Prosjektet ”Samarbeid og kompetanseutveksling mellom sykehus og kommune” 12 k

Geriatrisk seksjon Post 7bPost 7b Geriatrisk poliklinikkGeriatrisk poliklinikk DaghospitalDaghospital Ambulant teamAmbulant team Viderebeh. Larvik sykehusViderebeh. Larvik sykehus

Bakgrunn for prosjektet SamarbeidsrutinerSamarbeidsrutiner Tildelte midlerTildelte midler Samarbeide mellom 1. og 2. linje tjenestenSamarbeide mellom 1. og 2. linje tjenesten

Samarbeid mellom SiVSiV Sandefjord kommuneSandefjord kommune Nøtterøy kommuneNøtterøy kommune Horten kommuneHorten kommune

Målsetting Å få kunnskap og erfaring om et ambulant team bidrar til økt samhandling mellom behandlingsnivåeneÅ få kunnskap og erfaring om et ambulant team bidrar til økt samhandling mellom behandlingsnivåene

Fokus Utskriving av pasientene mellom forvaltningsnivåeneUtskriving av pasientene mellom forvaltningsnivåene

Hensikt Kvalitetssikre utskrivingssituasjon slik at pasientens behandlingsplan videreføres etter utskriving fra sykehusetKvalitetssikre utskrivingssituasjon slik at pasientens behandlingsplan videreføres etter utskriving fra sykehuset

Hovedoppgaver Opprette tverrfaglig ambulant teamOpprette tverrfaglig ambulant team Opprette kontakt med pilotkommunerOpprette kontakt med pilotkommuner Prosjektmedarbeider fra kommunen i link til ambulant teamProsjektmedarbeider fra kommunen i link til ambulant team Felles dokument for mål og plan for evalueringFelles dokument for mål og plan for evaluering Felles dokument for praktisk samhandlingFelles dokument for praktisk samhandling Etablere gode kommunikasjonsrutinerEtablere gode kommunikasjonsrutiner Etablere kanaler for kompetanseutvekslingEtablere kanaler for kompetanseutveksling

Organisering StyringsgruppeStyringsgruppe ArbeidsgruppeArbeidsgruppe

Ambulant team TverrfagligTverrfaglig Utskrevne pas fra ger. avdUtskrevne pas fra ger. avd Utarbeide felles dokument med mål og aktivitetsplan med kommuneneUtarbeide felles dokument med mål og aktivitetsplan med kommunene

Ambulant team Ambulant team reiser hjem til pasientAmbulant team reiser hjem til pasient Sammen med PAS-KSammen med PAS-K Følger opp pasientens behandlingsplanFølger opp pasientens behandlingsplan Pasienten kommer til ger. pol etter ca. 6 ukerPasienten kommer til ger. pol etter ca. 6 uker

Ambulant team Innhenter tillatelse til hjemmebesøkInnhenter tillatelse til hjemmebesøk Avtaler med PAS-K om hjemmebesøkAvtaler med PAS-K om hjemmebesøk Ved hjemmebesøk fokus på pasientens behandlingsplanVed hjemmebesøk fokus på pasientens behandlingsplan Ikke fokus på ny problematikkIkke fokus på ny problematikk Geriater er ressursperson for ambulant teamGeriater er ressursperson for ambulant team

Pasientens behandlingsplan EpikriseEpikrise MedisinkurveMedisinkurve SykepleierapportSykepleierapport Fysioterapeut rapportFysioterapeut rapport Ergoterapeut rapportErgoterapeut rapport

Endring av rutiner Geriatrisk post må gjennomgå sine rutinerGeriatrisk post må gjennomgå sine rutiner Kommunene må se på sine rutinerKommunene må se på sine rutiner SamhandlingsrutinerSamhandlingsrutiner

Ansvar Post 7B Innhente nødvendige opplysninger om pasienten 1 døgn i avdelingInnhente nødvendige opplysninger om pasienten 1 døgn i avdeling Sende melding om mulige behov for kommunale tjenesterSende melding om mulige behov for kommunale tjenester Koordinerende sykepleier i prosjektet oppretter kontakt med PAS-KKoordinerende sykepleier i prosjektet oppretter kontakt med PAS-K Pasientene får med seg hjem skjema med navn på PAS-K, ambulant team og klokkeslettPasientene får med seg hjem skjema med navn på PAS-K, ambulant team og klokkeslett

Rutiner ved hjemreise Epikrise eller foreløpig epikriseEpikrise eller foreløpig epikrise MedisinlisteMedisinliste ResepterResepter Ved endring på medisiner skal det medfølge medisiner for første døgn til hjemmeboendeVed endring på medisiner skal det medfølge medisiner for første døgn til hjemmeboende SykepleierapportSykepleierapport Informasjon til hjemmetjenestenInformasjon til hjemmetjenesten Informasjon til pårørendeInformasjon til pårørende

Ansvar for kommunekontaktene Være bindeledd mellom ambulant team og kommunenVære bindeledd mellom ambulant team og kommunen Følge opp innen egen kommune ang. kommunens rutiner og praktisk gjennomføring.Følge opp innen egen kommune ang. kommunens rutiner og praktisk gjennomføring. Ta opp tema for relevant undervisningTa opp tema for relevant undervisning

PAS-K Være bindeledd mellom PAS-S, koordinator og ambulant teamVære bindeledd mellom PAS-S, koordinator og ambulant team Møte ambulant team hjemme hos pasientMøte ambulant team hjemme hos pasient Ansvarlig for å sette inn annen person ved eget fraværAnsvarlig for å sette inn annen person ved eget fravær

Oppstart/avslutning Oppstart 1. november 2006Oppstart 1. november 2006 Avslutning Avslutning

Praktisk gjennomføring Ambulant team hver torsdagAmbulant team hver torsdag 2 – 5 besøk hver uke2 – 5 besøk hver uke Avtaler i forkant med pasient om hjemmebesøkAvtaler i forkant med pasient om hjemmebesøk Avtaler med PAS-KAvtaler med PAS-K Avtaler med pasient ang. epikrise og rapport til hjemmetjenestenAvtaler med pasient ang. epikrise og rapport til hjemmetjenesten

Hva avdekker vi Stor interesse for prosjektetStor interesse for prosjektet Mangelfull dokumentasjonMangelfull dokumentasjon Mangelfull informasjonMangelfull informasjon Mangel på prosedyrerMangel på prosedyrer Prosedyrer blir ikke fulgtProsedyrer blir ikke fulgt

Hvordan møte det vi avdekker BrosjyreBrosjyre PressePresse Kontakter flest mulig i kommunen og har en samtale før hjemmebesøkKontakter flest mulig i kommunen og har en samtale før hjemmebesøk Tar opp problemene direkte i kommune og sykehus.Tar opp problemene direkte i kommune og sykehus.