Aktivitetsskolen i Finnmark Erfaringer og resultater Ane Kokkvoll overlege Barneavdelingen Finnmarkssykehuset Svanhovd miljøsenter februar 2015

Innhold Bakgrunn Aktivitetsskolen i Finnmark Resultater Erfaringer

WHO “65% of the worlds population live in countries where overweight and obesity kills more people than underweight.”

Barnefedme definisjon i flg Cole et al 2000 Kroppsmasse indeks KMI = Vekt (kg)/ Høyde2 (m) Aldersavhengige grenser for barn som tilsvarer KMI 25 kg/m2 (overvekt), og KMI 30 kg/m2 (fedme) hos voksne Lise 6 år Vekt 28 kg, høyde 1,18 m KMI= 28 :1,39 = 20,1

Forekomst av overvekt og fedme (OWOB) blant barn og unge i Norge Forekomst av OWOB blant 8 åringer i norsk nasjonal utvalgs undersøkelse er 16 % i 2012 Hovengen RH 2014 Forekomst av OWOB blant ungdom i Tromsø 20 % i 2011 Evensen E 2013 Overvekt hos barn er assosiert med sosioøkonomiske faktorer Knai C 2012 Groholt EK 2008 Tilbake igjen på samme nivå som 2008

Forekomst av overvekt og fedme blant 6-åringer i Finnmark Forekomst av OWOB blant 6-åringer i Finnmark i 2007 var 19 %, som var noe høyere enn undersøkelser i andre deler av landet i samme periode, ved bruk av samme kriterier. Forekomsten av OWOB var høyere blant jenter( 22 %) enn gutter (16 %) Kokkvoll A et al Acta Pædiatrica 2012

Årsaker til barnefedme Individnivå: 60 -78 % av variasjonen i BMI hos barn kan forklares av genetiske faktorer Wardle J 08 Segal NL 09 Befolkning: Økningen av fedme i befolkningen skyldes at vi inntar mer energi enn vi forbruker WHO 2014 Forskning: Kost faktorer som ulike fettsyrer, fruktose og sukker holdige drikker, adenovirus-36, tarmflora, søvn, ernæring i svangerskap og første leveår, epigenetikk og forurensende stoffer… . Det er ulik sårbarhet i befolkningen for utvikling av fedme. Epigenetikk – miljø kan virke inn på genutrykket. Siste ord er neppe sagt… Gordisk knute- vanskelige og øyensynlig umulige problemer som kun kan løses med radikale midler.

Konsekvenser av barnefedme Små barn med fedme vil sannsynlig ha fedme i resten av sin barndom, ungdom og voksen alder Klish WJ 2014 Økt hjerte-/kar-risiko gjennom forhøyet blodtrykk, ugunstig lipid sammensetning, økt nivå av betennelses markører og redusert insulin følsomhet Juonala M 2011 Reduksjon i grad av fedme mellom barndom og voksenliv kan reversere denne økte risiko Juanola M 2011 Økt risiko for ortopediske problem (hofter, knær), ikke- alkoholisk fettleversykdom, hodepine, polycystisk ovarie sykdom, søvn-apne og pusteproblemer Reilly JJ 2005

Barnefedme og konsekvens for psykologi og trivsel Psykologiske symptomer i form av angst, depresjon og adferds problemer Russel-Mayhew S 2012 Redusert selvfølelse og livskvalitet Griffiths LJ 2010 Fordommer, bekymring på grunn av vekt og mobbing er mediatorer for hvordan fedme påvirker psykisk helse Harriger JA 2012 Kanskje er de psykologiske konsekvensene enda mer åpenbare enn de fysiske, kroppslige

Aktivitetsskolen i Hammerfest Forprosjekt 2005-2006 Økende antall henvisninger pga overvekt og fedme Standard poliklinisk behandling ble ansett som lite tilfredsstillende, også bekreftet i studier Quattrin T 2005 Et gruppebasert tilbud for 12 familier gjennomført i samarbeid med Hammerfest kommune ga oppmuntrende resultater i endring grad av overvekt, fysisk aktivitet og trivsel til barnavdelingen i Finnmark, behandlere og familiene selv

Har vi behandling som virker? Helhetlige behandlings opplegg som kombinerer kost, fysisk aktivitet og adferd som involverer hele familien synes å være effektiv. (64 RCT Cochrane 2009) De fleste studier har kort varighet (< 1 år) og er utført i spesialist helsetjenesten alene. Psykisk helse er sjelden målt

Childhood obesity treatment Pediatric weight management guidelines exist in many countries to promote best practice Many recommendations are based on low grade scientific evidence Luttikhuis 09 Cochrane review

Hovedprosjektet Målsetting Evaluere om et nytt tilbud for barn med overvekt og fedme i familiegrupper var mer effektivt med hensyn til å oppnå livsstilsendring enn vanlig individuell oppfølging i barnepoliklinikk Overordnet mål: Øke kunnskapen om faktorer som fremmer livsstilsendring

Aktivitetsskolen i Finnmark- randomisert studie (RCT) Flerfamilie Veiledning av et flerfaglig team om kost og aktivitet i grupper av familier Enkeltfamilie Veiledning av sykepleier, barnelege og helsesøster hver familie individuelt loddtrekning til to ulike tilbud

Sammensatt intervensjon Enkeltfamilie Sykepleier, barnelege, klinisk ernæringsfysiolog i poliklinikk Helsesøster i kommunen Flerfamilie Dagpasienter v start Flerfaglig team sykehus Møter andre foreldre og barn i grupper Helsesøster, fysioterapeut/ trener i kommunen Organisert fysisk aktivitet ukentlig Friluftskole etter 6-8 mnd Multiple family MUFI Single family SIFI

Aktivitetsskolen i Finnmark Klinisk forsøk med to parallelle behandlings grupper Primært endepunkt BMI , BMI SD score (grad av overvekt i forhold til alder og kjønn) etter 2 år Sekundære endepunkt Midjemål Hudfold Kroppsammensetning målt ved bioelektrisk impedans- analyse (BIA) Psykisk helse, livskvalitet, selvfølelse (SDQ, KINDL, SPPC) Fysisk aktivitet målt ved accellerometer, Kondisjon Metabolske endringer (BT, insulin nivå, lipider) De to siste punkter ikke enda analysert

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Alder 6- 12 år BMI svarende til voksen BMI ≥ 27,5 i henhold til Cole 2000 Eksklusjon a)Tilleggssykdom som vil medføre begrensninger i forhold til fysisk aktivitet, b)sosiale tilpasnings vansker som ikke er forenlig med gruppebehandling Fra protokoll Protokoll: www.Clinicaltrials.gov

Mye likt i begge behandlingsgrupper Samme oppfølgings intervall Ble fulgt opp av helsepersonell i kommune og på sykehus som deltok på felles kurs om barnefedme Personell hadde jevnlig kontakt og samarbeid for best mulig hjelp til familiene Intervensjon i 2 år, siste oppfølging etter 3 år Løsningsfokusert veiledning med fokus på det man mestrer

Planlegging av intervensjonsstudien Kommunesamarbeidet Gjensidig forpliktende avtaler med: Kautokeino, Alta, Sør-Varanger, Lebesby, Vadsø, Hammerfest og Tromsø. Samarbeid med Finnmark Fylkeskommune og Fylkesmannen i Finnmark Samarbeidet med Finnmark Idrettskrets

Flyt skjema for deltagere gjennom 2 års behandling

Karakteristika ved de ulike grupper ved oppstart Kokkvoll et al Arch Dis Child 2014; 99: 225-231

BMI og BMI SD score til 2 år BMI økte med 2,02 i Enkelt familie oppfølging mens den økt med 1, 29 i Flerfamilie oppfølging, forskjell 0,73 kg/m2- ikke signifikant statistisk forskjell BMI SDS ble redusert med 0,08 i Flerfamilie oppfølging mens den ble redusert med 0,20 i Flerfamilie, forskjell 0,12- p = 0,04 Gjennomsnittlig endring ( 95% KI) i BMI og BMI SDS fra oppstart til 24 mnd for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Midjemål utvikling til 2 år Midjemål økte i gjennomsnitt med 2,6 cm for Enkeltfamilie og 0,21 cm for Flerfamilie Gjennomsnittlig endring ( 95% KI) i midjemål fra oppstart til 24 mnd for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Psykisk helse målt ved SDQ Strength and difficulty questionnaire Emosjonelle symptomer, adferd, hyperaktivitet, problemer med venner. Reduksjon i total problemscore på 1,9 , underscore venner og emosjonalitet- Foreldre og selv-rapportert total problemscore fra oppstart til 24 måneder for hver behandlingsgruppe Kokkvoll et al Arch Dis Child Online First 20 nov 2014

Psykisk helse målt ved SDQ, samlede resultater

Selvfølelse- atletisk kompetanse

Livskvalitet målt ved KINDL KINDL Child Total score Both treatment groups pooled ( 95% CI) P value -change from baseline 6 months 0.53 (-3.21 to 4.27 ) 0.781 12 months 3.39 (0.34 to 6.43) 0.029 24 months   -1.16 (-4.22 to 1.90) 0.457 KINDL Parents Total score 0.92 (-1.96 to 3.81) 0.531 1.67 (-0.67 to 4.02 ) 0.161 1.90 (-0.45 to 4.25 ) 0.113

Konklusjon Ingen statistisk forskjell i endring av BMI mellom behandlingsgruppene etter 2 år En beskjeden forskjell mht endring i grad av overvekt BMI SDS ( p= 0,046) og endring midjemål (p= 0,038) i favør av Flerfamilie behandling Begge intervensjoner samlet: signifikant nedgang i grad av overvekt (BMI SDS -0,14) En signifikant bedring i foreldre- og selvrapportert psykisk helse målt ved SDQ Skal jeg kanskje bare avslutte her??? Aktivitetsskolen 2011

Forskjeller mellom gruppene, noen spørsmål Kan den beskjedne forskjellen mellom gruppene forsvare den økte ressursbruken i Flerfamilie behandlingen? Har noen familier/barn mer nytte av Flerfamilie tilbudet? Er forskjellen i endring av midjemål av klinisk betydning og hva bidro til denne forskjellen? Var noen elementer i Flerfamilie tilbudet mer effektive enn andre? Aktivitetsskolen 2009 Eller ta med disse tankene? Metabolske variable

Den samlede effekt, flere spørsmål Statistisk signifikant men hvilken betydning klinisk har reduksjon i BMI SDS med 0,14 enheter ? Reduksjon i total problemscore målt ved SDQ med 1,9 enheter Hvilken utvikling hadde vi sett om barna ikke hadde vært med på dette opplegget? Dersom begge opplegg totalt sett har medvirket til bedre psykisk helse for barna, hvilke elementer medvirket til dette ? Vi er nok på rett vei men det er enda mye vi enda ikke vet om hvordan vi skal få til det beste tilbudet for barn med fedme og deres familier Aktivitetsskolen 2010

Intervju av foreldre i Aktivitetsskolen Foreldre i flerfamilie intervensjon: Mindre skyld/ skam Blir tatt på alvor Håper andre barn får oppleve det samme. Hermansen A 2010 masteroppgave helsefag Fire foreldres erfaringer med aktivitetsskolens prosjekt for alvorlig overvektige barn:

”Jeg vet ikke hvor vi har trødd feil» Å være foreldre til et overvektig barn Foreldre fremmer egen historie omkring barnas vektproblem ”..et opprør mot den dominante diskursen som beskriver overvekt som selvforskyldt, gjennom manglende vilje og selv disiplin”. Strige C 2012 masteroppgave sosiologi

Om fordommer knyttet til personer med overvekt og fedme Ulike mekanismer er involvert i vektregulering og utvikling av fedme hos barn, inkludert genetikk, epigenetikk og miljøfaktorer Kun miljøfaktorene er modifiserbare Holdning om at fedme er resultat av karakterbrist er utbredt i samfunnet, også i det medisinske miljø Helsepersonell bør forstå og anerkjenne genetikk og epigenetikk i utviklingen av fedme Dette vil bedre den terapeutiske alliansen Joseph A Skelton UptoDate 2014 Management of childhood obesity in the primary care setting Epigenetikk, miljø faktorers påvirkning på gen uttrykket

Fellesfaktorer hos de som hadde oppnådd BMI stabilisering ett år etter oppstart Foreldre må være ledere, ha eierskap til prosjektet Oppfølging utenifra viktig Motivasjon og egen tro på å lykkes Manglende håndfaste resultat eller ønsket resultat gir følelse av å ikke lykkes til tross for livsstilsendring Trondsen S 2011 masteroppgave helsefag Foreldre i både enkelt familie og flerfamilie oppfølging. Intervju. Mange ble overrasket da de ble oppringt..

Hvordan vite om man er på rett vei?

Må ha en plan B..

Tiltak for å redusere frafall i Aktivitetsskolen Felles faglig plattform og samhandling Oppringning i forkant Fleksible timer Samtale oppturer og nedturer, oppmøte ved nedtur !! Forståelse for at dette er utfordrende og langvarig arbeid Trekke fram det som går bra Støtte hjelpere i kommunen slik at de også beholder motivasjonen Familier vurderte å trekke seg men kom likevel tilbake etter 1 år “Godt ikke å bli møtt med moralisme” erfaringer fra forprosjekt Får samtidig en samtale om hvordan det går..

Det nytter  Når gode hjelpere har kunnskap om barnefedme samarbeider godt med hverandre har forståelse for at dette er hardt arbeid kan motivere andre og hverandre

Veiledere Professor Inger Njølstad Faculty of Health Sciences UiT Associate Professor Sameline Grimsgaard Faculty of Health Sciences UiT Professor Trond Flægstad Faculty of Health Sciences UiT and Paediatric consultant at University Hospital North Norway

Samarbeid Helsesøstrene i Finnmark Helsesøstrene i Tromsø Fylkesmannen i Finnmark Finnmark fylkeskommune Klinisk forskningssenter UNN Landsforeningen for overvektige (LFO) Fagpersoner ved Norges Idrettshøgskole/ Syd Dansk Universitet Representanter for brukerfamilier Finnmark idrettskrets

https://www.youtube.com/watch?v=bxFDoEWWR1I