Demens i følge ICD-10 Svekket hukommelse, i sær for nyere data Svikt av minst en annen kognitiv funksjon Den kognitive svikten må influere på evnen til å fungerer i dagliglivet Sviktende kontroll av atferd, emosjoner eller motivasjon Klar bevissthet Symptomene må ha vart i minst 6 måneder

Forekomst av demens i Norge 2003 Prevalens (totale antall) 65 000 Insidens (antall nye per år) 9 000/år 65 år+ > 97% AD+VaD+LBD 80-90% Hjemme : Instit. 60:40 I sykehjem 75-80% Kostnader > 15 milliarder/år

Prevalens= Antall personer med en sykdom i en gitt befolkning (Tverrsnittsundersøkelse) Insidens= Andel nye tilfeller av en sykdom i en gitt befolkning i et spesifikt tidsintervall (Longitudinell undersøkelse)

Prevalens og insidens av demens Ott 1995 Insidens 65 år+ 14.8 per 1000 personår 85 år+ 100 per 1000 personår Launer 1998

Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom Frontotemporal degenerasjon Lewy legeme sykdom Parkinson + (SNP, CBD) MND Cerebrovaskulær sykdom Strategiske eller multiple infarkter Småkar sykdom med lakunære infarkter Hypoksemi Sekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser

Alois Alzheimer. ”Ueber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde”. Allgemeine Zeitschrift der Psychiatrie und Psychisch- Gerichtliche Medizin 1907; 64: 146-8.

Auguste D

Frankfurt am Main 29 November 1901 ”Hva heter De” ”Auguste” ”Når er De født” ”Attenhundreog…” ”I hvilket år er De født?” ”I år, nei i fjor” ”Hva heter Deres ektefelle?” ”Min ektefelle er ikke hjemme” ”Deres ektefelle?” ”Jaså, min ektefelle..” ”Er De gift?” ”Ja, selvfølgelig. Jeg har en datter som bor i Berlin. Hun er 52 år” ”Hvor gammel er De?” ”56” Og da skal Deres datter være 52?” ”53, nei 54”

Alzheimers sykdom Hippocampus-komplekset i mediale temporallappene Amygdala Gyrus parahippocampalis (Ento- og perirhinale cortex) Hippocampuskomplekset sammenfattende navn på disse delene av det limbiske systemet som er nødvendige for innlæring Hippocampus-komplekset i mediale temporallappene

Aggregert betaamyloid

A β APP α-secretase β-secretase β γ α γ A β A-beta No A-beta

Nevrofibrillære floker

Alzheimers sykdom (AS) Degenerativ hjernesykdom som fører til demens Kjennetegnet ved senile flekker og nevrofibrillære floker Starter i temporallappene (nær hippocampus) Brer seg til storhjernen (temporalt, parietalt og frontalt) Brer seg til hjernestammen i sen fase Senile flekker består av aggregert beta-amyloid (42 aminosyrer) og nerveceller i henfall Nevrofibrillære floker oppstår pga hyperfosforylering

Risiko for Alzheimers sykdom Sikre risikofaktorer Arv Aldring Down syndrom Mulige risikofaktorer Hypertensjon Høyt kolesterol Diabetes Høyt homocystein Hodetraume Lav intelligens Beskyttende faktorer ? Kjønnshormoner Antioksydanter

Molekylære studier av AD Det fins tre former for AS med tilnærmet autosomal dominant arvegang (< 1%) Lokalisasjon Mutasjon Forekomst Kromosom nr. 1 presenilin 2 ekstrem sjelden Kromosom nr. 14 presenilin 1 hyppigst av de tre Kromosom nr. 21 APP (flere) sjelden

Arvelig risikofaktor for AS - ApoE e4 ApoE er et naturlig forekommende peptid. Det fins tre former, e2, e3 og e4. På kromosom nr.19 fins et allel som koder for hvilket ApoE hvert individ har Individer med ApoE e4 (15-20% av hvite) har økt risiko for å få Alzheimers sykdom med sen debut Om lag 40-50 % av alle individer med Alzheimers sykdom har ApoE e4 Det betyr minst 50 % av alle med Alzheimers sykdom ikke har ApoE e4 (heller ikke homozygot)

Odds Forholdet mellom en gruppe personer utsatt for en hendelse/egenskap og en gruppe uten den samme hendelsen/egenskapen a/b Odds ratio Forholdet mellom oddsen for en hendelse/egenskap i en gruppe personer med sykdom (a/b) og en gruppe uten sykdom (c/d) a/b:c/d

Odd Ratio (OR) a/b:c/d =ad/bc=180/80=2,25 Hendelse/ kjennetegn Ingen hendelse/ uten kjennetegn Total Syke personer 20 a 80 b 100 a+b Friske personer c 90 d 100 c+d 30 a+c 170 b+d 200 a+b+c+d

Relativ Risk (Risk ratio) Risiko (Risk) Andel personer med en hendelse/kjennetegn a/a+b Relativ Risk (Risk ratio) Forholdet mellom risiko (risk) i en gruppe syke personer (a/a+b) og en gruppe uten sykdom (c/c+d) a/a+b:c/c+d

Relative Risiko (RR) a/a+b:c/c+d =20/100:10/100=2,0 Hendelse/ kjennetegn Ingen hendelse/ uten kjennetegn Total Syke personer 20 a 80 b 100 a+b Friske personer c 90 d 100 c+d 30 a+c 170 b+d 200 a+b+c+d

ApoE polymorfisme og risiko for Alzheimers sykdom Genotype OR (95% CI) e3/3e 1.0 (ref. ) e2/e2 0.6 (0.2-0.6) e2/e3 0.6 (0.5-0.8) * e2/e4 2.6 (1.6-4.0) * e3/e4 3.2 (2.8-3.8) * e4/e4 14.9 (10.8-20-6) * Farrer et al., JAMA 1997; 278: 1349-56

Homocystein, B12, folat og AD AD klinikk n=164, AD autopsi n=76, kontroll n=108 Clarke et al. Arch Neurol 1998; 55: 1449-55 AD klinikk (OR) AD autopsi (OR) tHcy, umol/L N= 164 N = 76 < 11 1,0 (0,6-1,8) 1,0 (0,4-2,7) 11,1-14 1,1 (0,7-1,9) 1,0 (0,4-2,3) 14 2,0 (1,1-3,4) 4,5 (2,2-9,2) Folate,nmol/L > 24,2 1,0 (0,5-1,7) 1,0 (0,3-3,1) 17,2-24,2 0,7 (0,4-1,5) 0,4 (0,1-1,5) < 17,2 2,3 (1,4-3,8) 3,3 (1,8-6,3) Vit B12 > 280 1,0 (0,5-1,9) 1,0 (0,3-3,8) 200-280 1,7 (1,0-3,0) 5,6 (2,6-11,9) < 200 1,4 (0,8-2,5) 4,3 (2,1-8,8)

Risiko for demens Hodetraume RR 1,8 Kort utdanning RR 2,0 Karsykdom, AD OR 3,0 Karsykdom, VaD OR 9,5

Symptomer ved Alzheimers demens Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språksvikt Visuospatial svikt Forståelsessvikt Generell intellektuell svikt Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom Motoriske symptomer (sent)

MMS Orientering Hukommelse Oppmerksomhet Maximum Mini Mental Status 5 3 Mini Mental Status Orientering *Hvilken (dato, dag, måned, år, årstid) er det ? *Hvor er du (sted, gate, by, land, fylke, etasje)? Hukommelse *Gjenta og husk tre ord (ost, sykkel, bok) Oppmerksomhet *Tell kalnegs fra 100 ved å trekke fra 7, eller stav ordet SVERD baklengs Functional disability is usually linked to a decline in cognitive functioning. However, the prime marker for AD is cognitive decline and this should always be evaluated. Standard, structured tests should be used to assess cognition. Two tests that can easily be deployed in the primary care setting are:   *Mini Mental State Examination (MMSE) *Clock Draw Test (CDT) Mini Mental State Examination The next two slides will present the MMSE. The MMSE is a short collection of cognitive tests examining: orientation, memory, attention, recall and language. It is simple and easy to use and involves the patient completing a number of tests (see Slides 19 and 20). Scoring: 24 to 30 is considered normal; below 24 indicates a degree of cognitive decline (mild = 21 to 23, moderate = 11 to 20 and severe = 0 to 10). The score is influenced by a number of factors, including: years of schooling (normal individuals with 9 years of schooling have an MMSE score of 29, with 5­8 years, 26, and with 0­4 years, 22) and cultural background (the statement 'Close your eyes', for example, signifies death in the Chinese culture). Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Reproduced by kind permission of J Psychiatr Res 1975;12:189­198, (Elsevier Science). Folstein et al 1975, Norsk versjon Engedal og Haugen 1984

MMS, fortsetter Hukommelse Språk, forståelse og romoppfatning Maximum 3 2 1 Total 30 Hukommelse *Kan du huske navn på de tre tingene? Språk, forståelse og romoppfatning *Navn på blyant og klokke *Gjenta “aldri annet enn om og men” *Tre fase kommando *Les og utfør LUKK ØYNENENE DINE *Skriv en setning *Kopier denne tegningen Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Reproduced by kind permission of J Psychiatr Res 1975;12:189­198, (Elsevier Science). Folstein et al 1975, Engedal og Haugen 1984

Klokketesten Tid: 5.00 Skåre: 7 (normal) Tid: 10.30 Skåre: 3 (dement) Tid: 1/4 past 25 The Clock Draw Test (CDT) complements the MMSE by examining other cognitive areas including planning and constructive abilities. The test is easy to perform. The patient is simply asked to draw a clock. They are then asked to interpret the time they have depicted by writing in figures the time shown on the clock. Scores are given for: *The number 12 at the top ­ 2 points *Exactly 12 numbers ­ 1 points *Two discernible hands ­ 2 points *Recording the clock time in figures ­ 2 points   Scores between 6 and 7 are normal; scores between 0 and 5 suggest cognitive impairment. Combining the CDT and the MMSE provides a broad and informative assessment of cognitive functioning. Thalmann B, Monsch AU, Ermini-Fünfschilling D, Stähelin HB, Spiegel R. Presented at the IPA Alzheimer's Disease ­ Applied Diagnosis and Assessment Conference, Geneva 1996. Thalmann et al 1996.

En diagnostisk tests styrke Sensitivitet= andel syke med positivt testresultat Spesifisitet= andel friske med negativ testsresultat Accuracy (korrekt klasifisert) = andel syke + friske som er klassifisert riktig med testen Likelihood (ratio LR) = sanne testpositive/falske testpositive = sensitivitet/1-spesifisitet

sensitivitet = a/a+b = 90/100 = 0,9 eller 90% spesifisitet = d/b+d = 95/100 = 0,95 eller 95% accuracy = a+d/a+b+c+d = 0,925 (92,5%) LR + = 0,9/(1-0,95) = 18 Syke Friske Total Test positiv 90 a 5 b 100 a+b Test negativ c 95 d 100 c+d 100 a+c 100 b+d 200 a+b+c+d

CT scan of patient with AD Enlarged ventricles and right Sylvian fissure

Alzheimers demens Hippokampus atrofi Coronal, T1W image