Lokale frostskader Marius Filtvedt 7 mars 2010 NARE 2009/2010 Lokale frostskader Marius Filtvedt 7 mars 2010

Definisjon Lokale frostskader klassifiseres etter alvorlighetsgrad 1. og 2. grad er overflatiske skader 3. og 4. grad er dype frostskader (ikke bare lokalisert til huden)

Forekomst Fortrinnsvis i de kalde vintermånedene Økende forekomst hos uteliggere og andre med lav sosioøkonomisk standard Ses også hos personer som jobber i fryselager eller som er i kontakt med tørris Økende insidens som følge av hyppigere aktiviteter under arktiske og subarktiske forhold Alvorlige frostskader ses hyppigst hos menn Lokalisering Skader på føtter eller hender utgjør 90% av alle frostskader Deretter følger ører, nese, kinn og penis

Etiologi og patogenese Kuldeskader oppstår prinsippielt på tre ulike måter (1) Nedkjøling av perifere kroppsdeler (føtter, fingre, øre, kinn og nese), men opprettholdelse av kjernetemperaturen Hvis kjernetemperaturen ikke er truet, vil det i de nedkjølte områdene foregå vekselvis vasokonstriksjon og vasodilatasjon med sykluser på 5-10 minutter ("hunting reaction"). På denne måten beskyttes vevet og kjernetemperaturen opprettholdes Bevares kjernetemperaturen må den perifere temperaturen være lav lenge før varig vevsskade oppstår

Etiologi og patogenese Kuldeskader oppstår prinsippielt på tre ulike måter (2) Kuldepåvirkning av en slik art at kjernetemperaturen synker "Hunting reaction" vil opphøre, de termoregulerende mekanismer prioriterer opprettholdelsen av konstant kjernetemperatur. Dette gir en kraftig og vedvarende vasokonstriksjon i perifere vev (armer og bein), noe som igjen gir en mye raskere nedkjøling av hudområdene Temperaturen i utsatt vev vil falle inntil den når ca -2° C. Når ekstracellulærvæsken omdannes til iskrystaller, stabiliseres temperaturen Iskrystalldannelse medfører en osmotisk gradient som fører til intracellulær dehydrering, med økt fare for celleskade. Hudceller tåler dette forholdsvis godt, mens nerver og blodkar er mer følsomme Dannes iskrystaller i plasma vil dette også kunne føre til stase og stans i sirkulasjonen til området

Etiologi og patogenese Kuldeskader oppstår prinsippielt på tre ulike måter (3) Ved rask forfrysning (termperaturfall på mer enn 10° C/minutt), f.eks. ved eksposisjon for flytende gasser, dannes intracellulære iskrystaller og direkte celledød oppstår

Etiologi og patogenese Oppvarming og reperfusjon Skadene på karsystemet blir først synlige når vevet varmes opp igjen, og sammen med frigjøring av en rekke inflammatoriske mediatorer kan dette føre til ødem- og trombedannelse, okklusjon og mikrovaskulær kollaps i det frostskadede området

Disponerende faktorer Akutt alkoholinntak og psykiatrisk sykdom er de vanligste disponerende faktorene Alkohol øker perifer vasodilatasjon med fare for påfølgende alvorligere skade Av individer med alvorlige frostskader hadde færre enn 20% normal mental status Økt risiko for frostskader ved samtidig vind eller fuktighet Pasienter med nedsatt blodsirkulasjon, f.eks. arteriosklerose, diabetes, røykere

Diagnosen Diagnostiske kriterier En skiller mellom overflatisk lokal frostskade og dyp lokal frostskade Overflatisk frostskade (grad 1 og 2) kjennetegnes ved at huden kan forskyves i forhold til underliggende strukturer Dyp frostskade (grad 3 og 4) defineres ved at huden er hard og ubevegelig i forhold til underliggende strukturer

Klassifikasjon av lokale frostskader etter alvorlighetsgrad 1. grad: Epidermal skade Nummenhet, hvitt område med omgivende erytem 2. grad: Dermal skade Blemmedannelse, blankt eller melkelignende innhold. Blemmene er omgitt av ødem og erytem 3. grad: Subdermal skade Blodfylte blemmer, som utvikles til en hard, svart skorpe etter ca. 2 uker 4. grad: Muskel-, sene- og beinskade Nekrose og vevstap

Sykehistorie Pasientens kuldeeksponering Temperatur og vindhastighet Eksponeringens varighet og tid siden forfrysningen skjedde Hvor lang tid var ekstremiteten frossen, og var det et forløp med opptining og ny forfrysning? Behandlet pasienten forfrysningsskaden selv på noen måte (gnidd med snø, bruk av aloe vera eller NSAIDs)? Var narkotiske midler, alkohol eller røyking inne i bildet? Har pasienten noen predisponerernde tilstander/sykdommer (arteriosklerose, venøs insufficiens, diabetes, Raynauds fenomen)?

Kliniske funn 1. grad Hvit hud inntil opptining Forbigående svie, brenning og nedsatt sensibilitet 12-24 timer etter skaden Affiserte hudparti kan beveges i forhold til underlaget Erytem, moderat ødem og hyperemi etter opptining Ingen bullae eller nekrose

Kliniske funn 2. grad Følelsesløshet og vasomotoriske forstyrrelser 24-48 timer etter skaden Affiserte hudparti kan beveges i forhold til underlaget Erytem, kraftig ødem etter opptining, hvit hud før opptining Vesikler med klar væske Klare bullae

Kliniske funn 4. grad Artritisk smerte Affiserte hudparti kan ikke beveges i forhold til underlaget Lite ødem Initialt fuktig, dyp rødt eller cyanotisk. Senere tørt, sort og mumifisert

Terapi Behandlingsmål Gjenopprette mest mulig normal temperatur og blodgjennomstrømning i det affiserte området Gi smertelindring og eventuell infeksjonsprofylakse Fremme best mulig tilheling av det skadde området og unngå ytterligere vevsdestruksjon

Generelt om behandlingen Behandlingen tar sikte på å reversere skadene på grunn av dannelse av iskrystaller, vaskokonstriksjon og utskillelse av inflammatoriske mediatorstoffer Hurtig og riktig oppvarming av det nedfrosne området er grunnsteinen i frostskadebehandling Opptining av større frostskader bør ofte vente til medisinsk behandling er tilgjengelig med tanke på smerter Smertelindring ved opptining NSAID reduserer vevsiskemi, men opioider er oftest nødvendig Ved stor fare for infeksjon er profylaktisk antibiotikabehandling indisert God sårrens og behandling med aloe vera krem vil redusere vevsskaden Tetanusprofylakse er anbefalt hos pasienter som ikke er fullimmuniserte Fasciotomi kan være indisert ved kompartmentsyndrom

Egenbehandling Unngå å røyke

Medikamentell behandling NSAIDs anbefales, sykdomsmodifiserende, men vil ofte ikke gi tilstrekkelig smertelindring Brufen®/ Ibux® (ibuprofen): 6 mg/kg x 2 daglig eks. Ibux® tbl. 300 mg x 2 til voksen på 50 kg

NSAIDs (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) NSAIDs reduserer prostaglandinsyntesen gjennom en reversibel hemming av enzymet cyklooksygenase Cyklooksygenase (Cox) finnes i to former Cox 1 som er det konstitusjonelt forekommende enzymet Cox 2 som induseres av inflammasjon Effekten på Cox 1 og Cox 2 varierer mellom legemidlene Stoffene virker antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk

Indikasjoner Revmatoid artritt Juvenil reumatoid artritt Artrose Urinsyregikt Ankyloserende spondylitt, Mb. Bekterev Akutte bløtdelsskader Akutte inflammasjonstilstander i muskel-skjelettsystemet Postoperative smerter Uretersteinsmerter Gallesteinsmerter Primær dysmenore Migreneanfall

Medikamentell behandling Smertelindring Opioider, f.eks. morfin, er ofte nødvendig og intravenøs administrasjon er å foretrekke Morfin ® inj. 10 mg/ml: 0,3 ml hver 3. min. inntil smertefrihet Ved alvorlige skader i ekstremitetene kan nerveblokk (plexus brachialis) eller epiduralanestesi (underekstremiteter) forsøkes. Dette gjør pasienten smertefri og perfusjonen bedres på grunn av sympatikusblokkaden

Medikamentell behandling Antibiotikabehandling Anbefales først og fremst når det foreligger infeksjonstegn eller når hudbarrieren er brutt før oppvarming, benzylpenicillin 1. valg Penicillin® inj.: 500.000 IE hver 6. time i 2-3 døgn

Annen behandling Prehospital behandling Hypotermi og dehydrering knyttet til frostskadene må behandles Bring pasienten i hus/i le for vinden Fjern våte og komprimerende plagg Affiserte ekstremiteter bør heves og tulles inn i sterile bind. Affiserte fingre og tær bør holdes atskilt gjennom bandasjering Gi varm, helst sukkerholdig drikke Kardiovaskulær overvåkning ved generell hypotermi og bevisstløshet Hurtig oppvarming av det skadde området er viktig, klar korrelasjon mellom varigheten av frostpåvirkningen av vevet og graden av cellulær skade Tining av frostskadet vev skal likevel IKKE gjøres dersom: Pasienten er avhengig av å kunne gå for å nå til varmestue/sykestue Definitiv oppvarming ikke kan gjennomføres (opptining og ny forfrysning gir større risiko for alvorlig skade) Hvis adekvat smertelindring ikke er tilgjengelig Beskytt det frostskadede vevet mot mekanisk traume

Annen behandling Oppvarming av frostskader Det optimale er hurtig oppvarming i rent vann som holder en temperatur på 40-42° C Vannet bør være i lett bevegelse for å unngå temperaturgradienter. Oppvarmingen tar vanligvis 10-30 minutter, det frostskadede området vil da være mykt, tøyelig og erythematøst. OBS! Forvent sterk smerte ved oppvarming, gi parenteral analgesi Oppvarming med varmeflaske eller mot egen/andres hud kan være alternativ hvis vannbad ikke er tilgjengelig Skadet kroppsdel bør holdes elevert de første timer etter skaden for å unngå/redusere ødemutvikling. Ved dype forfrysninger anbefales sengeleie og bruk av sengebøyler for å unngå trykk fra sengetøy Det er stor risiko for å gjøre mer skade enn gagn hvis en varmer opp frostskaden feil. Unngå: Vann varmere enn 50° C, da dette vil kunne gi en destruktiv termisk skade og forverre prognosen Oppvarming med varm, tørr luft som fra bål eller hårtørkere tørker ut skadeområdet i tillegg til at det er vanskelig å vurdere temperaturen Å gni snø på det skadde området ødelegger og anses kontraindisert

Annen behandling Videre behandling av frostskader Sårstell, kan gjerne startes under oppvarmingen av skaden Området skal etter opptining behandles åpent, ingen bandasjering Daglig sårrens med mild såpe i vann anbefales. Under denne behandlingen kan pasienten bevege det skadede området aktivt, men fysioterapi og passive øvelser anbefales ikke den første tiden pga fare for ytterligere vevsskade Bullae med klart/hvitt innhold bør punkteres og aloe vera-krem påsmøres Hemoragiske bullae bør holdes intakt så lenge som mulig Topisk behandling med aloe vera-krem hver 6. time har i kliniske studier vist å redusere vevstap

Annen behandling Kirurgisk behandling Kirurgisk rensing eller amputasjon bør ikke utføres før det foreligger en klar avgrensning mellom vitalt og nekrotisk vev. Oftest aktuelt å avvente til 3-6 uker etter skaden Korrekt og forsiktig behandling vil ofte føre til at skadet område tørker inn og til slutt avstøtes spontant Dersom infeksjonstegn oppstår, kan kirurgisk behandling være aktuelt på et tidligere tidspunkt

Forebyggende behandling Beskytte seg mot kulde Ved tegn på nedkjøling/frostskader bør pasienten fraktes inn i varmen så raskt som mulig Flere lag luftige og romslige klær isolerer godt, de ytterste plaggene bør være vindtette Fysisk aktivitet på et slikt nivå at kroppstemperaturen holdes oppe, samtidig som fuktighet fra svetting unngås Skift av vått tøy da dette gir fordampning og økt varmetap Kontakt med kalde gjenstander må unngås Unngå alkohol (gir perifer vasodilatasjon og økt varmetap)

Forebyggende behandling Unngå komprimering av blodsirkulasjonen Unngå avklemming av blodsirkulasjonen som følge av hardt snørete sko, stramme klær eller bandasjer God væsketilførsel er viktig, og varme væsker anbefales Medikamenter som kontraherer perifere kar bør unngås (sympatikomimetika/nikotin). Røykeforbud

Forebyggende behandling Oppdage tidlige symptomer på frostskader Hyppig og regelmessig undersøkelse av utsatte hudpartier Ikke godta vedvarende nummenhet i huden Varme opp huden med én gang dersom kuldesmerte forsvinner

Forløp, komplikasjoner og prognose Pasienten opplever initialt smerter og nummenhet i vevet som utsettes for kuldepåvirkningen. Kort tid etter at intens vasokonstriksjon inntrer, blir vevet ofte helt følelsesløst og smertene forsvinner Ved opptining og reperfusjon vil skadene på karsystemet føre til kraftig vasodilatasjon og økt kapillær permeabilitet med ødemutvikling som følge Ødemet er som oftest størst 2-6 timer etter opptining, og vil deretter avta gradvis

Forløp, komplikasjoner og prognose Permanent kuldefølelse, smerter, prikking og hyperhidrose er vanlig Fargeforandringer i huden kan forekomme Dype forfrysninger som har involvert bein eller ledd kan gi artritt Muskelatrofi, vevstap og arrdannelse Vasomotoriske forstyrrelser Dype forfrysninger hos barn i vekst kan påvirke vekstplaten og dermed beinets lengdevekst Infeksjon er en komplikasjon som ofte er knyttet til dårlig prognose Dype frostskader fører ofte til amputasjon

Forløp, komplikasjoner og prognose 1. grad: Veldig god prognose 2. grad: God prognose 3. grad: Ofte dårlig prognose med varig vevsskade 4. grad: Dårlig prognose med vevsskade og funksjonstap