TVERRFAGLIG LEGEMIDDEL-GJENNOMGANG Kvalitetssikring av legemiddelbehandling hos eldre gjennom tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Men først litt om bakgrunnen for at dette er viktig/nødvendig. Margareth Wiik rådgivningsfarmasøyt klinisk farmasøyt Bodø, Kløveråsen, NLSH

Bakgrunn Andel eldre øker  økning i kroniske lidelser, komorbiditet og behov for legemiddelbehandling Eldre over 65 år står for nesten 50% av forbruket 57% av eldre fikk utlevert mer enn 5 lm 10-20 % av sykehusinnleggelser skyldes legemiddelbruk Aldersrelaterte forandringer  økt risiko for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer Komorbiditet vanskeliggjør legemiddelbehandlingen, og man møter oftere på kontraindikasjoner, bivirkninger, interaksjoner

Bakgrunn Eldre får i stor grad uhensiktsmessige legemidler: Primærhelsetjenesten: ca 20 % Sykehjem: ca 30 % Sykehus: 24-57% Det er dokumentert at eldre får legemidler som ikke er optimal for dem. I primærhelsetjenesten viser studier at 20 % av forskrivningen er uhensiktsmessige, tilsvarende tall for sykehjem og sykehus er hhv 30 og mellom 25-nesten 60 %. Forebygging av legemiddelrelaterte problemer hos eldre vil spare den enkelte for unødig lidelse og gi stor samfunnsøkonomisk gevinst

Uhensiktsmessig legemiddelforskrivning Pasient m alzheimers sykdom og falltendens. Mogadon? Aprovel i høy dose til 100-åring med lavt blodtrykk og brukket lårhals? Sovemedisin til pas. som ikke sover likevel? Sovemedisin til pasient som sover uansett? Hiprex til pas. med kateter? Jeg tenkte bare å vise noen eksempler på uhensiktsmessig legemiddelforskrivning, slik at dere skjønner hva jeg snakker om. Disse eksemplene er fra korttidsavdelingen i Bodø, hvor jeg hadde en studie i fjor på denne tiden. Uhensiksmessig legemiddelforskrivning kan defineres som når risikoen ved bruk av legemidlet er større enn gevinsten, eller Når forskrivningen fører til en signifikant risiko for en bivirkningen når det finnes evidens for at et like godt eller mer effektivt alternativ finnes Nyoppstartet statin i høy dose til denne gamle dama som er 44 kg, 88 år og har falltendens??? Neurontin til pasient som hadde smerter i ryggen for 6-7 år siden?

Hva kan vi gjøre for å redusere uhensiktsmessig legemiddelforskrivning til eldre? Hva kan man gjøre med denne veldokumenterte problemstillingen….???

Screeningverktøy START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) STOPP (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) NorGeP (The Norwegian General Practice criteria) Vi kan bruke screeningverktøyene STOPP og NorGeP som er utviklet for å identifisere uhensiktsmessige legemidler hos eldre over 65 / 70 år. START gir en oversikt over legemidler som bør vurderes hos personer over 65 år dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Eks fosamax ved osteoporose. STOPP gir en oversikt over forskrivninger som er potensielt uhensiktsmessig hos personer over 65 år. Inndelt etter 7 organsystemer + 3 gr for falltendense, analgetika og dobbelforskrivning. NorGeP er utviklet for allmennpraksis, og tar i motsetning til STOPP ikke hensyn til kliniske parametre. Kombinasjon av ACE-hemmer og kalium klassifiseres som uhensiktsmessig kombinasjon til tross for normal kalium. STOPP er derfor et bedre verktøy der man tilgang til kliniske data. 36 eksplisitte kriterier; 21 enkeltlm, 15 lm kombinasjoner STOPP ble i tidsskrift for den norske legeforening anbefalt brukt av alle leger av geriater Anett Ranhoff. Kommentarartikkel: STOPP uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre, E Ø Bjørnestad, A H Ranhoff Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1175 doi: 10.4045/tidsskr.13.0393

Bruk av screeningverktøy STOPP inn STOPP ut NorGeP inn NorGeP ut Prospektiv N=31 15 4 13 6 Retrospektiv N=29 7 9 Systematisk legemiddelgjennomgang av de samme pasientene identifiserte 67 uhensiktsmessige legemidler Screeningverktøy reduserer forekomst av uhensiktsmessige legemidler hos eldre, men sammenlignet med tverrfaglig legemiddelgjennomgang i team med lege, sykepleier og farmasøyt, identifiseres bare en brøkdel av den uhensiktsmessige legemiddelbruken. Det er et stort sprang mellom de 15 uhensiktsmessige lm def i STOPP og de 67 identifisert hva legemiddelgjennomgang.

Systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig tilnærming for å identifisere, løse og forebygge den enkelte pasients legemiddel-relaterte problemer Hva er så en systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang? Jo, det er en tverrfaglig….. Eldre har altså mange legemidler noe som i seg selv gir økt risiko for legemiddelrelaterte problemer. I tillegg vil endringer i farmakodynamikk og farmakokinetikk gi økt risiko forekomst i denne pasientgruppa. Det er med andre ord behov for metoder for å redusere forekomst av uhensiktsmessig forskrivning til eldre pasienter! Et tiltak vi har god erfaring med i sykehjemmene i Bodø kommune er bruk av tverrfaglig legemiddelgjennomgang med sykehjemslege, farmasøyt og sykepleier/vernepleier som kjenner pasienten godt for å identifiserte , løse og forebygge den enkelte pasients legemiddelrelaterte problemer. Heftets tittel: Veileder om legemiddelgjennomganger Utgitt: 06/2012 Bestillingsnummer: IS-1998 Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Avdeling medisinsk utstyr og legemidler Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan lastes ned fra: www.helsedirektoratet.no I dette heftet står det blant annet at man skal gjennomføre legemiddelgjennomgangen på en samstemt medisinliste…. Veilederen beskriver en systematisk fremgangsmåte for å gjennomføre legemiddelgjennomganger, og er aktuell for alle helseprofesjoner, uavhengig av omsorgsnivå.

Legemiddelrelaterte problemer (LRPs) Legemiddelvalg Dosering Bivirkning Interaksjon Avvikende legemiddelbruk Annet ”En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling, og som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt” Ruths, Viktil, Blix: Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer , Tidsskr Nor lægeforen. Nr. 23 2007 Før jeg går videre vil jeg gjerne definere hva et legemiddelrelatert problem er. Legemiddelvalg: tillegg, unødvendig, uhensiktsmessig (NSAIDs ved nyresvikt) Dosering: for høy, for lav, ikke-optimal formulering Bivirkning eks. ortostatisk hypotensjon, ustøhet/fall ved bruk av bt senkende, utslett av penicillin Interaksjon Avvikende legemiddelbruk: Legemidler som adm. av helsepersonell eller pas. selv. Annet: Behov for / manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler (Labprøver, måling av bt……..), mangelfull føring/uklar dokumentasjon på resept/kurve

Eldre bruker mange legemidler  økt risiko for LRPs Sabine Ruths / Kirsten Viktil /Blix: Legemidler er viktig i forebygging og behandling av sykdommer og plager. Men når mange pasienter bruker mange legemidler øker risikoen for bivirkninger og legemiddelinteraksjoner, og gjennomføringen av legemiddelbehandlingen blir vanskeligere Legemiddelrelaterte problemer forekommer hyppig og påfører pasientene betydelig sykelighet og i noen tilfeller død, samt økte utgifter for samfunnet Eldre bruker mange legemidler  økt risiko for LRPs British Journal of Clinical Pharmacology Volume 63, Issue 2, pages 187-195, 30 AUG 2006 DOI: 10.1111/j.1365-2125.2006.02744.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2125.2006.02744.x/full#f2

LRP hos eldre Eldre har mange LRP, de fleste kan forhindres/forebygges Totalt 104 LRP ble avdekket  3,4 LRP pr pasient Eldre har altså mange legemidler, og vi har sett at det er en lineær sammenheng mellom antall legemidler og antall legemiddelrelaterte problemer. I studien på korttidsavdelingen fant vi i et gjennomsnitt på 3,4 problemer per pasient, noe som er i tråd med liknende undersøkelser andre steder. Jeg så på 31 pasienter, og av disse var det bare en pasient som ikke hadde noen LRP, mens de øvrige hadde fra 1-7. Samtlige identifiserte LRP ble diskutert med lege på avdelingen. For nesten alle (93) gjorde vi tiltak under oppholdet, resten ble overlatt til fastlegen. De fleste LRP (67) ble klassifisert i kategori 1 som har med valg av legemiddel å gjøre, kategori 2 som har med dosering og i kategori 6, som i denne undersøkelsen i hovedsak var knyttet til monitorering av legemiddeleffekter. Det er i kategori 1 og 2 man vil plassere uhensiktsmessige legemidler identifisert i screeningverktøytene. I vår undersøkelse fant vi flere legemidler i disse to kategoriene enn i tilvarende undersøkelser gjort på sykehus (diskusjon, egentlig…) Legemidler involvert i kategori 1 & 2: smertestillende, BDZ, Z-hypnotika og PPI

Systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang Systematisk gjennomgang av pasientenes legemiddelbruk Identifisering av legemiddelrelaterte problemer (Legemiddelvalg, Dosering, Bivirkning, Interaksjon, Avvikende legemiddelbruk, Annet Diskusjon mellom sykepleier/lege/farmasøyt  Intervensjon! For å kunne avdekke mulige legemiddelrelaterte problemer, må man gjøre en systematisk vurdering av hvert enkelt legemiddel som pasienten bruker. Men…. Legemiddelvalg: tillegg, unødvendig, uhensiktsmessig (NSAIDs ved nyresvikt) Dosering: for høy, for lav, ikke-optimal formulering Bivirkning eks. ortostatisk hypotensjon, ustøhet/fall ved bruk av bt senkende, utslett av penicillin Interaksjon Avvikende legemiddelbruk: Legemidler som adm. av helsepersonell eller pas. selv. Annet: Behov for / manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler (Labprøver, måling av bt……..), mangelfull føring/uklar dokumentasjon på resept/kurve

Samstemming av legemiddellisten Men først…. Men før man kan gjøre en slik systematisk gjennomgang av legemidlene til pasienten, er det viktig for å ha det riktige grunnlaget for vurdering av legemiddelbehandlingen. For å finne dette må man samstemme legemiddellisten til pasienten mot pasienten selv, pårørende, fastlege, hjemmetjeneste, apotek… Samstemming av legemiddellisten

Hva er en LMsamstemning? Pasientsikkerhetsprogrammet: ”Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk” I det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er legemiddelsamstemming definert som….

Kvinne, f. 1933 (80 år)

Kvinne, f. 1933 (80 år)

Mann, f. 1929 (84 år) Når pasienten ikke selv har oversikt; eks. ved innleggelse i sykehus

Centyl K?

Systematisk legemiddel-gjennomgang Og så…. Systematisk legemiddel-gjennomgang

Kvinne, f 1922 (91 år)

Kvinne, f 1922 (91 år) I dette eksemplet var det relativt lett å gjøre endringer fordi det manglet indikasjon for fortsatt bruk. Men i det neste eksemplet blir det straks vanskeligere for her handler det om seponering av forebyggende legemidler… Mye spiller inn; for eksempel pårørende.

♥: Imdur dep, Ramipril, Metoprolol dep 200mg, Xarelto, Kvinne, f 1918 (96 år) Seponering av forebyggende legemidler. Vanskelig! ♥: Imdur dep, Ramipril, Metoprolol dep 200mg, Xarelto, Furix 40mg, Digoxin

Det er behov for tverrfaglig systematisk legemiddelgjennomgang! Færre uhensiktsmessige legemidler Færre LRP Færre legemidler Ut fra den kunnskapen vi har i dag om legemiddelbruk hos eldre, er det åpenbart at noe må gjøres for å redusere uhensiktsmessig legemiddelbruk i denne pasientgruppa! Hvis man bruker tverrfaglig tilnærming med farmasøyt, lege og sykepleier, er det vist at pasienten får færre uhensiksmessige legemidler, færre legemiddelrelaterte problemer og også –selv om jeg ikke har vært inne på dette i denne timen- færre legemidler. Avslutningsvis har jeg lyst å fortelle om en av pasientene jeg ble litt kjent med under prosjektperioden, og som i alle fall for meg sier noe om den betydningen evaluering av legemiddelbruken kan ha for enkeltpasienter. Denne flotte dama var innlagt for mobilisering etter brudd i ryggen. Hun brukte mange legemidler, blant annet Kentera for inkontinens. Første gangen jeg snakket med henne var for å få samtykke til deltakelse i studien. Det var tidkrevende, ho svarte med svært lang latenstid og jeg lurte flere ganger i løpet av samtalen om hun i det hele tatt hørte meg eller forsto meg. Men hun skrev nå under. Etter avtale med henne og legen ble Kentera prøveseponert. og da jeg spurte henne tre uker senere om jeg fikk lov å ta blide av henne, svarte hun momentant at det kunne jeg alltids, men at ho var så stygg på håret i dag………… Og med denne lille historien sier jeg takk for meg. Foto: privat