Fra prodromalfase til risikotilstander

Presentasjon om: "Fra prodromalfase til risikotilstander"— Utskrift av presentasjonen:

1 Fra prodromalfase til risikotilstander
Foreleser: Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist TIPS Sør-Øst, regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser Forandringer i selvopplevelse og psykoseutvikling | Tor Gunnar Værnes 1

2 Prodromal-begrepet ”Prodromos” = ”forløper”
Prodromalfasen beskrevet i kasuspreget litteratur siden tidlig i forrige århundre – som regel basert på retrospektive undersøkelser etter psykosedebut Liste over prodromasymptomer ble inkludert i tidlige versjoner av DSM, men tatt ut f.o.m. DSM-IV i 1994 pga svak forskningsmessig evidens

3 Prodromalsymptomer i følge DSM-III-R
Markert sosial isolasjon eller tilbaketrekning Svikt i sosiale roller Underlig atferd Svikt i personlig hygiene Uvanlig eller avflatet affekt Vag eller omstendelig tale, eller reduksjon av talen Underlige trosoppfatninger eller magisk tenkning Uvanlige perseptuelle opplevelser Markert mangel på initiativ, interesse eller energi

4 Forskning på prodromalfasen
Tidlig empiriske forsking på prodromalfasen ble initiert av forskere innen den tyske ”basic symptom”-tradisjonen på 1980-tallet Basissymptomer er subtile, selv-opplevde endringer og forstyrrelser i stresstoleranse, affekt, tenkning, tale, persepsjon, drifter og bevegelse. De har ikke en psykotisk kvalitet Basissymptomer ble antatt være de første manifestasjoner av nevrofysiologiske forandringer i prodromalfasen

5 Fra prodrom til høy risiko for psykose
Det sterke fokuset på tidlig intervensjon ved psykose de siste par tiår har også medført en stadig større forskningsmessig interesse for prodromalfasen Prospektive studier viser at flertallet av personer med prodromalsymptomer utvikler ikke en psykotisk lidelse Derfor har prodrom-begrepet blitt kritisert fordi det impliserer at alle personer med prodromalsymptomer er i en tidlig fase av en pågående sykdomsutvikling

6 Fra prodrom til høy risiko for psykose
For å unngå problemene med prodrom-begrepet begynte forskere tidlig på 1990-tallet å bruke begreper som refererer til at visse symptomer gir en økt risiko for psykose (i stedet for ”forløpere” til schizofreni) En australsk forskergruppe (Yung, McGorry m.fl.) utarbeidet et sett av risikofaktorer som skulle tilsi høy risiko for psykose; ”At-risk mental state” (ARMS).

7 At-risk mental state (ARMS)
At-risk mental state (ARMS)-begrepet skulle vise at en person har økt risiko for psykose, men ikke uunngåelig utvikler det, og legge vekt på tilstand her-og-nå, med fokus på aktuelle symptomer En grunntanke var at tilstedeværelse av ”svakere” versjoner av (positive) psykosesymptomer innebar høy risiko for psykose

8 Høy risiko for psykose – Ultra High Risk
ARMS ble videreutviklet til de såkalte Ultra High Risk (UHR)-kriterier av samme forskergruppe I tillegg til alder (14-29) og at personen ble vurdert til å være hjelptrengende for psykiske plager, innbefattet UHR-kriteriene tre mulige prodromalsyndromer

9 Ultra High Risk – de tre psykoserisiko-syndromene
Pasienter som har hatt svake psykoselignende symptomer det siste året (Attenuated Psychotic Symptoms) Pasienter med kortvarige, flyktige psykosesymptomer (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms) Pasienter som har nære familiemedlemmer med psykotisk lidelse og/eller pasienten har en schizotyp personlighetsforstyrrelse. Samtidig skal det foreligge et betydelig funksjonsfall i løpet av siste år

10 Hvordan kartlegge psykoserisiko – CAARMS og SIPS
CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk Mental State) ble utviklet av Yung og medarbeidere for å vurdere om pasienten tilhørte en av de tre UHR-gruppene En forskergruppe i USA (Miller, McGlashan mfl.) utviklet SIPS (Structured Interview for Prodromal Symptomes) og SOPS (Scale of Prodromal Symptoms) etter modell av de australske UHR-kriteriene

11 Hvordan kartlegge risiko - basissymptomtradisjonen
SPI (Schizophrenia Proneness Instrument) kartlegger basissymptomer i antatt prodromalfase COGDIS – kognitive basissymptomer med høy prediksjonsverdi (inngår i SPI) selvopplevde endringer og forstyrrelser i kognisjon som tankepress, tankeblokk, tankeinterferens, oppmerksomhetsforstyrrelser, svekket evne til kommunikasjon og forståelse

12 Forstyrrelser i selvopplevelse
De siste par tiår også økt fokus på forstyrrelser i selvopplevelse som sårbarhetsfaktorer for psykoseutvikling Studier indikerer at slike fenomener er særlig hyppig forekommende i prodromalfase til lidelser innenfor schizofrenispekteret En symptomsjekkliste utviklet – Examination of Anomalous Self-Experience, EASE Behøves mer forskning for å tydeliggjøre disse fenomenenes betydning

13 Hvor mange utvikler psykose?
Første studie av UHR-pasienter viste at 40% utviklet psykose innen 6 mnd, 50% innen ett år til tross for psykososial behandling og antidepressiva etter behov (Yung et.al. 2003) Oversiktsartikkel fra 2012 (både UHR og basissymptomstudier) viser 22% konversjon ved 1 år, 29% ved 2 år og 32% ved 3 år (Fusar-Poli et al. 2012)

14 Hvor mange utvikler psykose?
Nyere studier har vist en fallende konversjonsrate, en studie helt ned i under 10% på et år European prediction of Psychosis Study: Kombinasjonen av UHR-kriterier og kognitive basissymptomer (COGDIS) ga best sensitivitet (Ruhrmann et al 2010)

15 To tiår med UHR og basissymptomer – hva har vi lært?
Epidemiologiske studier viser at psykosenære (positive) symptomer ikke er så uvanlige i befolkningen (særlig unge) Slike symptomer forekommer ganske ofte ved ikke-psykotiske forstyrrelser Risikotilstander er ikke ”schizofreni light” – pasienter med slike tilstander utgjør en heterogen gruppe Forløpet er ulikt: noen kan utvikle schizofreni eller andre psykoselidelser, andre har fortsatte psykoserisikosymptomer med eller uten andre psykiske lidelser/forstyrrelser/funksjonssvikt, og noen remitterer helt

16 To tiår med UHR og basissymptomer – hva har vi lært?
Seleksjon av deltagere har påvirket konversjonsrate i ulike studier Andre faktorer enn risikosymptomer påvirker konversjon til psykose, som: affektive forstyrrelser, rus, kognitiv svikt, motivasjonelle forstyrrelser, sosial dysfunksjon og traumer Konversjon til psykose er kanskje ikke det mest relevante målet Pasienter med betydelige risikosymptomer i tillegg til annen psykisk lidelse kan ha dårligere prognose, uavhengig av diagnose (for eksempel flere innleggelser ved depressiv lidelse)

17 Hvordan forholde seg til den nye kunnskapen?
Fortsatt viktig å kartlegge risikosymptomer, men med et bredere fokus: identifisere personer med risiko for økt alvorlighet av psykisk lidelse Viktig å se på samspillet mellom risikofaktorer over tid, mer enn symptomer alene risikosymptomer som vedvarer under innflytelse av miljøbelastninger, genetiske faktorer og affektive forstyrrelser (angst, depresjon, affektiv dysregulering)

18 Hvordan forholde seg til den nye kunnskapen?
Stadieforståelse og -tilnærming: Normalbefolkning med diagnostisk uspesifikke symptomer uten behandlingsbehov Utvikling av en blandet psykopatologisk tilstand som utgjør en belastning og indikerer et hjelpebehov Kan utvikle seg til mer alvorlig og mer diagnostisk avgrensbar psykopatologi

19 Hvordan gi informasjon om økt risiko for alvorlig psykisk lidelse
Avmystifisering og ”normalisering” – minske stigma Bruke stress-sårbarhetsmodellen Samtidig fortelle noe om hensikten med å identifisere tidlige risikosymptomer; fortelle at tidlig oppdagelse kan gi økt mulighet for å forebygge at symptomer forverres Si noe om hva pasienten og nettverket kan gjøre selv for å svekke symptomer og forebygge en negativ utvikling; som å redusere stressfaktorer og unngå rus Øke mestring, minske følelse av avmakt

20 Klinisk stadiemodell for behandling
I risikofase anbefales psykososiale intervensjoner Lettere å akseptere, mindre stigmatiserende, unngår at ”falske positive” får bivirkninger av antipsykotika I tidlig risikofase kan ”aktiv monitorering” ha effekt i seg selv Mange har problemer med angst og/eller depresjon. CBT kan rettes mot dette (eller risikosymptomer) og andre aktuelle problemer som pasienten ønsker hjelp med Kan forebygge forverring av risikosymptomer ved å dempe stress og øke mestringsevne

21 Andre viktige behandlingselementer
Redusere stress ved å tilrettelegge skole/arbeid, bistå i fht økonomi, bosted osv. Hjelpe familie og pasient i fht aktuelle belastninger, opplevelse av krise, kommunikasjonsmønstre og konflikthåndtering Psykoedukasjon til pasient og familie Bl.a. stress-sårbarhetsmodell Tilrettelegge for meningsfull aktivitet og sosial kontakt som gir opplevelse av mestring