiv tilstand begår ikke selvmord (Bongar, 1992). Det at man finner flere selvmord innenfor visse grupper psykiske lidelser enn i normalbefolkningen betyr ikke at den psykiske lidelsen i seg selv forklarer selvmordet. Jeg skal si litt mer om sammenhengen mellom schizofreni og selvmord senere. Genetisk/biologisk/biokjemisk: At ulike sinnsstemninger gjenspeiles i biokjemiske prosesser i kroppen er ikke ny viten. Den forskningstradisjon som er knyttet til medikamentell påvirkning av ulike psykiske problemer har imidlertid ingen god forklaringsmodell for suicidale atferd. Det å behandle schizofreni og depresjon medikamentelt er helt adekvat og nødvendig, og at det kan redusere selvmordsraten blant schizofrene ved å redusere håpløshetsfølelsen og høyne funksjonsnivået er selvfølgelig en svært positiv bieffekt. Det er likevel lite belegg for at man kan forklare selve suicidaliteten hos deprimerte eller schizofrene ut fra biokjemiske prosesser, derfor er kunnskap om felles karakteristika ved selvmord og selvmordsforsøk viktig kunnskap også i denne sammenheng Juridisk: Selvmordsforsøk var helt frem til 1961 en forbrytelse i England. Måten å unngå rettsforfølgelse var å få en legeerklæring om sinnslidelse. Den siste dommen ble avsagt i 1969, da en mann (fange) fikk 2 års (ekstra) fengsel for et selvmordsforsøk. I Norge har ikke selvmordsforsøk vært kriminelt, og i 1842 ble bestemmelsene om at selvmorderes formue skulle tilfalle staten og at de ikke ble begravet i vigslet jord opphevet. Forbudet mot kirkelig seremoni ved selvmord ble opphevet i 1902, og fra den tid har lovgivningen innskrenket seg til å sette straff for medvirkning til selvmord. Etter hvert som flere land har endret sin lovgivning til å gi rett til legeassistert selvmord under visse betingelser (Nederland, Oregon, flere saker i Norge), åpnes det for en relativisering av menneskeverdet som vi alle må forholde oss til. Shneidman, 1985

5 Sykdomsmodellen Suicidalitet er primært uttrykk for mental sykdom
Forebygge = Avdekke symptomer/forebygge videre sykdomsutvikling Intervensjon etter problemutvikling Intervensjon primært rettet mot individ med definert lidelse, og behandling av denne Upanne, 1999 Ut fra sykdomsmodellen oppfattes Suicidalitet som uttrykk for mental sykdom Tilstanden kan bare forebygges hvis en avgrenset årsak kan identifiseres. Årsaken er å finne i individet (relatert til den psykiske lidelsen). Målsetting med forebygging er å avdekke symptomer og forebygge videre sykdomsutvikling. Intervensjon skjer etter manifestasjon av problemet (symptomer på depresjon) Intervensjon er hovedsakelig rettet mot individet (med. / psykoterapi) Intervensjonen er hovedsakelig av kurativ karakter, behandle det som er sykt hos den identifiserte pasient (depresjonen). Hovedaktør er helsevesenet. Modellen konsentrerer intervensjonen om individer med en definert lidelse. 16 FHI/Dieserud 2007

6 Livstidsrisiko for selvmord ved psykisk lidelse
Alvorlig depresjon: 3 - 4% Schizofreni: 5-10 % Alvorlig personlig-hetsforstyrrelse: 5-10% Alkoholisme: 3% Den alminnelige befolkning i USA: 1.5% Bongar, 1992

7 Interaksjonsmodellen
Samspill individ/omgivelse Utviklingsprosess Hemme/stoppe problemutvikling Intervensjon individ og/eller omgivelse Forebygging også på andre arenaer enn helsevesenet Fokus på ”omstendighetene” -interaksjon mellom faktorer Upanne,1999 Ut fra Interaksjonsmodellen vil: Problemer utvikles gjennom interaksjon mellom individ og omgivelse i en kumulativ prosess Problemer er ikke resultat av en lineær utvikling fra enkeltstående årsaksfaktorer. Problemer oppstår som et resultat av en utviklingsprosess. Forebygging har som mål å forutse problemutvikling og intervenere på en slik måte at problemutviklingen hemmes eller stoppes. (Før sykdomsutvikling) (fokus er på mekanismer og prosesser) Medvirkende faktorer i problemutvikling er enten av psykologisk (individuell) karakter, eller av sosial (omgivelsene) karakter. Intervensjon kan rettes mot begge. Arenaer for selvmordsforebygging er også andre enn helsevesenet Modellen fokuserer på omstendigheter og samspill mellom faktorer Upanne, 1999 17 FHI/Dieserud 2007

8 Behov for spesiell oppfølging av selvmordsforsøkere
Høy gjentakelsesfare ( %) Mange dropper ut av behandling ( 40-50%) Angst for psykisk lidelse – spes unge Skam / skyld /sosialt stigma / hemmelig Spesielt behov for å inkludere signifikante andre Behov for praktisk assistanse Ustabilitet i suicidalitet /selvmordsprosessen Behov for lengre tids støtte-system i tillegg til psykoterapi FHI/Dieserud 2007

9 Bærumsmodellen Startet i Etablert som fast samarbeid mellom somatisk sykehus og kommunehelsetjeneste i Asker og Bærum 1. januar 1984. Tidligere: Ingen systematisk oppfølging av selvmordsforsøkere /etterlatte Frustrasjon over mange gjentakelser av forsøk. Initiativ fra sosionomtjenesten på sykehuset. FHI/Dieserud 2007

10 Selvmord E. Shneidman For tiden, i den vestlige verden, er selvmord en bevisst, selvpåført, tilintetgjørende handling. Handlingen kan best forstås som en flerdimensjonell krisetilstand hos et individ med udekkede, sentrale psykologiske behov. Individet definerer selvmord som den beste løsningen på krisen (Shneidman, 1985). FHI/Dieserud 2007

11 Samarbeid mellom ulike forvaltningsnivåer
Grunnstammen i modellen er samarbeid. Godt samarbeid krever stor innsats fra begge parter i forhold til: Gjensidig kunnskap om og respekt for hverandres roller Felles skolering i suicidologi Åpenhet i kommunikasjon - tillit FHI/Dieserud 2007

12 Teamenes sammensetning
Sykehus: Ledende sosionom /sosionomer / konsultasjons-psykiater (CL) Helsesøstre / psykolog i Bærum kommune Ukentlig veiledning: felles / hver for oss Hyppig kontakt FHI/Dieserud 2007

13 Kommuneteam– intervensjon i forhold til selvmordsforsøkere
Selvmordsforsøk – avgrensning mot: aksidentelle overdoser narkotiske stoffer habituell selvskading, villet egenskade uten suicidal intensjon, f. eks. rusintensjon Innlagte psykiatriske pasienter (30%) Alle kvalifiseres av psykiater/psykolog 2006 Bærum: rus = 65personer (smf: 60) FHI/Dieserud 2007

14 Selvmordsforsøk-Villet egenskade (parasuicid)
Et forsøk på egenskade som ikke ender med døden. Individet har med vilje utført en ikke-vanemessig handling som uten hjelp eller intervensjon fra andre ville skadet ham eller henne, eller med vilje tatt et stoff i mengder utover det som er foreskrevet, eller ellers er vanlig anerkjent terapeutisk dose, hvor målet er å oppnå forandringer som han eller hun ønsket å oppnå ved hjelp av de forventede fysiske konsekvenser (WHO/EURO: Platt et al.,1992)

15 Bærumsmodellen Epidemiologi:
Overvåke utviklingen av selvmordsforsøk (årlig publikasjon) og selvmord. Selvmordsforebyggende arbeid på ulike arenaer: f. eks. skole (etter selvmord eller selvmordsforsøk, forebygge ”smitte”) Opplæring: Lærere, sosial-og helsearbeidere. Media. Politikere. Administrasjon. Tidlig intervensjon overfor selvmordsforsøkere og tiltak for etterlatte etter selvmord FHI/Dieserud 2007

16 Antall selvmordsforsøk i Bærum, 2005 (N= 72)
FHI/Dieserud 2007

17 Problemløsnings- og interpersonlig perspektiv: E. Shneidman
Ombudsfunksjon - helsesøster Selvmordsforsøkere og berørte parter Familie, også ut over kjernefamilien Kjæreste / eks-kjæreste Venner Lærer, arbeidsgiver, kolleger FHI/Dieserud 2007

18 Effective Health Care, 1998. Retningslinjer for behandling av selvmordsforsøkere i somatisk sykehus
Alle selvmordsforsøkere må tilbys oppfølging, selv der forsøket medisinsk sett ikke vurderes som alvorlig. Bærum: Alle tilbys kontakt som er tilpasset de selvmordsrelaterte konfliktområdene FHI/Dieserud 2007

19 Effective Health Care - Guidelines - 2
Vurderingen skal inkludere en grundig kartlegging av motiver for handlingen Ingen sykehusbehandlete selvmordsforsøkere skal skrives ut før det er foretatt en grundig psykososial vurdering. Bærum 2006: Samtale med sosionom: 57% Samtale med psykiater: 30% FHI/Dieserud 2007

20 3)Oppfølging planlegges før utskriving
Utskriving fra akuttmottak skal kun skje dersom en plan for oppfølging er etablert. (2006: 92% innl. sengepost) Bærum: De ca. 10% av pasientene som ikke legges inn mottar et brev få dager etter akuttoppholdet, med tilbud om kontakt med kommuneteamet. Evt. telefon. FHI/Dieserud 2007

21 4) Opplæring av primærleger
Styrke opplæringen av primærleger i suicidologi. Ca % har vært hos sin primærlege i løpet av siste måned før selvmord. Bærum: Etablere samarbeid med fastlegene FHI/Dieserud 2007

22 5) Contact with drop outs Effective Health Care, 1998
Oppfølging må inkludere ”drop outs” (50%). Bærum: Avtale om tilbakemelding fra terapeut. Oppfølging må starte umiddelbart etter utskriving, på grunn av gjentakelsesfare. Bærum: meldes kommuneteam før utskriving. Kontaktperioden må ikke være for kort. Bærum: Kontaktperioden min. 1 år. FHI/Dieserud 2007

23 6. Intervensjon baseres på suicidologisk kunnskap
De færreste fagprofesjoner har tilstrekkelig suicidologiundervisning i sin grunnutdanning. Bærum: Systematisk opplæring ved veiledning, fagmøte annenhver måned + årlig heldagsseminar Suicidologikunnskapen tilpasses yrkesutøvelsen. FHI/Dieserud 2007

24 Effective Health Care - 7
Det er ikke påvist en dokumentert effektiv behandling for suicidalitet. Tendensen er at ulike former for kognitiv terapi ser ut til å redusere gjentatt selvmordsatferd. Bærum: TAU: Den psykoterapi behandlingsapparatet er skolert i Shneidman: OMBUD=helsesøster i kommuneteamet FHI/Dieserud 2007

25 Bærumsmodellen omfatter og:
Tiltak for etterlatte etter selvmord Psykologen i kommuneteamet ansvarlig Individuelt tilpasset. Forebygge PTSD og utvikling av komplisert sorg. FHI/Dieserud 2007

26 1) Det er alltid en hensikt bak selvmordsatferd
Selvmord sees som den beste mulige løsning på problemer som skaper intens lidelse, og som synes uløselige. Ved forsøk er hensikten primært å redusere spenning og få reaksjon fra andre. Rop om hjelp. Kartlegge problemene Problemsortering Prioritert rekkefølge Mulig /”umulig” Her og nå Problemløsning-strategier Det er alltid en hensikt bak selvmordsatferd. Selvmordet vurderes som den best mulige løsningen på et problem som skaper intens lidelse for individet, en vei ut av en uholdbar situasjon. Denne løsningen oppleves som den eneste garantien mot at situasjonen blir enda mer uholdbar. Selvmordet er som oftest ikke en tilfeldig handling, men har en indre logikk i forhold til et opplevd problem. Mennesker som overlever selvmordshandlinger sier ofte at det å ta livet sitt ble opplevd som den eneste mulige vei ut av det som oppleves som en uløselig situasjon. Ved selvmordsforsøk er hensikten å redusere indre spenning og samtidig å forsøke å få andre til å reagere. FHI/Dieserud 2007

27 2) Mål: Opphør av lidelse / opphør av bevissthet. Forandring i livet
Få slutt på plagsomme tanker, en "pause" Få fred, ikke nødvendigvis dø Få en forandring i livet Ønsker støtte og hjelp fra omgivelsene Problemkartlegging, med hovedfokus på relasjoner til andre mennesker Evt. Familiesamtale Gi støtte og hjelp, strukturert! Mobilisere nettverk/støtte Vær realistisk Et vanlig mål ved selvmord er opphør av lidelse / opphør av bevissthet. Det er vanlig å uttrykke (indirekte eller direkte) ønske om å få slutt på de plagsomme tankene, slutt på bevisstheten, en "pause". Mange uttrykker at de "ikke orker mer", at lidelsen er så sterk at de må ha "fred". Selvmordsatferd er som oftest et uttrykk for dette mer enn et ønske om å dø. Dette ønsket om opphør av bevisstheten kan brukes som en indikator på økt selvmordsfare dersom dette øker i intensitet samtidig med at individet viser innsnevret mental funksjon, økt uklarhet og uro eller avklaret ro, selvnedvurdering og selvhat. Ved selvmordsforsøk er målet å få til en forandring i livet. Håpet er at omgivelsene skal stille opp med støtte og hjelp. Tiltak: Det er viktig å konsentrere tiltakene om først og fremst å skaffe profesjonell hjelp. Viktig at alle berørte parter får oppfølging, også ex-kjæreste, venner, venninner etc. Trenger ikke å vare i lang tid, men få snakke med nøytral person med fagkunnskap om krisereaksjoner. Må forstå at familie og venner til selvmordsforsøkere kan bli ganske slitne, og sinte på forsøkeren, særlig der mange forsøk. Desto viktigere å få profesjonell hjelp til alle parter. Være realistisk, husk selvmordsprosessen, suicidalitet svinger, ikke noe som kan fikses med et par hyggelige samtaler.

28 3) Uutholdelig psykisk smerte
Ønsker at smerten ved å leve må ta slutt Uten smerte - intet selvmord Smerten er subjektiv Respekt for den subjektive opplevelse av psykisk smerte Unngå bagatellisering Selvmord = død Skaff adekvat hjelp Vennlig, omsorgsfull og ryddig Den viktigste følelsen som vanligvis driver mennesker til selvmordsatferd, er en følelse av uholdbar psykisk smerte. Individet søker å unnslippe smerten. Ved å bevege seg mot "det totale opphør" vil smerten ved å leve ta slutt. Den psykiske smerten er selve forutsetningen for selvmordet. Uten smerte - intet selvmord. På tiltakssiden skal det ofte lite til for å redusere noe av individets aktuelle psykiske smerte, slik at individet på kort sikt velger å leve. Det understrekes at det er det enkelte individs subjektive oppfatning av smerte som fører til selvmord, ikke andres vurdering av den. Tilsynelatende lignende ytre livsbetingelser oppleves forskjellig fra individ til individ, og gir opphav til forskjellige former for psykisk smerte. Hjelpetiltak må ta utgangspunkt i dette, og ikke i påpekninger av ytre forhold som konvensjonelt oppfattes som livsberikende (ektefelle, barn, god økonomi o.l.). Det vet de selvfølgelig selv, slike påpekninger kan oppleves krenkende. Ved selvmordsforsøk er smerten intens, men til å holde ut. FHI/Dieserud 2007

29 4) Utilfredsstilte sentrale psykologiske behov
Allmenne behov: Tilhørighet Trygghet Omsorg Kjærlighet Respekt Akseptering Utfordring Motivere for å få hjelp til bearbeiding av underliggende psykiske problemer. Psykoterapi Sentralt i selvmordsatferd er også individets følelse av at sterke psykologiske behov ikke blir tilfredsstilt. De fleste handlinger kan grovt sies å ha som mål å tilfredsstille forskjellige menneskelige behov. For individet oppleves selvmordsatferden som logisk i forhold til frustrerte psykologiske behov. Vi har alle behov for tilhørighet, trygghet, omsorg, kjærlighet, respekt og akseptering av oss slik som vi er. I tillegg har vi i forskjellig grad behov for utfordringer, spenning, rekreasjon. Dersom vi føler at sentrale menneskelige behov overhodet ikke blir tilfredsstilt, føles livet tungt og meningsløst. Selvmordspasienter føler gjerne at flere sentrale behov ikke blir tilfredsstilt, og at dette forhold har vart over tid. De samme forhold gjelder ved selvmordsforsøk. FHI/Dieserud 2007

30 5) Hjelpeløshet / håpløshet
I tillegg til hjelpeløshet/håpløshet: Ensomhet Aggresjon Skam Skyld Depresjon Følelse av tap og avvisning Tenne håp -realistisk Fokusere på noe personen kan gjøre selv eller få hjelp til å gjøre Være ”strukturert” hjelpsom OMBUD De mest sentrale følelsene ved selvmordsatferd er følelse av hjelpeløshet og håpløshet. "Det er ingenting jeg kan gjøre, og det er ingen som kan hjelpe meg" - synes å ligge under et sett av andre følelser som også er til stede hos det selvmordstruede individ, og som medvirker til handlingen. Sentralt i disse andre følelsene er; aggresjon, skam og skyld. Nært knyttet til følelsene av hjelpeløshet og håpløshet er en lammende følelse av ensomhet, av egentlig å være helt alene i verden. Ved selvmordsforsøk opplever individet primært følelse av tap, og avvisning. Tiltak: Det å tenne håp gjøres først og fremst ved å være en alliert i å skaffe profesjonell hjelp (ikke bareind. psykoterapi eller fam. terapi, fylle ut søknad om barnehageplass, økonomisk rådgivning, time på sosialkontotret o.l. Samarbeide på en slik måte at selvmordsforsøkern ikke føler seg overkjørt. Ikke love gull og grønne skoger. I selvmordsforebyggende team, fungere som ombud. FHI/Dieserud 2007

31 6) Ambivalens Ta en overdose / skade seg og samtidig påkalle hjelp,
Det er alvorlig ment Leve / dø Leve / lide / dø Tiltak: Allianse med den delen av mennesket som vil leve. Ikke feiltolke som useriøst Den vanlige tankemessige tilstand et suicidalt individ er i, er preget av ambivalens. Vil / vil ikke. Skal / skal ikke. Tar en overdose eller skader seg, samtidig som hun eller han ringer etter hjelp. Begge dele er alvorlig ment. Ikke spesielt rart, er vi ikke alle minst ambivalente når vi er oppe i en konfliktsituasjon der vi føler oss ekstremt presset. Hvor mange løsningsforslag har de fleste av oss da? Egentlig en normal reaksjon på ekstremt indre press. Ambivalensen er ikke uttrykk for at handlingen ikke er alvorlig ment Intervensjon: Skape allianse med den del av individet som ønsker å leve, den er som regel alltid der. Ikke overtale med en påpeking av alt de har å leve for. Det vet de. Det kan lett oppfattes som en mangel på forståelse for hvor ille de har det inni seg. Må ikke feiltolke selvmordshandlingen som useriøs fordi om selvmordsforsøkeren ringte etter hjelp. FHI/Dieserud 2007

32 7) Kikkertsyn Innsnevring av tenkning og oppfattelsesevne
Innsnevring av følelser Totalløsning på alle smertefulle problemer Magisk løsning - mer eller mindre Utvide kikkertsynet Allianse med ønsket om hjelp, men ikke magisk hjelper Unngå moralisering Individets tenkning (den kognitive tilstanden) er i selvmordssituasjonen preget av innsnevring. Individet ser bare to mulige løsninger på sin uholdbare situasjon; selvmord eller en nærmest magisk totalløsning på alle smertefulle problemer. I denne totalløsningen ligger gjerne et intenst ønske om at en annen/andre skal gripe inn og "ordne opp". I tillegg til å forstå selvmord ut fra diagnostiske kategorier som affektiv lidelse, psykose, personlighetsforstyrrelse, kan selvmordsatferd forstås ut fra en mer eller mindre forbigående psykologisk innsnevring av både følelser og intellekt. Dette betyr ikke at en ser bort fra en underliggende psykopatologi, men heller at en erkjenner at denne innsnevring av tenkningen oppstår hos de fleste selvmordstruede pasienter, selv om den underliggende psykopatologi er av forskjellig karakter. Den selvmordstruede person vil i en ekstrem stress-situasjon snevre inn den vanlige, mer eller mindre fleksible, måten å tenke og føle på, og stå igjen med to alternativer; magi eller død. Blant annet i lys av denne innsnevring kan man forstå at mennesker tar sitt liv til tross for at de f.eks. kan ha barn som er avhengige av dem. I den suicidale situasjonen klarer ikke individet å ta hensyn til alle livets komplekse forhold. Dette betyr ikke nødvendigvis at de er følelsesløse eller ansvarsløse, men heller at tanker og følelser er blokkerte. Et paradoks i denne situasjonen er at individet ønsker et opphør av smerte, mens selvmordet fører til opphør av hele personen. FHI/Dieserud 2007

33 8) Selvmordshandlinger = flukt
Flukten fra lidelsen kan bli flukten fra livet Selvmordsforsøket ment som en pause - kan bli endelig. Ønsker egentlig å få igang kommunikasjon Snakk om det å flykte fra problemløsning Fjern midlene: piller, våpen Gi konstruktiv støtte til problemløsning i stedet for å gi opp, unngå moralisering Selvmordshandlingen er i seg selv en flukt. Selvmord vil si at en totalt forlater verden. Flukten, som er ment å få lidelsen til å opphøre, blir en flukt fra alt. Ved selvmordsforsøk er meningen med handlingen å få i stand kommunikasjon. FHI/Dieserud 2007

34 9) Selvmordsatferd varsles
Ved fare for selvmord formidles som oftest, direkte eller indirekte selvmordshensikt Ca. 80% varsler Ved fare for selvmordsforsøk formidles rop om hjelp Ta varsling alvorlig Still direkte spørsmål Selvmordstruete individer formidler som regel, direkte eller indirekte, at de har tanker/planer om å ta livet av seg. Et stort antall selvmordsundersøkelser viser at det i ca. 80% av gjennomførte selvmord på forhånd forelå en formidling av selvmordsfaren. Dette kan for eksempel uttrykkes som generell fortvilelse, følelse av hjelpeløshet, bønn om respons, gjerne sammen med ulike arrangementer for å bli funnet i tide. Sjelden er denne forvarslingen preget av hat, sinne eller destruktive følelser. Formidling av selvmordshensikt kan være innpakket i utsagn om å reise bort, om å ikke orke mer o.l. Dessuten kan individet foreta en del praktiske forberedelser som å skrive testamente, fordele spesielt verdifulle eiendeler og generelt oppføre seg annerledes enn vanlig . I formidlingen av selvmordshensikt ligger det ikke alltid et "rop om hjelp", men selve handlingen kan ofte forutsies hvis man forstår signalene. Ved selvmordsforsøk formidler individet at det er ulykkelig,at det trenger hjelp. FHI/Dieserud 2007

35 10) Mestringsstil Mestringsstrategier
Tidligere løsnings-forsøk i livskriser Toleranse for psykisk smerte Svart/hvitt tenkning Flukt fra problemer Kartlegge tidligere vellykkete problemløsnings-erfaringer Bruke konstruktive strategier i aktuell livskrise For å forstå selvmordsatferd er det også viktig å se på individets livslange mestringsstrategier. Selve roten til selvmordsatferd (i kognitiv forstand)- det sentrale aspektet ved individets væremåte som varer over tid, og som bygger opp til selve handlingen - kan en finne ved å se på hvor gode/dårlige de livslange mestringsstrategier er. Gjennom livet benytter individet seg av beslektede problemløsningsstrategier i krisesituasjoner. Vi anvender et begrenset antall problemløsningsstrategier relativt uavhengig av om de enkelte krisesituasjonene er forskjellige. Alle mennesker har typiske måter å møte problemer på. Kunnskaper om individets vanlige mestringsstrategier kan derved brukes til å predikere fremtidige svar på kriser, også selvmordsatferd. Den følelsen mange selvmordstruede individer har av å ha gjort uendelig mange forsøk på å løse de mest livstruende problemer, uten å ha lykkes godt nok, kan forstås ut fra at deres mestringsstrategier ikke er adekvate/gode nok i kriser. Med tiden kan det bli uholdbart å fortsette med sine mislykkete løsningsforsøk, og selvmordet sees på som selve "løsningen". FHI/Dieserud 2007

36 Viktige aspekter ved Bærumsmodellen
Godt samarbeid Bredspektret Godt koordinert Langtidsvirkende Teoribasert: Ombud Systematisk videreutvikling To make a chain of care effective, we believe it must be: FHI/Dieserud 2007

37 Selvmordsforsøksrater (per 100 000) Bærum 1984-2004 (alder 15+)
FHI/Dieserud 2007