1 Urinveisinfeksjoner hos eldre: over- eller underbehandlet? Inger Vandvik assistentlege Geriatrisk avdeling Ullevål Sykehus Undervisning Geriatrisk intranett.

Presentasjon om: "1 Urinveisinfeksjoner hos eldre: over- eller underbehandlet? Inger Vandvik assistentlege Geriatrisk avdeling Ullevål Sykehus Undervisning Geriatrisk intranett."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Urinveisinfeksjoner hos eldre: over- eller underbehandlet? Inger Vandvik assistentlege Geriatrisk avdeling Ullevål Sykehus Undervisning Geriatrisk intranett 18. Sept., 2001

2 2 “Urinary tract infection in old age: over-diagnosed and over-treated” “Urine culture in the elderly: scientifically doubtful and practically useless?” Lancet 1994;344:1035 To myter i geriatrien: 1) UVI gir uspesifikke symptomer (anorexi, tretthet, uvelhet, slapphet) 2) behandling av asymptomatisk bakteriuri bedrer kroniske genitouretrale symptomer Age and Ageing 2000;29:297

3 3 UVI - ofte en vanskelig diagnose hos eldre Høy forekomst av asymptomatisk bakteriuri Høy forekomst av urogenitale symptomer Vanskelig prøvetaking Høy forekomst av UVI - ofte “kompliserte” “Eldre” representerer ulike grupper Nedsatt kommunikasjonsevne hos endel pas. Usikkert hvor ofte UVI presenterer seg atypisk

4 4 Definisjon av urinveisinfeksjon: Signifikant bakteriuri og kliniske symptomer Signifikant bakteriuri: nå >10 4 bakterier /ml Symptomer nedre UVI: –smerter/svie ved vannlating (tidlig/sen -dysuri) –hyppig vannlating (pollakisuri) –økt vannlatingstrang (urgency) –smerter suprapubisk Symptomer øvre UVI: –feber/frysninger –flankesmerter/bankeømhet –nedsatt almentilstand Funn: blakket/blodig urin, illeluktende urin

5 5 Ukomplisert UVI: –ingen kompliserende faktorer Komplisert UVI: –alle infeksjoner hos barn, gravide og menn –anatomiske eller funksjonelle forandringer i urinveiene f.eks. ureter/blære obstruksjon pga sten, prostata, cystocele, overgangsstenose –kateter infeksjoner –persisterende/ residiverende infeksjoner –tilleggssykdommer; f.eks. diabetes, redusert immunforsvar, nevrogen blære Øvre UVI: pyelonefritt - urosepsis Nedre UVI: cystitt, uretritt, prostatitt, epidydimitt og orchitt

6 6 I don´t need You to remind me of my age, I have a bladder to do that for me! **************

7 7 Forekomst av urinveissymptomer I almennpraksis angir 20% av kvinner <60 år dysuri en eller flere ganger per år –<50% går til lege, stor tendens til spontanhelbredelse? Urogenitalsymptomer, hjemmeboende eldre>65: –nokturi ”av og til”: 60% kvinner, 70% menn, –nokturi “>2 ganger/natt”: 20-30% av menn* urgency ca 30% –inkontinens hos 5-20% (avhengig av grad) –pollakisuri på dagtid: 14 % menn, 9% kvinner* –retensjon: ca. 13% menn, 3% kvinner* –dysuri nå ca.10% (hyppigere hos de med bakteriuri) (*= hyppigere hos menn) Ref. 3 og 4

8 8 Prøvetaking : Midtstrømsprøve av morgenurin om mulig! –Vaskeprøve hos helt sengeliggende –Engangskateterisering på spesiell indikasjon (rekvireres av lege) Forslag: Når svært viktig med ren prøve f.eks. alvorlig syk pas. Umulig å få til god vaskeprøve. Samtidig behov for residualurinmåling OBS! enhver katerisering har ca 1% risiko for å påføre pasienten en infeksjon. –Notere tidspunkt for prøvetaking og hvilke symptomer. Oppbevaring : kjølig, borsyreglass om transporttid >2 timer.

9 9 Urinstix: Leukocyttesterase test: god sensitivitet –Forurensning kan gi falsk positiv test. –Pyuri hos 45 % av inkontinente ellers friske sykehjemspas. og hos alle med kateter, blæresten o.l. 90% av de med bakteriuri har pyuri. Nitritt test: god spesifisitet –Falsk negativ ved lave bakterietall (ved f.eks. kort tid i blæra) og gram positive bakterier danner ikke nitritt (gram pos.bakterie hos ca 10% av de med sykehusinfeksjoner). Helt negativ stix: lite sannsynlig urinveisinfeksjon

10 10 Urinmikroskopi Sensitivitet og spesifisitet tilnærmet jevngod med urinstix Enkelte fordeler: forurensning avsløres raskt, ser Gram pos. bakt, ser celle-sylindre som tegn på øvre UVI. Særlig nyttig for hurtigdiagnostikk hos alvorlig syke. Usentrifugert: Bacteriuri: gjenomsnittlig en eller fler bakterier per synsfelt (x 400) (> 10 5 bakt /ml). Pyuri: Gjenomsnittlig en eller flere leukocytter per synsfelt (x 400) Sentrifugert ( 5 min., 2000rpm) Pyuri: 5-10 leukocytter (ved x 400). Lettere å se sylindre.

11 11 Signifikant bakteriuri nå >10 4 bakterier/ml urin Engangskat./blærepunksjon: alle bakterietall signifikante. Tenke forurensning: Oppvekst av tre eller flere bakterietyper To bakterietyper > 10 4 kan være det Hvite staf., Pseudomonas, Gr. B streptokokker og candida En bakterieart > 10 4 og en art < 10 4 : infeksjon og forurensing? Negativ dyrkning men sikker pyuri; vurdere TBC, tumores, nylig a.b. beh, kresne langsomtvoksende bakt, interstitiell cystitt,blæresten o.l. Blodprøver : CRP økning taler for pyelonefritt, Hvite med diff. telling. Urindyrkning

12 12 Asymptomatisk bakteruri (ASB) hos eldre Definisjon: Signifikant oppvekst av samme bakterieart i 2 etterfølgende prøver og manglende symptomer på urinveisinfeksjon. Forekomst ASB (> 10 5 bakt./ml): –1% av piker, 5% gravide, 10 % hjemmeboende kvinner> 60 år –sjelden unge menn, 5% menn over 65 år, 15% menn > 75år –I sykehjem: 25-50 % av kvinnene – 15-35 % av mennene –Tilnærmet alle med permanent kateter >14 dager har bakteriuri (5% risiko per dag) –Noen har permanent ASB, noen intermitterende. –Ca.50% har bakterier helt opp i øvre urinveier (som hos yngre).

13 13 Påvirker ASB almentilstand / morbiditet/ mortalitet? ASB påvirker ikke mortaliteten og gir ikke uremi Kroniske urogenitalsymptomer forekommer ikke hyppigere hos de med bakteriuri: –Boscia-86: Fulgte symptomer hos samme person mens de var bakteriuriske og non-bakteriuriske: fant ingen forskjell i inkontinens, pollakisuri, urgency eller dysuri tendens (akutt dysuri eksludert). heller ingen forskjell i diffuse plager som anorexi, søvnvansker, tretthet eller uvelhet. (Ref. 7) Behandling bedrer ikke inkontinenstendens Noe høyere risiko for å utvikle UVI, feks. ved instrumentering.

14 14 Har eldre ofte atypiske symptomer på UVI?? Feber. Svekkede eldre kan ha nedsatt feberrespons, men de aller fleste vil reagere med feber på en alvorlig infeksjon. Hvor ofte vil feber representere en UVI? –Sykehjemsundersøkelse viste at kun ca 10% av feberepisodene hos pasienter med bakteriuri skyldtes urinveisinfeksjon (verifisert serologisk). –Bare 50% av klinisk diagnostiserte UVI stemte. –Svært få presenterte seg med symptomer fra andre organer. (Ref.8) Kommunikasjonsvansker største problem?

15 15 Årsaker til høy forekomst av ASB og UVI Østrogenmangel hos kvinner. Økt residualurinmengde. Prostatahypertrofi, descens, cystocele, nevromuskulære endringer pga. for eksempel cerebralt insult eller diabetes. Toalettvaner: holder seg for lenge, immobilitet. Urininkontinens og fecal inkontinens. Fremmedlegemer: kateter > RIK > uridom. Stener. Medikamenter; anticholinergica, sedativa, a.b. kur Prostatitt Alders endringer; immunforsvar, nyrefu.?

16 16 Mulig å forebygge ASB og UVI? Østrogen substitusjon til kvinner Utrede og behandle tendens til residualurin. Seponere katetere, bedrete faste toalettvaner Medikamentseponeringer Generelle råd: sjekke om diabetes, sette på laktulose?, drikke rikelig?, surgjøre urinen?, tranebærekstrakt? Hiprex: baktericid effekt, nytten omdiskutert, dårlig effekt kateterpasienter. Kontinuerlig lavdose antibiotikakur?? Mindre aktuelt hos eldre enn hos yngre?

17 17 Mikrobiologi E. Coli vanligste funn: 90% av UVI hos hjemmeboende 50% av sykehus UVI. Risiko for non- E. Coli funn/resistente bakterier øker med: liggetid i sykehus, nylig antibiotiakakur, urinveisinstrumentering obstruksjon funksjonelt/strukturelt –Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterokokker (Gram+,ca 10% av sykehus UVI), Enterobacter, Pseudomonas, Andre Proteus. Polymikrobiell: 10-15 % av sykehusinfeksjoner

18 18 Behandling i sykehus ( Statens helsetilsyn:Bruk av antibiotika i sykehus-01) Nedre UVI; –empirisk: Pivmecillinam(Selexid) 200 mg x 3 eller TMS 2 tabl x2 (obs allergi+ diurese) eller TM 160-200 mg x2 (nyre, folsyre, res). eller Nitrofurantoin 50 mg x 4 (nyre) –kjent mikrobe; velge etter følgende prioritet: –amoksi/pivampicillin, pivmecillinam, TM, Nitrofurantoin,TMS, Ciprofloksacin (kinolon: hyppigere tendinitter hos eldre?) –Alternere regimer innen avdelingen!

19 19 Øvre UVI: empirisk: Cefotaxim(Claforan)1-2g x 3iv. (obs nyre) eller Mecillinam (Selexid) 400 mg x 3 iv. eller Aminoglykosid iv. (obs nyre fu. + ototox) Peroral beh. i prioritert rekkefølge: TMS, Selexid, Ofloxacin (Tarivid, kinolon), Ciprofloksacin (Ciproxin, kinolon). Dersom ervervet hjemme og lite påvirket: Pentrexyl? (Ullevål). Om ikke klinisk effekt innen 72 timer mistenke resistent bakterie, obstruksjon eller abscess. Mistanke om enterokokker (Gram pos.), feks eldre med prostatisme: bør dekke med ampicillin. Urosepsis: empirisk: Ampicillin 2gx4 + Aminoglyk.

20 20 Behandlingstid: –Utvikling mot kortere kurer( 3-5 dager). Minsker resistensutvikling (?), mindre bivirkninger,comliance. –Ikke anbefalt kort-kurer til eldre enda (lite data). –Cystitt; kvinner: 7 dager, menn: 10-14 dager. –Pyelonefritt; i almenpraksis 7-10 dager, i sykehus 10-14 dager. Kontroll av urinen? –Hos de med komplisert UVI sjekke urinen etter 1-2 uker ellers vente på symptomer? BT og Kreatinin Utrede? –Oppdage obstruksjon viktigst. Alle menn? (residualurin i allefall?), kvinner med hyppige UVI, –Øvre UVI med dårlig effekt av antibiotika.

21 21 Konklusjon UVI- en ekslusjonsdiagnose hos eldre fordi: –Både ASB og urogenitalsymptom er hyppig hos eldre, øker med alder og morbiditet. –Ingen grunn til å behandle ASB; bedrer ikke urogenitalsympter eller almentilstand og ASB medfører ikke økt mortalitet. Sannsynligvis endel overbehandling av ASB. Urindyrkning kun når sterk klinisk mistanke. –Notere hvilke symptomer man behandler og følge om de sikkert bedres av behandlingen. Når mistenker UVI; Obs! økt risko komlisert UVI og atypiske bakterier. Obs. Nyrefunksjon.

22 22 Kliniske eksempler 1) Sykepleier melder at en sykehjemspasient har nedsatt almentilstand, men ellers er uten spesifikke symptomer. Skal hun ta en urinstix og dyrkning? 2) Kvinne 78 år innlagt i sykehus med feber og nedsatt almentilstand. Delvis inkontinent fra før, nå mulig noe verre, ingen dysuri. CRP er lav. Rekvirere urinus.? 3) Mann med høyresidig hemiplegi, afasi og nyoppstått inkontinens. De siste dagene feber og “stygg lukt” av urinen. Sykepleierne har allerede sendt prøve til urindyrkning som viser oppvekst av en multiresistent bakterie. Hva gjør vi?

23 23 Referanser: 1. Nicolle LE, et al. Asymptomatic bacteriuri in the elderly. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:647-62 2. Wood CA, et al. Optimal treatment of urinary tract infections in elderly patients. Drugs and Ageing. 1996; 9:352-362 3. Brocklehurst JC et al.The prevalence and symptomatology of urinary infection in an aged population. Geront. Clin. 1968, 10: 242-253 4.Mims AD et al. Clinically inapparent(Asymptomatic) bacteriuri in ambulatory elderly men. JAGS 1990,38:1209-1214 5. Hamilton -Miller JM, et al. Issues in urinary tract infections in the elderly. World J Urol 1999;17:396-401 6. Nicolle LE, et al. Urinary infections in the elderly: symptomatic or asymtomatic? Int Journ of Antimicrobial Agents 1999;11:265-268 7. Boscia et al. Lack of association between bacteriuria and symptoms in the elderly. Am Jour of Med 1986;81: 979-82 8. Orr et al. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am Jour of Med 1996;100:71-77. 9. Tidskrift Norske Lægeforening: –Retningslinjer for diagnostikk og beh. av akutte vannlatingsplager hos kvinner. (2000;120:1748-53). - Urinveisinfeksjoner-almenpraksis (1993:13:44-46)-Urosepsis (1997;117:959-62) -Urinveisinfeksjoner, synspunkter på mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse (1991;111:215-18) 10. Statens Helsetilsyn: Bruk av antibiotika i sykehus (2001) og Antibiotika i allmenpraksis (Bestilling telf: 22248886 / fax 22249590).