Hjerte - lungeredning av barn Arild Leknessund, barneavdelingen, UNN

Innhold Epidemiologi og patofysiologi Hvordan kjenne igjen et kritisk sykt barn? Basal hjerte - lungeredning Avansert hjerte- lungeredning Prognose

Epidemiologi ca 25-30 barn dør i ulykker i Norge hvert år 1800 barn og unge skades pr år Unngåelige episoder leder til de fleste tilstander hvor barn trenger gjenopplivning Forebygging av ulykker og sikring av trygge oppvekstmiljøer sentralt Betydelig frykt for å påføre barn skade ved HLR Frykt for at man ikke kan… Børge Ytterstad, kirurg i Harstad, har jobbet mye med dette (har fått ned fartsgrensen på noen veier i Harstad, fått folk til å skru ned temp. i varmtvannsberederen) og skaderegistreringen viste at ulykketallet gikk ned

It’s not easy to save a life! Pediatric OHCA, en tredjedel til ROSC, 5-15% overlever til utskrivelse. In-hospital CA, 50% til ROSC, 25% overlever til utskrivelse 80% av alle hjertestans hos barn skjer intrahospitalt på intensivavd!

Respirasjons-/hjertestans hos barn etter nyfødtperioden Hypotermi Forgiftninger Inhalasjon av røyk/gass Infeksjoner Krybbedød (om lag 14/år) Traume/ulykker +++ Luftveisobstruksjon (Fremmedlegeme) Luftveisinfeksjon Drukning Ulykker: Mest barn og ungdommer, flere gutter enn jenter Primær hjertestans hos barn er svært sjelden!

”Veien til hjertestans hos barn” Hjerte/sirkulasjonsstans opptrer oftest etter: a) respirasjonsstans b) sjokk (blødning/hypovolemi). Grunnen hvorfor barna får hjertestans er som oftest respirasjonsstans, og av og til sjokk, men veldig sjeldent arrytmi. På vei til asystoli har barnet en eller annen form for sinusrytme. Men best er jo alltid å forebygge at det kommer til hjertestans, og da er det kritisk viktig at vi er i stand til å gjenkjenne et kritisk sykt barn.

Endring i væske distribusjon Redusert respirasjonsdrive Respirasjons hinder Akutt væsketap Sirkulasjonssvikt Respirasjonssvikt Forekommer som oftest som følge av asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet betinget av respirasjon eller sirkulasjonssvikt. Hjertesykdom er svært sjelden årsak til stans. Høy dødelighet og høy grad av nevrologisk sekvele hos overlevende er svært vanlig.Det foreligger oftest en alvorlig anoksisk skade hos barnet før hjertestans foreligger.

Hvordan kjenne igjen et kritisk sykt barn? Potensiell respirasjonssvikt Potensiell sirkulasjonssvikt Potensiell sentral nevrologisk svikt

Luftveier hos barn Stort hode, kort nakke Stor tunge Barn < 6 mnd er nesepustere Larynks posisjon: C2-C3 (vs C5-C6 hos voksne)

Respirasjon - Vurdering Luftveier + Åndedrett Respirasjonsfrekvens <1år 30-40 2-5 år 25-30 5-12 år 20-25 Inndragninger? Nesevingespill? Stridor? Inspiratorisk stridor: øvre luftveier Ekspiratoriske pipelyder: nedre luftveier Hudfarge Allmenntilstand og bevissthet At dette barnet har ett respirasjonsproblem er jo ganske åpenbart, men det er jo ikke alltid sååå dramatisk, og da er det greit å ha noen verktøy for å bedømme hvordan barnet puster.

RESPIRASJONSSVIKT ”pre-terminale tegn”: Utslitt barn Nedsatt respirasjonslyd ved auskultasjon Sentral cyanose Bradykardi SaO2 < 85 i romluft

(dvs. BT øker med alder: Syst BT = 80 + alder i år) Sirkulasjon Hjertestørrelse ventriklene veier like mye ved fødsel venstre ventrikkel dominant fra 6 mnd Sirkulerende blodvolum 70 - 80 ml/kg Cardiac output direkte relatert til hjertefrekvens System vaskulær motstand øker med årene (dvs. BT øker med alder: Syst BT = 80 + alder i år)

Sirkulasjon - Vurdering Hjertefrekvens <1år 110-160 1-5år 95-150 5-12år 80-120 Blodtrykk Syst.: 80 + (alder x 2) < 1år 70-90, 1-5år 80-100, 5-12år 90-110 Kapillærfylning Respirasjonsfrekvens Hudtemperatur / farge Mental status Trykk i 5 sek. Fargen er normalisert etter 2-3 sek hos et barn god perifer sirkulasjon OBS kalde føtter og hender

Sirkulatorisk dekompensasjon Hjertefrekvens: først  deretter  Respirasjonsfrekvens: først  deretter  Hud: blek, cyanotisk og kald Mental status: redusert bevissthet ”Preterminalt tegn”: Hypotensjon

Nevrologi Bevissthetsnivå: Stilling (strekkspasmer?) Våken Stemmereaksjon Smertereaksjon Ingen respons Stilling (strekkspasmer?) Pupiller (dilatert? små?) Når man bedømmer nevrologien må man vurdere bevissthetsnivå – er barnet våken, eller reagerer det bare når man snakker til den, kanskje bare hvis man tilfører smerte? Eller er det ingen respons i det hele tatt? Og så kan man bedømme stillingen, ett dekortikert barn får bøyespasmer i armer og strekkspasmer i beina, mens et decerebrert barn har har strekkspasmer i både armer og bein. Nok om nevrologi, nå skal jeg snakke om Hjertelungeredning. Decortikert Decerebrert

Retningslinjer Revideres hver 5. år, neste høsten 2015 Prøver å finne evidens for endring og tiltak. Skal være mulig å gjennomføre (bedre aa gi hjertekompresjon alene enn aa ikke gjoere noe!)

Enklere definisjoner Nyfødte (Newborn): fra fødsel til utskrivelse fødeavdeling Spedbarn (Infant): opp til ett år Barn: etter ett år opp til pubertetsstart, etter dette voksne resusciteringsmessig

BasalHjerteLungeRedning

Kontroller pust med åpen luftvei

Puster ikke normalt? Man blåser inn helt til man ser at brystkassen begynner å heve seg. Ikke blås opp barnet som en ballong

Hvis brystkassen ikke hever seg... Juster hodeposisjon, kjeveløft, og gjenta 5 innblåsninger Hvis brystkassen fortsatt ikke hever seg: åpne munnen og forsøk å fjerne et mulig fremmedlegeme, men aldri blindt!!

Fremmedlegeme i luftveiene (FBAO) Hovedforskjell fra voksenalgoritme er unngå magestøt (”Heimlich”) på barn < 1 år Karakteristika Plutselig hoste Under lek eller spising Spontanhost bedre enn assistanse Ved bevisstløshet  BHLR algoritme

Retningslinjer for fremmedlegeme i luftveiene Skille mellom 3 grupper barn: hoster godt og er våken bevisstløs våken men puster ikke tilstrekkelig Barn som hoster effektivt og er våken: Oppmuntre barnet til å hoste! Ikke styr med fingrene i munnen! La barnet selv bestemme posisjonen! Bevisstløst barn: Vanlig HLR, i tillegg sjekk munnen for hver serie med 2 innblåsninger

Fremmedlegme i luftveiene 3. Barn som hoster ineffektivt men er våken Opptil 5 slag mot ryggen (mellom skulderbladene) 5 harde, raske støt mot buken opp mot mellomgulvet (barn > 1 år) - eller 5 støt mot brystkassen som ved HLR (barn < 1 år) Revurder, sjekk munnen Poenget er at man maa gjoere noe som oeker trykket i brystkassen for aa faa ut fremmedlegmer

Barn < 1 år Barn > 1 år Det er ikke vist at en teknikk er mer effektiv enn den andre, men det er viktig at man ikke gjoer heimlich paa spedbarn, siden dette kan gi alvorlige indre skader Hittil har jeg snakket om basal hjertelungeredning, og det er jo det man gjør når man er ute i busjen og ikke har noe hjelpemidler. Men det er også grunnlag til avansert HLR

Etter 5 effektive innblåsninger: 15:2 helsepersonell Nå er det jo dessverre ikke alltid sånn at man får brystkassen til å heve seg.

Brystkompresjoner – hvordan? Frekvens: 100/min for alle barn Nedre 1/2 av sternum Dybde: 1/3 av brystkassen 4 cm spedbarn 5 cm større barn

AvansertHjerteLungeRedning Forutsetninger til AHLR: EKG monitorering Utstyr og medikamenter Universell algoritme som hjelpemiddel! HLR kalles for avansert når man har teknisk mulighet for overvåkning, og utstyr som f.eks en defibrillator og medikamenter. Men for å klare å bruke alt dette på riktig måte i en veldig stressa situasjon er det lurt å ha en universell algoritme som henger på veggen eller sitter fast i hodet.

AHLR begynner alltid med basal HLR Bevisstløst barn Puster ikke normalt Ingen tegn til sirkulasjon Intuberte barn komprimeres kontinuerlig Basal hjertelungeredning er grunnlaget for AHLR. Jeg finner ett barn som er livløs, puster ikke normalt og ikke viser tegn til sirkulasjon. Jeg roper om hjelp eller utløser stansalarm, åpner luftveiene, gir 5 innblåsninger og starter med HLR 15:2 (30:2 for lekfolk)

Mens BHLR pågår... Sikre ventilasjon: Oksygen (100 %, minst 15 l/minutt) Maske-bag (+ reservoar), evt. med svelgtube. Krever trening! Trakeal intubering (helst under 30 sec!) Hindrer aspirasjon, sikrer luftveiene Kan gi 100 % O2 Vei for administrering av medikamenter Kan suge i luftveiene. OBS bør kun gjøres av kyndig personell! ….må jeg sikre ventilasjonen, og det er viktig at HLR, altså kompresjoner og innblåsninger, avbrytes minst mulig

Svelgtube Bevisstløs pasient med ufri luftvei Føres inn med ”riktig side opp” Forskjellige størrelser måle fra fortenner til kjevevinkel

Ventilasjon med maske og bag Maskestørrelse: bør dekke både nese og munn

Laryngoskop Bøyet blad: barn > 1 år Rett blad: barn < 1 år

Trakealtube Tubestørrelse (u cuff): Verifisering av tubeposisjon diameter (mm)= (alder(år)/4) + 4 M cuff: alder/4 + 3,5 lengde (cm)= (alder/2) + 12 (oral) lengde (cm)= alder/2) + 15 (nasal) Verifisering av tubeposisjon Visuelt EtCO2 Brystbevegelse Auskultasjon Når det gjelder tuben så er det lurt å vite hvilken størrelse man må ta, og hvor langt man putter den ned. Det finnes fine formler for å finne ut av det, og det er lurt å ha dem i lomma, de er jo ikke helt lett å huske på sikt.

Tegn til sirkulasjon Pulskontroll: Spedbarn: brachialis eller femoralarterie Barn: Arteria Carotis Tegn til sirkulasjon: Hoster? Puster? Beveger seg? Jeg snakke om tegn til sirkulasjon, og det vi i praksis sjekker er da pulsen…. Og generelle tegn til sirkulasjon

Arytmi-behandling Mens HLR pågår og noen har tatt seg av luftveiene, er defibrillatoren blitt tilkoblet og gjoer en rythmeanalyse. Her maa vi skille mellom sjokkbar rytme, det er ventrikkelflimmer eller pulsløs ventrikkeltakykardi, og ikke sjokkbar rytme som pulsloes elektrisk aktivitet og asystoli.

Ikke sjokkbar rytme Vanligste ”stansrytme” hos barn er asystoli (60-70%) Etter langvarig hypoksi og acidose PEA = ingen puls til tross for komplekser på EKG monitor Hypoxi Hypotermi Hypo/hyperkaliemi Hypovolemi Hvis vi ser paa ikke sjokkbare rytmer foerst, saa er asystoli det vansligste Trykkpneumothorax Tamponade Toxiner Tromboemboli

Sjokkbar rytme Ventrikkelflimmer /-takykardi Svært sjelden (< 10 %) Rask defibrillering med spesielle barnepads Assosiert med Hypotermi Intoksikasjon med trisykliske antidepressiva (TCA) Hjertesykdom (kirurgi, kateterisering etc.)

Bruk av defibrillator Automatisk eller manuell Automatisk kan brukes over 1 år hvis eneste tilgjengelig- barnepads hvis det er tilgjengelig PADs plassering. Plassering Anterolateralt Hvis store PADs anteroposterior posisjon

Medikamenter AHLR Vekt (kg) = 2 (alder + 4) skaff intravenøs eller intraossøs tilgang Bedøm barnets vekt: Vekt (kg) = 2 (alder + 4) Formel for barn 1-10 år Adrenalin 10 µg/kg intravenøst eller intraossøst ved hjerte- /sirkulasjonsstans Amiodaron 5 mg/kg iv vurderes ved vedvarende VF / VT etter 2 sjokk Buffer er ikke rutinemessig anbefalt

Intraossøs tilgang Ved manglende iv-tilgang Lokalisasjon: Tibia: 2-3 cm distalt for tuberositas tibia Femur: fortil og lateralt ca 3 cm over laterale condyl https://www.youtube.com/watch?v=HcbMR774rvQ

Prognose Overlevelse etter prehospital hjertestans kun 4-14 % Ofte dårlig nevrologisk funksjon hos de som overlever. Kun respirasjonsstans (ikke hjertestans): ca 80 % overlever, sjeldent nevrologisk skade. Faktorer assosiert med noe bedre prognose : Behov for HLR < 15 minutter Nærdrukning med hypotermi Gjenvunnet full bevissthet innen 24 timer PEA > VF > Asystoli ”Witnessed arrest”

Hvor lenge fortsette AHLR? Så lenge det er VF / VT Til barnet viser tegn til liv Så lenge gjenopplivningsforsøk kan tenkes å bli vellykket Så lenge det er etisk forsvarlig å fortsette

Etter vellykket gjenopplivning Normoventiler i henhold til alder og vekt – SaO2 94-88 Vurder nedkjøling hvis barnet ikke våkner 5-10 min etter gjenopprettet sirkulasjon Tilstreb normalisering av blodtrykk, puls blodgasser og blodsukker Behandle kramper Behandle grunnsykdom Ivareta pårørende Ivareta teamet

ILCOR revisjon 2015 Compression only? ECMO? Temperatur kontroll?

Hva ville formidles? Trening fungerer! Etter 3-6 mnd er det meste glemt om man ikke vedlikeholder! Realistiske scenarier gir best utbytte. Protokolldrilling er ikke gammeldags. Train as you fight, det er et valg. Fight as you train, det er forhåndsbestemt. Sånn er det bare

I hated every minute of training, but I said, 'Don't quit I hated every minute of training, but I said, 'Don't quit. Suffer now and live the rest of your life as a champion.' Muhammad Ali