HØREAPPARATFORMIDLER-UNDERSØKELSEN EVALUERING AV NS-EN 15927:2010 «TJENESTER TILKNYTTET FORMIDLING AV HØREAPPARATER» Steinar Birkeland, Fagsjef Prosjekt 2014

I samarbeid med:

Bakgrunn 2011: NS-EN 15927:2010 = gjeldende standard Manglende offentlig fokus på: Styringsdata om høreapparatformidlingen Implementering av standarden Evaluering av standarden 2013: HLF tok initiativ til to undersøkelser: Kartlegging av høreapparatformidlingen

Kartlegging + Evaluering Kartleggingen: Utført i 2014 av Leverandørforeningens hørselsgruppe i samarbeid med HLF Evalueringen: Utført i 2014 av HLF ved fagsjef prosjekt og sosiolog Steinar Birkeland i samarbeid med Norsk Audiograf-forbund, Leverandørforeningens hørselsgruppe, Norsk audiopedagogisk forening, Øre-, nese-, halslegenes audiologiske utvalg, Norsk teknisk audiologisk forening og Lovisenberg sykehus ved phd. Jorunn Solheim

Hovedfunn i kartleggingen 2013: 65.758 høreapparattilpasninger (NAV) Fordeling mellom offentlige og private (2013): Hørselssentralene: 48 % av tilpasningene Avtalespesialistene: 52 % av tilpasningene Store geografiske forskjeller på fylkesnivå: Audiografdekningen går fra fra 10.000 til 37.000 innbyggere per audiograf (2014) Dekningsgraden på nye tildelte høreapparater går fra 0,7 til 1,6 % av befolkningen (2013)

Evalueringen Audiologisk dugnad Gjennomføring Design Funn Konklusjon

Audiologisk dugnad Personer på bildet, fra venstre mot høyre: Geir Siem (ØNH-legenes audiologiske utvalg), Ingun Heskestad Grytli (Norsk Audiopedagogisk Forening), Hartvig Munthe-Kaas og Sara Skilhagen Thormodsen (begge Leverandørforeningen), Steinar Birkeland (HLF), Arne Vik (Norsk Teknisk Audiologisk forening) Jorunn Solheim (Lovisenberg Diakonale sykehus), Anders Hegre (HLF) og Håvard Ottemo Paulsen (Norsk Audiografforbund).

Gjennomføring Epostbasert utsendelse med www.enalyzer.no Målgruppe: Én audiograf ved 104 klinikker: 33 av totalt 36 hørselssentraler 56 av totalt ca. 100 avtalespesialister 15 av et ukjent antall uavhengige audiografer Audiografene ble instruert om å besvare jeg-spørsmål ut fra sin profesjonspraksis og vi-spørsmål sammen med ansvarlig ØNH-lege Gjennomføring over 3 uker i september 2014: Utsendelse primo september Purring: 3 x epost + telefonisk fra leder i Norsk Audiografforbund

Svarprosent = 78 Tabell over evalueringens utvalg og respons: KLINIKKTYPE Tilsendt totalt Svar totalt Svarprosent totalt Svarprosent per klinikktype Hørselssentral 33 27 34 82 Avtalespesialist 56 44 54 79 Uavhengig audiograf 15 10 12 67 SUM 104 81 100 78

Design av spørreskjema Spørreskjemaet ble bygget opp systematisk etter standarden:   A. FORUTSETNINGER FOR TJENESTEN Utdanning/kompetanse Lokaler Utstyr Etiske anbefalinger B. FORMIDLINGSPROSESSEN Klientkontakt Hørselsprofil Audiologisk vurdering Tilpasning Oppfølgingstjenester Vedlikehold C. SYSTEM FOR KVALITETSSIKRING ISO: NS-EN ISO 9001/NS-EN ISO 13485 Dokumentasjon Klagehåndtering Klientevaluering (+Tillegg A (normativt) – A8: Samspill med klienten for riktig rehabilitering) Korrigerende tiltak

Mer om designet Mest mulig ordrette spørsmål fra standarden 23 spørsmål pluss ett åpent om forbedring Primært Likert-skala: Svært uenig – Uenig – Verken enig eller uenig – Enig – Svært enig Totalt +70 variabler* *Rådatafilen er blitt tilrettelagt for SPSS-analyse med sikte på vitenskapelig publisering i samarbeid med Lovisenberg Diakonale Sykehus ved phd. Jorunn Solheim og Folkehelsa ved phd. Bo Engdahl

Presentasjon av funn Bakgrunnsvariabler Spørsmål utledet av standarden: A. Forutsetninger for tjenesten B. Formidlingsprosessen C. System for kvalitetssikring Åpent spørsmål om forbedringspotensial Konklusjon

Bakgrunnsvariabler Hvilken type høreapparatformidler er du tilknyttet? Obs: Spørsmålet er ikke hentet fra standardteksten!

Hvilket fylke befinner klinikken du er tilknyttet seg i? Obs: Spørsmålet er ikke hentet fra standardteksten!

A. Forutsetninger for tjenesten A1: Utdanning/kompetanse A2: Lokaler A3: Utstyr A4: Etiske anbefalinger

A1: Utdanning/kompetanse Hvor mange årsverk har klinikken du er tilknyttet? Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «For å oppnå samsvar med denne europeiske standarden skal høreapparatformidlere inneha kvalifikasjoner som er anerkjent i henhold til gjeldende lover og forskrifter for tjenester tilknyttet høreapparater. […] Ferdighetene og kompetansen som skal tilegnes gjennom en tilstrekkelig utdanning, er beskrevet i tillegg A» (4.2.2. s. 7).

Audiograf - årsverk

ØNH-lege - årsverk

Audiopedagog - årsverk

Audioingeniør/audiofysiker

Sykepleier

Audiologisk etterutdanning Hvor mange timer bruker du årlig på audiologisk etterutdanning (gjelder ikke kurs i regi av høre-apparatleverandørene)? GJENNOMSNITT (MEAN): 12,2 TIMER (STOR VARIASJON: 0-100 TIMER) Standardens normtall er 20 timer årlig (inkludert leverandørkurs) Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «For hele tiden å sikre høy kvalitet på tjenesteytelsen skal høreapparatformidleren holde seg oppdatert om utviklingen innenfor audiologi, om teknologi, metoder og prosedyrer tilknyttet høreapparater og om relaterte produkter. […] På årsbasis skal høreapparatformidlere bruke minst 20 timer av sin arbeidstid på etterutdanning» (4.2.3. s. 7).

A2: Lokaler Hvordan er pasientens tilgang til klinikken? Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Uavhengig av […] forskjeller skal lokalene til hørselsklinikken holde en slik standard at de sikrer forsvarlig ytelse av tjenestene. I henhold til beskrivelsen av tjenesteprosessen […] skal følgende områder være tilgjengelige; – resepsjonsområde – rådgivningsområde – audiometriområde – tilpasningsområde – Vedlikeholdsområde. […] Tjenesteleverandøren skal sikre at tjenesten er fullt tilgjengelig for klienten. Dette gjelder for eksempel; det skal være enkelt å kontakte tjenesteleverandør via telefon, SMS, telefaks og/eller e-post – ankomsten til hørselsklinikken skal være godt skiltet – det skal opplyses om kontaktdetaljer og åpningstider» (4.3.1. s 7).

Resepsjonsområde

Rådgivningsområde

Audiometriområde

Tilpasningsområde

Vedlikeholdsområde

Kontakt via telefon/SMS

Informasjon om kontakt- detaljer og åpningstider

Skilting til klinikken

Har klinikken et skjermet område som brukes til rådgivning av pasienter? Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Det skal finnes et skjermet område for rådgivning av klienter. Området skal være atskilt fra resepsjonen/­venteværelset på en slik måte at ventende klienter eller andre ikke kan overhøre samtaler mellom høreapparatformidleren og klienten» (4.3.3. s. 8).

A3: Utstyr Hva bruker du av demonstrasjonsutstyr? Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Det skal finnes et utvalg av høreapparater og tilbehør til demonstrasjonsformål. Andre hørselstekniske hjelpemidler bør også være tilgjengelig. Det skal finnes et teleslynge­system med magnetfelt […] til demonstrasjon av høreapparater med telespole» (4.4.7. s. 10).

Et utvalg av demonstrasjons-høreapparat

Hørselstekniske hjelpemidler

Teleslyngesystem med magnetfelt til demonstrasjon av høreapparater med telespole

A4: Etiske anbefalinger Vi følger opp pasienten til denne får optimal rehabilitering Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatformidleren bør følge opp klientene sine til de har fått best mulig rehabilitering» (4.5.2. s. 10).

Når det er nødvendig og mulig foreslår jeg at pasienten mottar ytterligere støtte andre steder for å sikre tverrfaglighet Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Der det er nødvendig og mulig, bør høreapparat­formidleren foreslå at klientene mottar ytterligere støtte som går ut over omfanget av tjenestene som ytes av høreapparat­formidlere, slik at de får en tverrfaglig oppfølging som kan bedre deres livskvalitet» (4.5.2. s. 10).

Jeg bidrar med kontaktopplysninger til aktuelle brukerorganisasjoner Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatformidleren bør bidra med kontakt­opplysninger til aktuelle brukerorganisasjoner for personer med nedsatt hørsel» (4.5.2. s. 10).

B. Formidlingsprosessen B1: Klientkontakt B2: Hørselsprofil B3: Audiologisk vurdering B4: Tilpasning B5: Oppfølgingstjenester B6: Vedlikehold

B1: Klientkontakt Jeg forklarer pasienten prosessen for tilpasning av høreapparat Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatformidleren bør vie ekstra oppmerksomhet til klienter som ikke tidligere har erfaring med høreap­pa­rat­er» (5.1. s. 11). Og: «Klienten skal gis en grundig forklaring på hvordan prosessen for tilpasning av høreapparat vil arte seg, og hva dette vil koste» (5.2. s. 11).

B2: Hørselsprofil Vi vurderer og dokumenter følgende forhold i bestemmelse av hørselsprofil: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatformidleren skal utføre en bestemmelse av hørselsprofil som gjør rede for klientens hørselsproblemer, sosiale situasjon, aktivitetsbegrensninger, behov og forventninger. […] Følgende forhold skal vurderes i hørselsprofilen og dokumenteres grundig; – hørselsnedset­telsens type, grad og historikk – nedsatt kommunikasjons­evne og hørsel, sosiale konsekvenser – aktuelle boforhold, behovet for hørselstekniske hjelpemidler, forventninger til hørselen og individuelle hørselssituasjoner – relevant sykdomshistorie inkludert allergier og bruk av legemidler – nedsatt finmotorikk, nedsatt synsevne eller andre funksjonsnedsettelser – tinnitus, svimmelhet og hyperakusis – tidligere bruk av høreapparater og andre hjelpemidler» (5.3. s. 12).

Hørselsnedsettelsens type, grad og historikk

Nedsatt kommunikasjonsevne og hørsel: Sosiale konsekvenser

Aktuelle boforhold

Behov for hørselstekniske hjelpemidler

Forventninger til hørsel etter tilpasning

Relevant sykdomshistorie

Nedsatt finmotorikk, nedsatt synsevne og andre funksjonsnedsettelser

Tinnitus og hyperakusis

Svimmelhet

Tidligere bruk av høreapparat og andre hjelpemidler

B3: Audiologisk vurdering Vi utfører følgende prøver som ledd i audiologisk vurdering: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «En audiologisk vurdering skal gjøres som et sentralt grunnlag for utvelgelsen av egnet høreapparatsystem til den enkelte klienten. Alle prøveresultater fra den audiologiske vurderingen skal registreres i klientjournalen» (5.4.1. s. 12). Følgende elementer listes opp som skal-krav: Otoskopi (5.4.2. s. 12), rentoneaudiometri (5.4.3. s. 12) og taleaudiometri» (obs til taleaudiometri; tale i støy er et bør-krav) (5.4.4. s.12).

Rentoneaudiometri (luft og ben)

Taleaudiometri med standardisert innspilt taleaudiometrimateriell (Quist-Hanssen)

Taleaudiometri med standardisert innspilt taleaudiometrimateriell (HiST tale)

Taleaudiometri i støy

B4: Tilpasning Jeg presenterer pasienten for forskjellige høreapparat-alternativ når det gjelder modeller, utforminger, funksjonsnivåer inkludert telespole, tilbehør og priser Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «De forskjellige alternativene når det gjelder modeller, utforminger, funksjonsnivåer inkludert telespole, tilbehør og priser, skal presenteres for klienten, og fordelene og begrensningene med hvert alternativ skal beskrives» (5.5.1. s. 13).

Jeg fininnstiller høreapparat som følger: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatsystemet plasseres fysisk på klienten, som da kan verifisere den riktige passformen. […] Høreapparatet finstilles i tett samspill med klienten helt til det oppnås en innstilling som klienten godtar. I tilfeller der det er vanskelig å oppnå en akseptabel tilpasning, skal det utføres ytterligere undersøkelser for å finne ut hvordan tilpasningen kan forbedres. […] Hvis det brukes høreapparater med flere innstillinger som brukeren kan velge mellom, skal fininnstillingsprosedyren gjentas for alle programmene med tanke på de bestemte lyttesituasjonene de tenkes brukt i» (5.5.3. s. 13-14).

Plassering av høreapparatet for bekreftelse av riktig passform

Tett samspill med pasienten helt til det oppnås innstilling som pasienten godtar

I tilfeller med vanskeligheter med å oppnå akseptabel løsning, utføres ytterligere undersøkelser for å finne ut hvordan tilpasningen kan forbedres

Ved flere innstillinger som brukeren kan velge mellom, gjentas fininnstillings-prosedyren for alle programmene

Jeg benytter følgende metoder for å verifisere høreapparattilpasning: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Verifikasjonen av forbedret høreevne bør vurderes på flere måter. Minst én av disse skal brukes, og resultatene skal gjennomgås med klienten: – Taleaudiometri i lydfelt med og uten støy, med apparat sammenlignet med uten apparat […] – Undersøkelser med målinger i et virkelig øre for å veri­fisere at responsen som oppnås er på linje med det foreslåtte målet for tilpasningen […] – Spørreskjema vedrørende hvilken fordel som oppleves med høreapparatsystemet […] (5.5.4. s. 14). Obs: Spørsmålet om avlesning av høreapparatlogg er ikke hentet fra standardteksten!

Undersøkelse med måling i pasientens øre (IG/REM) Undersøkelse med måling i pasientens øre (IG/REM)

Taleaudiometri i lydfelt med og uten støy og med og uten høreapparat

Spørreskjema vedrørende hvilken fordel som oppleves med høreapparat

Avlesning av høreapparatets logg

Jeg orienterer pasienten om tilpassede høreapparat som følger: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Før tilpasningsprosessen kan anses fullført skal klienten gis en omfattende orientering om de tilpassede høreapparatsystemene og tilgjengelige hørselstekniske hjelpemidler. Dette gjelder spesialt klienter som ikke har tidligere erfaring med bruk av høreapparater. Dette skal minst omfatte følgende: – produktspesifikke instruksjoner og demonstrasjoner – instruksjoner og demonstrasjoner om plassering og bruk av høreapparater – instruksjoner og demonstrasjoner om bytte av batterier – hørselstaktikk; undervisning og opplæring i individuelle atferdsmønstre for å takle vanskelige akustiske miljøer – råd om bruk av høreapparater med teleslynge eller andre forsterknings­systemer for hørsel i bygninger – instruksjoner om rengjøring og vedlikehold av høreapparater og ørepropper» (5.5.5. s. 14).

Produktinformasjon

Instruksjon og demonstrasjon i bruk av høreapparat

Instruksjon og demonstrasjon om bytte av batterier

Rådgivning i hørselstaktikk

Råd om bruk av høreapparater med teleslynge eller andre forsterkningssystemer

Instruksjon om rengjøring og vedlikehold av høreapparater og ørepropper

Informasjon om rettigheter og plikter

Når det er aktuelt orienterer klinikken pasienten (skriftlig) om muligheten for hørselstrening som kan forbedre høreevnen Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Hvis det er aktuelt, skal pasienten orienteres skriftlig om mulighetene for hørselstrening som kan forbedre høreevnen» (5.5.5. s. 14).

B5: Oppfølgingstjenester Pasienten innkalles rutinemessig til etterkontroll etter tildeling av høreapparat Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «I de fleste tilfeller tar det en stund før klienten venner seg til høreapparatsystemet og får fult utbytte av det. Klienten kan også oppleve situasjoner der høreapparat­systemet ikke fungerer som forventet. Derfor skal det avtales oppfølgingstimer» (5.6.1. s. 15).

Jeg avtaler følgende oppfølgings-tjenester med pasienten: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Klienter som har lang historikk med betydelig hørselstap, kan oppleve at de ikke får fullt utbytte av høreapparatene uten hørselstrening. Slik trening kan tilbys av høreapparatformidleren eller av andre kvalifiserte tjenestetilbydere (5.6.2. s. 15). […] Det skal avtales en oppfølgingstime kort tid etter at tilpasningen er verifisert. Formålet med denne timen er å kontrollere tilpasningen av høreapparatsystemet når klienten har hatt litt tid til å venne seg til det i sitt daglige miljø. Hvis det er nødvendig, skal innstillingene for høreapparatet justeres ytterligere for å forbedre høreapparatsystemets ytelse. Det skal foreslås flere oppfølgingstimer for klienten. Ved hver oppfølgingstime skal klientens meninger og de løsninger som tilbys registreres i klientjournalen» (5.6.3. s. 15). Og: «Høreapparatformidleren skal tilby seg å hjelpe klienten hvis høreapparatet ikke virker som det skal» (5.6.4. s. 15). Obs: Spørsmålene om drop in-timer (service) og fast telefontid (rådgivning) er ikke hentet fra standardteksten!

Obligatorisk oppfølgingstime kort tid etter at tilpasningen er verifisert

Ytterligere oppfølgingstimer når det er behov for ytterligere justering av innstillingene

Drop in-timer (service)

Fast telefontid (rådgivning)

Hørselstrening til pasienter med betydelig hørselstap, enten i egen regi eller hos andre kvalifiserte tjenestetilbydere

Hjelp til pasient når høreapparat ikke virker

B6: Vedlikehold Hjelp til pasient når høreapparat ikke virker Drop in-timer (service) Standardtekst som ligger til grunn for disse to underspørsmålene: Se støttearktekst under lysarket «Jeg avtaler følgende oppfølgingstjenester med pasienten:».

C. System for kvalitetssikring C1: ISO: NS-EN ISO 9001/NS-EN ISO 13485 C2: Dokumentasjon* C3: Klagehåndtering C4: Klientevaluering (+Tillegg A (normativt) – A8: Samspill med klienten for riktig rehabilitering) C5: Korrigerende tiltak* * Omfattes ikke av undersøkelsen

C1: NS-EN ISO 9001/NS-EN ISO 13485 C3: Klagehåndtering Klinikken har følgende system for kvalitetsstyring som sikrer tilfredsstillende hørselsrehabilitering: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Tjenestene som tilbys av høreapparatformidlere, skal dekkes av at system for kvalitetsstyring for å sikre tilfredsstillende hørsels- og kommunikasjonsrehabilitering ved hjelp av det siste og beste innenfor tekniske systemer og audiologisk kunnskap. Systemet for kvalitets­styring skal omfatte følgende: – mål for kvalitetsstyringen – prosedyrer for å overvåke tilpasningskvaliteten og om nødvendig iverksette korrigerende tiltak – tiltak for å ivareta klientens beskyttelse, sikkerhet og tilfredsstillelse» (6.1. s. 15). Og: «Høreapparatformidleren skal gjøre det enkelt å fremsette klager og samle inn klager, for eksempel ved hjelp av klageskjema, tilfredshets­undersøkelser osv. Tjenestetilbyderen skal registrere, studere og forsøke å løse (svare på) alle klagene…» (6.3. s. 16). Og: «Høreapparatformidleren skal utføre periodiske klienttilfredshets­undersøkelser som skal måle klientenes tilfredshet med tjenestene som ytes» (6.4. s. 16).

Prosedyrer for å overvåke og forbedre tilpasningskvaliteten

Tiltak for å ivareta pasientens beskyttelse og sikkerhet

Tiltak for sikre pasientens tilfredshet

Prosedyrer for å håndtere pasientklager

Periodiske tilfredshets- undersøkelser blant pasientene

C4: Klientevaluering Vi samspiller som følger med pasienten for å oppnå riktig rehabilitering: Standardtekst som ligger til grunn for spørsmålet: «Høreapparatformidleren skal være i stand til å – anvende måter å kommunisere, opptre og knytte relasjoner på som er egnet for bestemte klientgrupper, spesielt eldre mennesker – vurdere klientens psykososiale forhold som del av den generelle vurderingen før det ytes høreapparatrelaterte tjenester – gi klienten uttømmende informasjon om trinnene som må til for å utføre utprøvninger og tilpasning av et høreapparatsystem, hvor lang tid prosessen vil ta, og hva det vil koste – anvende tilfredsstillende rådgivningsteknikk med sikte på å håndtere klientens forventninger om resultat fra rehabiliteringsstrategien på riktig måte – gi klienten og ledsagerne all informasjon de trenger for å håndtere administrative og trygderealterte dokumenter på riktig måte – gi klienten relevant informasjon om høretaktikk og tilleggssystemer og –tjenester som kan gi klienten bedre utbytte av høreapparatsystemet» (A.8. s. 18).

Tilpasser kommunikasjonen ulike pasientgrupper, f.eks. eldre mennesker

Vurderer pasientenes psykososiale forhold før det ytes høreapparatrelaterte tjenester

Gir pasientene uttømmende informasjon om alle trinnene i tilpasningsprosessen

Bruker ulike rådgivningsteknikker for å håndtere pasientens forventninger om resultat fra rehabiliteringsstrategien

Gir pasient og evt. ledsager(e) all informasjon som trengs for å kunne håndtere administrative og trygderelaterte dokument på en god måte

Gir pasient relevant informasjon om hørselstaktikk og tilleggssystemer og -tjenester som kan gi pasienten bedre utbytte av høreapparatet

Åpent spørsmål om forbedringspotensial Hvor tror du utfordringene ligger i forhold til å øke nytte- og bruksgrad av høreapparater og/eller hørselstekniske hjelpemidler? Hovedfunn: Behov for mer tid til å følge opp pasientene Behov for større kapasitet, dvs. mer personell Behov for mer og løpende kompetanseutvikling Behov for ressurser til å følge opp kommunene Obs: Spørsmålet er ikke hentet fra standardteksten!

Konklusjon NORSKE HØREAPPARATFORMIDLERE – INNEN STRAMME FINANSIELLE OG TIDSMESSIGE RAMMER – LEVERER GJENNOMGÅENDE GOD KVALITET PÅ DET TEKNISK-MEDISINSKE: DIAGNOSTISERING OG TILPASN­ING DET ER ET BETYDELIG FORBEDRINGS­POTENSIAL INNEN DET PSYKO-SOSIALE: OPPFØLGING, AUDIOLOGISK RÅDGIVNING OG REHABILITERING

Takk til informanter og gode hjelpere for vellykket audiologisk månelanding