Temakveld allmennpraksis UVI

Kan man stole på urin stix ? Leukocytter + nitrit = 75/82 Når dette foreligger, øker pretestsannsynligheten med 25 Når stiks er negativ, utelukkes ikke UVI, men pretestsannsynligheten reduseres med 25. Når leukocytter og nitrit er positive, har urinstiks en sensitivitet på 75 og en spesifisitet på 82. Nitirit er ensbetydende med gram neg staver. Krever at urinen har stått lenge nok (4 timer ) i blære. Hurlbut Am J Clin Path 1991;96;582-8

Når sende til dyrkning ? Residiv Uteblitt respons Menn, gravide, institusjon, immunsvekkelse Diskrepans mellom pretestsannsynlighet og stix Kateter Ved vanlig krav om 100 000 (10*5) bakterier pr ml er spesifisitet høy, men sensitivitet kun 50 %. Ved krav om kun 1000 (10*3) er senisitiviteten betraktelig høyere, uten spesiell bekostning av nedsatt spesifisitet. Borsyre eller uricult. Borsyre foretrekkes i litteratur.

Når behandle ? Med hva ? Hvor lenge ? Hvilke mikrober står vi ovenfor ? Hvilke følsomhet kan forventes ? Hvor lenge ? Kort ? Lenge ?

Hvilke mikrober ? Bakterieart Allmennpraksis (n1141 – 2004) Sykehjem E coli 82 % 57% S saprophyticus 7% 0% Klebsiella 3% 10% Enterobacter 20% Proteus 2 % Enterokokker 2% 6% P aeruginosa 4% Svenske undersøkelser fra 2004 OG 1990

Kjønnsforskjeller Kvinner (2893) Menn (250) E coli 77 57 Klebsiella/Enterobacter 5 8 S saprophyticus 4 Enterokokker 3 11 Strep gr B 2 Proteus mirabilis Pseud aeruginosa 1 Øvrige 6 16

Resistens på disse mikrobene

Hvor lenge ? Kort ? Lang ? Kvinne Akutt Ikke-gravid Mann Tilbakevendende Gravid

Dette gjenspeiles i behandlingsvalg Kort Lang Gravid Pivmecillinam 200mg x 3 3 7-10 5-7 Nitrofurantoin 50mg x 3-4 3-5 7-10 (ikke menn) Trimetoprim 160mg x 2 (300mg vesp) TMS Fom 2. trimester Amoxicillin Kun etter resistens Ciprofloxacin Kun empirisk ved ønske om prostata- penetrasjon Sjekk Ampicillin hos menn

Behandlingsprinsipper Ca 50% av alle ukompliserte cystitter tilheler spontant ila 1 uke 50% av alle som behandles med middel det påvises resistens mot tilheler raskere enn en uke Mye halvdeler Fihn, NEJM, 349;3;259-66

Livsstilsråd Rikelig inn – rikelig ut Tom blære Ved relasjon til samleie – tom blære innen 15 min Am J Epidemiol. 2002 Dec 15;156(12):1133-40. Uropathogenic Escherichia coli are more likely than commensal E. coli to be shared between heterosexual sex partners. Ikke spermicider Ikke pessar Sjekk diurese/blæretømningsdokumentasjonen. Samleierelasjonen er påfallende i litteraturen. Når man har funnet noe som virker, anbefales det over en lav sko.

Medikamentell profylakse ? Langvarige, men avbrutte kurer med vekselbruk Helst ikke kontinuerlig Postkoital ? Østrogen ? Tranebær ? Metenaminhippurat ? Akupunktur ? Vitamin C ? NSAIDs ? Lactobacillus ? Langvarig vil si 3 – 6 uker.

Clinical evidence Kontinuerlig antibiotika Postkoital engangsdose Tranebær Metenaminhippurat Selv-initiert behandling Lokalt østrogen Vannlatning etter samleie Fordelaktig Sannsynlig Usikkert Ikke overbevisende dokumentert Sannsynlig vis ikke effektivt Clinical evidence er engelskmennenes oppsumerte forskning – BMJ-samarbeid. Man vet ikke når kontinuerlig behandling skal starte, stoppe eller middelet. Engangs lavdose ved sengetid mest vanlig, men best ? Resistensmessig problematisk og anv\befales ikke. Postkoital engangsdose er like bra. Tranebær inneholder en bestanddel som skal hindre bakterier å hefte seg til urothel, og databasene er uenige om effekten.

Cochrane Metenaminohippurat Tranebær Vaginal østrogen Oralt østrogen Akupunktur Vitamin C I beste fall kanskje effektivt Sannsynlig effektivt Kanskje effektivt Ikke effektivt Ikke undersøkt Metenaminohippurat i beste fall effektivt ved korttidsbehandling på ikke nevropatiske eller anatomisk intakte urinveier, ikke effektivt ved kateter. (13 studier). Tranebær sannsynlig effektivt, og sikkert effektivt hos kvinner (10 studier). Vaginalt østrogen er kun kanskje effektivt. Vanskelig å sammenligne 9 foreliggende studier. To studier sammenligner lok østrogen med antibiotikaprofylakse, og disse to studiene gir forskjellige svar. Når det gjelder akupunktur har Norge bidratt til samlet kunnskapsbilde

T Alræk, Am J Publ Health Oct 2002 92;10;1609-11 Akupunktur 100 ellers friske kvinner med 3 eller flere UVI ila siste år Akupunktur eller ikke 73% i akupunktur-gruppen var UVI-fri 52 % i placebo Halvparten så mange UVI i akupunktur-gruppen pr person-måned Alle fikk nåler. Observasjonstid var 6 mndr. T Alræk, Am J Publ Health Oct 2002 92;10;1609-11

Vitamin c Kanskje hos gravide Ikke effektivt hos eldre Acta Obst Gynecol Scand 2007 86;783-7 Consult Pharm 2006 21(5);400-9

NSAIDs? Laktobacillus ? BMC Infect Dis. 2012 Jun 28;12:146. Immediate versus conditional treatment of uncomplicated urinary tract infection - a randomized-controlled comparative effectiveness study in general practices. BMC Med. 2010 May 26 Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection Clin Infect Dis. 2011 May; 52(10):1212-7. Ibuprofen like effektivt som Cipro – bilde Ibuprofen like effektivt som Fosfomycin Flere recidiv ? Flere øvre UVI ? Ibux mot placebo ?

Oppsumering Rikelig inntak Fiks anatomien Fjern kateteret Sørg for avløp Enkeltstående kurer med forskjellig antibiotika TMP Mecillinam Nitrofurantoin Mer usikkert Kontinuerlig antibiotika Postkoital engangsdose Tranebær NSAIDs ? Laktobacillus ? Enda mer usikkert Metenaminhippurat Vaginale østrogener Glem C-vitamin Oralt østrogen Drikk så har urinveiene stor evne til selvsterilisering, fjern en blærestein eller åpne med TUR-P, fjern kateteret, men unngå resturin (RIK), bruk forskjellige av de likeverdige antibiotika, men amoxicillin er på vei bort, husk kontraindikasjoner, tenk deg om ved kontinuerlig antyibiotika, tranebær har bedre dokumentasjon enn som så, Hiprex sliter litt mer med dokumentasjonen, i så fall best hos kvinner og best over kortere tid, vaginale steroider hos atrofiske og glem de uten noe som helst effekt. Hvor skal akupunktur plasseres ?

Alternative diagnoser ? Interstitiell cystitt ? Uklare diagnostiske kriterier En rekke påviste/mistenkte histopatologiske forandringer (endret HLA I og II ekspresjon, endret cytokeratinprofil, endret glykosaminoglykan-lag, defekt Tamm-Horsefall-protein, økt IL-6 ekspresjon, aktivering av NFkB-gen) Assosiasjon til andre kroniske smertesyndromer De fleste er enige om at recidiverende infeksjoner skal utelukkes Sjekk NEJM