Senter for helseadministrasjon HLED1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 5: Plan eller marked? Statens, kommunenes og markedets rolle Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo 23.9.2003

A) Hva har vi lært til nå? Litt teori Prinsipper for spesialisering og koordinering i organisasjoner Oppbyggingen av primærhelsetjenesten Kommunal Oppgaver: Forebygging, kurative tjenester, rehabilitering Koplingen til pleie og omsorgstjenestene Oppbyggingen av spesialisthelsetjenesten Statlig Oppgaver: Spesialiserte helsetjenester Hierarkisk organisert Organiseringen av staten Den parlamentariske styringskjede Den sentrale helseforvaltningen Budsjettprosesser

Hvorfor er (nesten) alt dette offentlig? Hvorfor ikke markedsløsninger? Ikke alle prioriterer valgfrihet og individuelle beslutninger Men også i land der en gjør det, er mye av helsesektoren offentlig og nesten alt er offentlig regulert Påstand: Privat sektor kan ikke anskaffe alle nødvendige goder

B) Teoretiske begrunnelser for offentlig sektor prioriteringshensyn spørsmål om hvordan ressurser fordeles mellom ulike formål - f.eks. mellom helse og utdanning, mellom konsum/investering, ... fordelingshensyn utjevning av inntekter stabiliseringshensyn sikre full sysselsetting demokratihensyn - sikre debatt og meningsutveksling

Prioriteringshensyn kan marked skaffe alle typer goder? skille mellom private og kollektive goder Eksklusjon mulig Ekskl. ikke mulig Rivaliserende forbruk Ikke- rivali. Private Kollektive

‘Fangens dilemma’ Bidra Ikke bidra Bidra Ikke bidra

Kan dette begrunne offentlig anskaffelse av helsetjenester? Dvs. markedet kan ikke realisere kollektive goder ”Fangens dilemma” kan brukes som argument for aktiv stat – finansiering av kollektive goder ved skatter Andre begrunnelser knyttet til prioritering: monopoler eksternaliteter Informasjonsasymmetrier Kan dette begrunne offentlig anskaffelse av helsetjenester?

Paternalisme Borgerne foretar ikke alltid handlinger som er til deres egen beste Røyking Ikke skolegang Kortsiktig nytte foran langsiktige interesser? Offentlig sektor intervenerer for å sikre grunnleggende tjenester når private goder gis ikke i “korrekt” omfang Gratis helsevesen Obligatotisk skolegang

Fordelingshensyn Markedet skaper ulikhet i inntekter Inntektsulikhet skaper ulik tilgang til goder Helsetjenester kan bli ulikt fordelt (jf. USA der 15% ikke har sykeforsikring) Offentlige myndigheter kan gripe inn for å skape større rettferdighet Obligatoriske helseforsikringer Ulike kriterier for å vurdere omfang av omfordeling Motsetning mellom fordeling og effektivitet?

Stabilisering Fritt marked skaper konjungtur-svingninger - perioder med høy arbeidsledighet Stabiliseringspolitikk Økt internasjonalisering - større målkonflikter i stabiliseringspolitikken

Sikre debatt og meningsutveksling To demokratiforklaringer på eksistensen av offentlig sektor: Teori om diskursdemokratiet Politikerne skaper holdninger og meninger Teori om deltakerdemokratiet Deltakelse viktig for å skape et sivilisert og ikke-voldelig samfunn

C) Hvorfor kommuner?

Desentralisertingsteoremet Oppnår høy prioriteringseffektivitet når kommunene står for anskaffelsen av goder når: preferansene varierer geografisk preferansene endres raskt

Kommunenes oppgaver internasjonale sammenlikninger kommunene har ansvaret for helse- og sosialtjenester, delvis utdanning norske historiske data kommunenes oppgaver reflekterer velferdsstatens utbygging betydelig ekspansjon i etterkrigstiden

Arbeidskraftforbruket i kommunesektoren (årsverk)

Statlig styring av kommunenes oppgaveløsning Reguleringer: Virkemidler som skal sikre at statlige/samfunnsmessige mål nås. Reguleringer kan rettes mot flere forhold: mål og resultat drikkevann ressurser elevtall per klasse organisasjon og prosesser type organer individuelle rettigheter

Typer av reguleringer Lovbaserte reguleringer Økonomiske virkemidler administrativ oppbygging rettigheter for den enkelte klage kontroll og tilsyn Økonomiske virkemidler Andre planer veiledning evaluering

Endring i statlig styring mindre regulering av oppgaveløsning og organisering mer vekt på rammer og resultater mer vekt på individuelle rettigheter

Hvorfor regulere kommunene? agentproblemet: interessemotsetninger mellom stat og kommuner staten har mangelfull informasjon om kommunenes handlinger resultatet av kommunenes handlinger er delvis bestemt av eksterne forhold

Staten fanget av interessegrupper enkeltgrupper presser fram reguleringer (konsentrerte gevinster) svake motkrefter (spredde kostnader) høye kostnader og skrittvis underminering av lokalt selvstyre?

D) Hvorfor mer marked i 90-årene? Markessvikt gir argumenter for offentlig sektor Kollektive goder Informasjonsproblemer Paternalisme Vet vi vårt eget beste?

Er det også styringsproblemer innenfor det offentlige? Politikernes mål: Til beste for samfunnet eller myntet på gjenvalg? Administrasjonen: Implementereer de politikernes vedtak eller sine egne mål? Offentlig tjenesteproduksjon: Er effektiviteten høy eller er det mye sløsing med ressurser?

E) Markedsløsninger Privat finansiering Offentlig finansiering Privat produksjon (1) Privat helsesystem (2) Blandet helsesystem Offentlig produksjon (3) Blandet helsesystem (4) Offentlig helsesystem

(1) Privat helsesystem (privat finansiering, privat produksjon) Borgerne kjøper egne forsikringer eller betaler helsetjenestene direkte Private leger, sykehus, institusjoner for langtidspleie Få eksempler: USA nærmest av vestlige land (men også her store offentlige programmer – Medicare/Medicaid)

(2) Blandet helsesystem (Offentlig finansiering, privat produksjon) Offentlig finansierer (skattebasert finansiering/sosialforsikring) Private tilbydere konkurrerer om oppdrag Private: Ofte ideelle organisasjoner (non-profit) Mange land har stort privat innslag: Norge (primærhelsetjenesten), land I Sør-Europa (sykehus), USA

(3) Blandet helsesystem (Privat finansiering, offentlig produksjon) Private betaler gjennom forsikringer eller egenbetaling, offentlig produksjon Innslag I mange land, men ikke hovedmodell (unntak Portugal?)

(4) Offentlig helsesystem (offentlig finansiering, offentlig produksjon Offentlige finansierer (skattebasert/sosialforsikring) Offentlige ansatte leger/offentlige sykehus produserer Den tradisjonelle modell i Nord-Europa

Typer av konkurranse Bestiller-utførermodeller Anbudskonkurranse Offentlige sykehus konkurrerer om kontrakter England (1991-1995) Stockholm (1992-2001) Anbudskonkurranse Offentlige og private sykehus konkurrerer om kontrakter Norge fra 2004? Amerikanske HMOs Begge disse modellene er basert på kontrakter mellom likeverdige parter (foretak)

Fritt sykehusvalg/legevalg Offentlige (og private) sykehus konkurrerer om pasienter Primærleger konkurrerer om pasienter “Fritt forsikringsvalg” Forsikringsselskap konkurrerer om kunder