Klinisk ernæringsfysiolog Barneklinikken, Voksentoppen Kosthold ved eksem Katharina Myhre Lund Klinisk ernæringsfysiolog Barneklinikken, Voksentoppen Rikshospitalet

Dagens agenda Sammenheng mellom atopisk dermatitt (AD) og matvareallergi? Utredning av matvareallergi v/ AD Ernæringsmessige hensyn ved evt eliminasjonsdiett Har barn med AD spesielle ernæringsmessige behov?

Sammenheng mellom atopisk dermatitt og matvareallergier Høy korrelasjon mellom forekomst av AD og matvareallergier Men er det en årsakssammenheng? Kan matvarer trigge og/eller forverre eksemet? ”Den atopiske marsjen” Både atopisk eksem og matvareallergier debuterer ofte i tidlig barndom 6-8 % av barn i 3-årsalder har matvareallergier. Vi ser en overhyppighet av matvareallergier hos barn med annen atopisk sykdom; som astma, inhalasjonsallergier eller atopisk dermatitt. Det er også vanlig å snakke om den ”atopiske marsjen”; der man ofte ser at atopisk sykdom debuterer i form av atopisk eksem i spedbarnsalder. Etter hvert som man introduserer fast føde, kan barnet også ha allergiske reaksjoner på mat. Vi ser at IgE-verdiene hos barnet er stigende gjennom første og andre leveår, før de evt peaker, og begynner å falle. Etter hvert som eksem og matvareallergier avtar, begynner inhalasjonsallergiene å gi seg til uttrykk, sammen med astma. Dette er ikke et satt forløp, men en ganske kjent trend hos mange. Men ser bl.a. at barneastma eller atopisk dermatitt kan dukke opp igjen i voksen alder.

Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GALEN T. Werfel, B. Ballmer-Weber, P. A. Eigenmann, B. Niggemann, F. Rancé, K. Turjanmaa and M. Worm Forfattere År N Matvareallergi (%) Sampson and McCaskill 1985 113 56 Burks et al 1988 46 33 Sampson 1992 320 63 Eigenmann * 1998 37 Burks et al. 165 39 Niggemann et al 1999 107 51 Eigenmann and Calza * 2000 74 34 Breuer et al. 2004 64 * Uselekterte barn med AD Her ligger 8 studier til grunn for å lage et estimat på forekomst av matvareallergi og AD. Metoden som er brukt for å diagnostisere barna er dobbelblindet placebo-kontrollert provokasjon. Resultatet varierer fra 33-63 %. Disse studiene inkluderte barn som var uselekterte med AD, og barn med moderat-alvorlig AD. Når man ser på forekomst av matvareallergi blant barn med atopisk eksem, er det viktig å huske på hvilken populasjon vi har fremfor oss.

Forekomst av matvareallergi og AD AD er en multifaktoriell sykdom Genetiske faktorer Miljømessige faktorer Forekomst av matvareallergi hos AD-pasienter varierer med Barnets alder Eksemets alvorlighetsgrad Diagnosekriterier Observasjonstid etter matvareprovokasjon Forekomst av andre allergier (pollen, pelsdyr, helårsallergier) De fleste matvareallergier opphører i tidlig barndom (gjerne før skolealder), mens matvareallergier ikke er så ofte assosiert med AD hos eldre barn.

Hva er matvareallergi? Reproduserbare immunologisk(e) reaksjon(er) som skyldes eksponering for en gitt matvare Både IgE-mediert og non IgE-mediert Pattern of clinical reactions to foods. *The clinical symptoms of noneczematous reactions include cutaneous symptoms such as pruritus, urticaria and rashes and/ or noncutaneous gastrointestinal, respiratory or even anaphylaxis.

De vanligste matvareallergenene Peanøtter og trenøtter Kumelk Egg Soya Hvete Sjømat (fisk, skalldyr og bløtdyr) De vanligste matvareallergenene vises her, og representerer 80-90 % av allergiene vi ser hos barn. Vi må imidlertid være åpne for at andre allergener gir reaksjoner, og vi ser også en økende forekomst ettersom det i større grad er immigrering og emigrering enn tidligere.

Utredning av matvareallergi Anamnese Temporalitet Konsistens sIgE og prikktest Har barnet hatt gode perioder? Ved mistanke om allergi Eliminasjonsdiett i 4-6 uker Vurdere eksemet ved oppstart Nøye og konsekvent eliminasjon Reintroduksjon/provokasjon med mistenkt allergen Dersom det er flere allergener: start med det som sannsynligvis IKKE gir reaksjon Vurdere eksem minimum 16-24 timer etter inntak Ved negativ provokasjon  gjenta eksponering daglig – observér barnets eksem Barnets eksem bør være i en stabil fase ved reintroduksjon av en matvare, for at fortolkningen skal være gjennomførbar. Pga den atopiske disposisjonen hos atopisk eksem, har også ofte høy total-IgE og sIgE-verdier, noe som vanskeliggjør fortolkningen av blpr. Man vil nesten alltid se en forhøyet sIgE hos barn med atopisk eksem. Derfor er det ikke anbefalt å screene for matvareallergi med mindre man har mistanke om at det foreligger underliggende matvaretriggere.

På sykehus eller hjemme? Tid fra forrige eksponering Langvarig eliminasjon? Behov for en objektiv vurdering av eksemet/reaksjonene? Melken kan ha blitt tatt bort fra kosten pga eksemforverring i spedbarnsalder. Etter lang tid uten eksponering for melk kan reaksjonensmønsteret ha endret seg. Barnet kan ha vokst av seg allergien; ELLER – barnet kan ha utviklet mer alvorlige reaksjoner (i form av anafylaksi).

Provokasjoner på Voksentoppen Vurderer om barnet kan provoseres Seponerer antihistaminer 5 d før provokasjon Kan smøres med steroider Vurderer eksemet – stabilt? Lungefunksjonstester BT Allmenntilstand

Provokasjoner på Voksentoppen Kan gjøres åpent eller blindet Kan gjøres over flere dager Gir matvare i opptrappende doser Som oftest 5 opptrappinger 30 min mellom hver dose Ved klare symptomer  provokasjonen stoppes Ved mer diffuse symptomer  Gjentar forrige dose, evt opptrapping Provokasjonene er vanligvis åpne. Og vi ønsker å teste matvarene på så ren form som mulig, for å unngå at tolkningen forstyrres. Vi gjennomfører DB-provokasjoner der det vi ser det er nødvendig. Det er ikke uvanlig at vi bruker flere dager på en matvare. Dette er evt v/ spm om barnet kan spise noe i varmebehandlet form/ubearbeidet form. Noen ganger trenger man tid på å komme opp i dose. Eller når man forventer senreakasjoner, eller at barnet må eksponeres med flere doser for å at reaksjonene skal komme.

Når provoserer vi? Er indikert for å Finne terskelverdi for reaksjon Avdekke reaksjonenes alvorlighetsgrad

Fremgangsmåte for å avklare matvareallergi Allergy Volume 62, Issue 7, pages 723-728, 15 JUN 2007

Dobbelblindet hjemmeprovokasjon Melk og hvete 1 uke provokasjon – 3 uker washout – 1 uke provokasjon Symptomregistrering i uke 0, uke 1 og uke 2

Matvareallergi og vekst Barn har et særlig behov for en næringstett kost Kognitiv utvikling Motorisk utvikling Lengdevekst Tilstrekkelig med energi og mikronæringsstoffer for å oppnå sitt genetiske utviklingspotensial

Ernæringsmessige konsekvenser ved matvareallergier Melkeproteinallergi Finne erstatningsprodukt Hydrolysat dersom barna er små Soya,- havre, -og risbaserte melkeerstatninger Ernæringsmessig bidrar melkeprodukter med Energi Protein B-vitaminer Kalsium Jod Utfordrende med fullstendig eliminasjon; melk inngår i de fleste blandingsprodukter Ettersom fullstendig eliminasjon av en matvare anbefalt behandling av etablert matvareallergi, er det åpenbart at dette disponerer for utfordringer mht optimal ernæring.

Toåringens kost Frokost: Brødmat eller grøt. Pålegg: Margarin/smør, ost/prim/leverpostei/fiskepålegg/kjøttpålegg. Drikke: Melk (>3 dl daglig)/vann/juice. Lunsj: Brødmat (som frokost) Mellommåltid: 0,5-1 stk yoghurt og frukt Middag: Poteter/pasta/ris. Kjøtt/fisk/farseprodukter. Evt saus. Kvelds: Som frokost. Melkeprodukter bidrar anslagsvis med 20-30 % av totalt energiinntak hos en toddler. I tillegg bidrar disse produktene med ca 25 % av proteinene barnet får i seg; sammen med B-vitaminer som roboflavi, niacin og B12, jod og kalsium.

Vekst hos barn med melkeproteinallergi Barn med melkeallergi har økt risiko for Redusert lengde/alder Redusert vekt/høyde Det er vist at bruk av alderstilpassede erstatningsprodukter og god kostveiledning forebygger dette. Systematic review of nutrient intake and growth in children with multiple IgE-mediated food allergies. Nutr Clin Pract. 2013 Dec;28(6):669-75. Sova C1, Feuling MB, Baumler M, Gleason L, Tam JS, Zafra H, Goday PS.

Melkeerstatninger Hva med amming? Dersom mor ønsker å amme barnet, er det helt essensielt at mor står på samme eliminasjonsdiett som barnet. Det mor spiser, eksponeres barnet for. Fullamming utover 3 mnd har liten betydning for utvikling av AD. Selv om tidlige studier har vist at barn som ble introdusert for fast føde ila de første levemnd hadde mer AD enn andre barn, så har senere studier ikke bekreftet disse funnene. De har enten funnet null sammenheng, eller det motsatte; at at forsinket eksponering for fast føde bidrar til utvikling av AD. Det er også vist at bruk av hydrolysater fremfor helproteinerstatninger reduserer risikoen for utvikling av AD hos barn som allerede har en økt risiko for AD. Skal mor unngå matvarer assosiert med matvareallergi mens hun ammer barnet sitt for å forebygge AD? En Cochraneoppsummering klarer ikke vise at dette har noen som helst positiv effekt mht forebygging.

Grøterstatninger Holle-grøtene er ikke beriket med verken jern eller andre næringsstoffer, og den må derfor tilsettes hydrolysat. For at grøten skal akspeteres av barnet, kan det også være nødvendig å tilsette ekstra smak i form av fruktomos eller litt sukker. Sinlac-grøten på siden side, er beriket med næringsstoffer som barnet trenger, men den er også tilsatt store mengder sukker. Man risikerer at barnet kun vil ha den søte Sinlacgrøten dersom det kun får dette.

Ernæringsmessige konsekvenser ved matvareallergi Egg Protein og energi B-vitaminer Hvete og andre glutenholdige matvarer Sentral matvare Fullkornsprodukter inneholder rikelig med energi, flerumettede fettsyrer, jern, fiber, b-vitaminer og protein Overgang til glutenfri kost  stivelsesbasert  mister mange av næringsstoffene Jo flere matvaregrupper som elimineres, jo større er sannsynligheten for at kosten blir mangelfull; både mht energiinnhold og næringsstoffinnhold.

Årsaker til at allergibarna vokser dårligere Reduserte kilder til næringsstoffer Redusert absorpsjon av næringsstoffer pga økt permemabilitet i tarmen Økte ernæringsmessige behov Økt proteinbehov Barn med AD har økt tarmpermeabilitet

Effekt av eliminasjonsdietter på vekst og ernæringsstatus hos barn med multiple allergier Prospektiv studie Rekrutterte sped- og småbarn med etablert matvareallergi To grupper Kumelk Kumelk og hvete Kostveiledning fra ernæringsfysiolog Målte antropometri og biokjemiske markører for ernæringsstatus i 8 mnd-intervaller Impact of elimination diets on growth and nutritional status in children with multiple food allergies. Berry MJ1, Adams J, Voutilainen H, Feustel PJ, Celestin J, Järvinen KM. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Mar;26(2):133-8.

Impact of elimination diets on growth and nutritional status in children with multiple food allergies Funn: Ingen forskjell i vekst hos barn som står på melkefri kost vs barna som står på melk- og hvetefri kost. Dette til tross; de har en lavere høye/alder og vekt/høyde enn jevngamle barn. Dette viser at barna trenger tett oppfølging mht vekst av KEF. Pediatric Allergy and Immunology Volume 26, Issue 2, pages 133-138, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12348/full#pai12348-fig-0001

Hvordan følge barnets vekst? Registrere vekt, høyde og hodeomkrets v/ innleggelse Plotte verdiene i percentileskjemaer Følger barnet sine kurver? Flater det ut/faller på kurven? Biokjemiske markører Jernstatus (kartlegge jernlager) Fettløselige vitaminer Sink, albumin og selen

Histaminfrigjørende matvarer Eksemforverrende effekt hos noen Tomat Gulrot* Selleri* Eple* Rød paprika Kaviar Sterke kryddere Sitruser og kiwi Jordbær

Oppsummering Overhyppighet av matvareallergi blant barn med atopisk eksem En grundig utredning er viktig før barnet settes på eliminasjonsdiett Provokasjoner (på sykehus/hjemme) Ved eliminasjonsdiett  kostveiledning Kontrollere ernæringsstatus gjennom vekstkurver og biokjemiske parametre

Takk for meg!