Utvikling av en fagprosedyre; VAP - Ventilator assosiert pneumoni Trine Marie Gundem Overlege, Kirurgisk Intensiv OUS, Ullevål 20.10.2010

Hva er VAP? Pneumoni som oppstår mer enn 48 timer etter intubasjon. VAP forårsaker flere dødsfall enn noen annen sykehus- assosiert infeksjon. Gir økt antall liggedøgn på intensiv og medfører høye kostnader. Mellom 10-20% av pasienter intubert lenger enn 48 timer utvikler VAP. (2,3,17) Strategi for forebygging nødvendig. Retningslinjer som implementeres……

Intubasjon forstyrrer miljøet i oropharynx og trachea Intubasjon forstyrrer miljøet i oropharynx og trachea. -Videre samling av slim over cuffen, opphør av hosterefleks og dannelse av mikrobefilm i tuben. Patogenesen synes å være bakteriell kolonisering og påfølgende mikroaspirasjon til nedre luftveier. (3)

Diagnosen VAP? VAP er vanskelig å diagnostisere. Ulike kriterier er brukt i studier. Diagnose kriterier som; Nytilkommet infiltrat på røntgen samt minst et klinisk tegn(feber, høye hvite/CRP eller purulent ekspektorat) har høy sensitivitet, men lav spesifisitet for VAP. Kombinasjoner av tegn og symptomer kan øke spesifisiteten. (2,17)

Man skal ikke forsinke oppstart av antibiotika i påvente av å få utført bronkoalveolar lavage(BAL). Bruk av BAL diagnostisk, gir ikke bedret utkomme for pasienter med VAP sammenlignet med bruk av prøve fra endotrachealt aspirat.(2,17) Antibiotika behandling i henhold til egne retningslinjer. Gode lokale mikrobe- og infeksjons-registre. (1,2)

Hvordan vi har jobbet med ”VAP”; Problemstilling –PICO skjema (Patient/problem, Intervention, Comparison, Outcome) Managing airways. Airway equipment…. Multidisiplinary team approach Modulation of bacterial colonization

PICO ”Airway handling and equipment” P: Critical ill patients on ventilator in an surgical ICU. I : Different ways of preventing ventilator associated pneumonia. C : Airway handling and use of supportive equipment. O : Less VAP? Time on ventilator? ICU stay? Hospital stay? Costs?

C ; ”Airway handling and use of supportive equipment” . -non invasive positive pressure ventilation -early tracheostomy -prevention of bacterial biofilm formation, use of silvercoated endotracheal tubes -subglottic secretion drainage, continuous vs intermittent -closed vs open suction -regulary changing of ventilator circuits -use of HME vs heated humidifiers

PICO ”Multidisiplinary team approach” P: Critical ill patients on ventilator in an surgical ICU. I : Different ways of preventing ventilator associated pneumonia. C : Multidisiplinary team approach to prevention. O : Less VAP? Time on ventilator? ICU stay? Hospital stay? Costs?

C; ”Multidisiplinary team approach” -staff education program -staffing levels -antibiotic control program -patient position; semirecumbent, kinetic beds.. -intensive/moderate insulin therapy-glucose control -enteral vs parenteral feeding. Feeding protocol. Gastric residual checking. -stress ulcus prophylaxis Sedation protocol

PICO; ”Modulation of bacterial colonization” P: Critical ill patients on ventilator in an surgical ICU. I : Different ways of preventing ventilator associated pneumonia. C : Modulation of bacterial colonization. O : Less VAP? Time on ventilator? ICU stay? Hospital stay? Costs?

C ; ”Modulation of bacterial colonization” -regulary oral care -topical antiseptics; Chlorhexidine/Colostinpaste -selective digestive tract decontamination(SDD) -probiotics; lactobacillus

Litteratursøk Bredt søk i alle databaser med god hjelp av bibliotekar Søket skal være dokumentert og etterprøvbart

Hva sier litteraturen? Systematiske oversikter – metaanalyser RCT Alle i faggruppen leser samme litteratur Møter - samarbeid

Klinisk styrende dokumentasjon - kunnskapsbasert 1. Endringer siden siste versjon 2. Definisjoner 3. Formål 4. Omfang 5. Ansvar 6. Fremgangsmåte 7. Handling ved dissens eller feilsituasjon 8. Referanser

. Hevet hodeende 45 grader. Tube med subglottisk sekret drenasje. Microaspirasjon av mageinnhold: Hevet hodeende 45 grader. Aspirasjon av sekret over cuff: Tube med subglottisk sekret drenasje. Cuff trykk >20cmH2O. GI-kolonisering: Tidlig enteral ernæring. Ulcus profylaxe kun på indikasjon. Spredning av patogene: Bruk lukket sug. Håndvask med alkohol-gel. . Kortest mulig tid på respirator: Daglig sedasjonsstopp. NIV om mulig. Ventilator sirkel: Skiftes pr pasient eller ved tilsølt. Unngå retur av kondensat fra slange inn mot pasient. Kolonisering i munn: Regelmessig munnstell og skyll med Klorhexidine 2%.

Ventilator sirkel: Skiftes mellom hver pasient, eller ved behov(tilsølt et.c). Unngå tilbakestrøm av kondensvann mot pasienten. Alt utstyr som kobles til luftveiene skal behandles aseptisk. (1,2,3) Filterskifte som tidligere/i henhold til produsent. -Relatert til maskinsikkerhet.

Bruk av HME filter eller aktiv fukting uten HME filter; Ingen anbefalinger. Inhalasjoner; Avdelingens valg er Aero neb. Færrest mulig brudd i ventilatorens sirkelsystem er god VAP profylakse! (2)

Subglottisk sug: Tube med dorsal lumen innebygd i tubeveggen. Hullet munner ut i en åpning over cuffen. Ekstra lumen som muliggjør fjerning av væske over cuffen. (9,10) Brukes ved intubasjon av pasienter på intensiv.

Cuff trykket: - Skal være >20 cmH2O for å hindre mikrolekkasje. (2) Skal sjekkes i forbindelse med subglottis aspirasjon. Ikke >30 cmH2O. Se relatert fil; cufftrykk.

Tidlig enteral ernæring : Lukket vs åpent sug: Anbefaler lukket sug, men ingen forskjell i effekt på risiko for VAP eller mortalitet. Miljømessige hensyn. (11,12) Skiftes hver 72 t i hht produsent. Det er fortsatt lov å suge åpent! Tidlig enteral ernæring : -Via tynn nasogastrisk sonde. Sjekke for ventrikkelretensjon.(3) - se flytskjema for sondeernæring. Bruk av post-pylorisk plassert sonde har ikke vist færre VAP eller bedret overlevelse. (13)

Hevet hodeende: 45 grader om mulig. (4,5) Daglig vurdering/forordning på kurve av lege. Se for øvrig relatert fil; ”Leieforandring av intensivpasienten”.

Reintubasjon bør unngås. Dgl sedasjonsstopp: -og respirator avvenning. (16) -Kortest mulig tid på respirator. NIV: -bør forsøkes dersom ingen kontraindikasjoner (konf lege). (8) Reintubasjon bør unngås. Ingen anbefalinger mtp tidspunkt for tracheostomi.

Håndvask: Munnstell: God håndhygiene! Bruk av alkohol basert antiseptisk vannfri gel. (3) Munnstell: Regelmessig, -se egen retningslinje. Modulering av oropharyngeal kolonisering med Chlorhexidine 2% har vist signifikant reduksjon av VAP. (6,7) Vi bruker 0,2% ( Corsodyl), da dette er eneste tilgjengelige på markedet. Imidlertid ingen signifikant effekt på VAP!!!

Ulcus profylakse: Kun på indikasjon!! Vurdere blødningsfare opp mot kolonisering og risiko for VAP. Optimalisering av intensiv medisin og tidlig enteral ernæring er god ulcus profylaxe!! (15) Økonomiske vurderinger sammenholdt med egnethet på intensivpasienter (administrasjonsmåte(po/iv)); Esomeprazol(Nexium) 40mg×1er vårt valg.

Implementering Informasjon fortløpende til intensivlegene Morgenmøter hos sykepleierene Stor plakat på rapport/hvile rom Fagprosedyren/bildet ved hver seng ”Pådyttere” i hverdagen. Fokus…

Erfaringer Utprøving av tuber Gradskive på en del senger Egen prosedyre for håndtering av subglottisk sug og sjekking av cuff trykk. Dokumenteres… Sirkel skifte…håndtering… Mer restriktive med bruk av ulcus profylaxe? Dessverre ingen erkjennelse av færre VAP….

Referanser: 1. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practise Guideline for the Prevention of ventilator-Associated Pneumonia. Annals of Internal Medicine 2004;141(4):305-313. 2. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 3. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,2003.Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36.

4. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME 4. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Critical Care 2009 (article in press) 5. Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, Joore HCA, Strack van Schijndel RJM, van der Tweel I, Ramsay G, Bonten MJM. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: A randomized study. Crit Care Med 2006; 34:396-402. 6. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889-. 7. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:131-136. 8. Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade M. Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009;338:1574-.

9. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S 9. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 2005;118:11-18. 10. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an Endotracheal Tube with Polyurethane Cuff and Subglottic Secretion Drainage on Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079-1083. 11. Subirana M, Sola I, Benito S. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 4.Art.No.:CD004581. 12. Neil-Weise BS, Snoeren RL, van den Broek PJ. Policies for endotracheal suctioning of patients receiving mechanical ventilation: a systematic review of randomized controlled trials. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(5):531-536. 13. Ho KM, Dobb GJ, Webb SAR. A comparison of early gastric and post-pyloric feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006;32:639-649.

14. Tønseth KA, Villanger O. Stressulcus 14. Tønseth KA, Villanger O. Stressulcus. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:1195-7. 15. Miano TA, Reichert MG, Houle TT, MacGregor DA, Kincaid EH, Bowton DL. Nosocomial Pneumonia Risk and Stress Ulcer Prophylaxis. Chest:Prepublished online March 24, 2009;DOI 10.1378/chest.08-1634. 16. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32:1272-1276. 17. Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008. 12:R56(doi:10.1186/cc6877). 18. Berton DC, Kalil AC, Cavalcanti M, Teixeira PJZ. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.No.:CD006482.DOI:10.1002/14651858.CD006482.pub2. 19. Klompas M. Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia? JAMA 2007;297:1583-1593.