SMERTE OG SÅR Jysk Sårforum 18. – 19. mars, 2010

INNHOLD Hva er smerte? Hva betyr det å ha sårsmerte? Hvordan behandles sårsmerte?

Hva er smerte? Smerte gjennom historien Egypt århundrer f. Kr.: Onde ånder krøp inn gjennom nese/ører og forårsaket smerte Hellas 4-500 f. Kr.: Smerte er en følelse med senter i hjertet Middelalderen: Smerte og lidelse virket rensende på sjelen og førte til frelse og adgang til paradis

Descarte 1600 tallet: Fokus på at smerte har forbindelse med nervesystemet 18-1900 tallet: smerteforskning og nye teorier om smerte basert på nervesystemet Melzack & Wall 1965: Portkontroll teorien

Berøring

Smerte opplevelse Sensorisk Kognitiv Affektiv Tolking av situasjon Modulasjon Sensitisering Plastisitet i nervesystemet Nocisepsjon Sensorisk Smerte opplevelse Tolking av situasjon Farlig? Amputasjon? Til å leve med? Kognitiv Affektiv Hindrer meg i jobben? Fortvilelse Påvirker mitt forhold til andre mennesker? Redsel Håp Depresjon Tidligere erfaringer Mestring Trygghet Kontroll Håpløshet

Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med skade eller truende vevsskade, eller beskrevet som slik vevsskade IASP, 1994

Smerte er det pasienten sier det er, og eksisterer når pasienten sier at det eksisterer McCaffery, 2003

ER DET SMERTEFULLT Å HA SÅR? ”Assume that all wounds are painful” (WUWHS, 2004; NPUAP) Over 80% av sår er smertefulle ● Opp til 38% har mild smerte ● 9 – 50% har moderat smerte ● 10 – 64% har sterk smerte (Herber, 2008)

venøse leggsår 77-80 % har smerter 50% sier de har smerter av moderat til sterk intensitet Smertene kjennes ut som en gnagende verk Smertene blir bedre ved å heve benet Smertene blir verre ved aktivitet (Herber, 2008; Woo, 2008; Worley, 2007)

Arterielle leggsår Opp til 80% har smerte Smertene kjennes stikkende ut Smertene blir bedre av å senke benet Smertene er verre om natten Hvilesmerte er tegn på alvorlig arteriell sykdom (Herber, 2008; Woo, 2008; Palao i Demenech, 2008)

Diabetes fotsår Det er paradoksalt at disse pasientene skal ha vondt, men det har de altså: 64 - 75% har smerte Smerten er som regel moderat til sterk i intensitet Smerten kjennes brennende og stikkende ut Smertene er verst om natten og ved gange og ved å stå (Ribu, 2006; Bengtson, 2008)

Trykksår Opp til 88% har smerte Smertene er moderate i intensitet Smertene kjennes brennende ut Smertene forverres ved bandasjeskift og sårbehandling

Ulike typer sårsmerte Det kan være mange årsaker til sårsmerte: Vevsskade Inflammasjon Infeksjon Ischemi Polynevropati Sensitivisering i nervesystemet

Akutt og kronisk smerte Akutt smerte (varighet < 3 mnd) Kronisk smerte (varighet > 3 mnd) Pasienter med sår opplever ofte både kronisk vedvarende smerte i tillegg til akutt smerte relatert til sårbehandling eller forverring av sår

Nociceptiv, inflammatorisk og nevropatisk smerte En ”normal” smerte forårsaket av vevsskade Smertestimuli matcher smerteopplevelse Inflammatorisk Forårsaket av vevsskade med inflammasjon Smerteopplevelse sterkere enn forventet (Sensitivisering: hyperalgesi)

Forårsaket av skade på nerve/nervesystemet Nevropatisk Forårsaket av skade på nerve/nervesystemet Smerteopplevelse sterkere enn forventet (Sensitisering: alodyni) ”Unormal” smerteopplevelse (prikking, stikking, nummenhet, brenndende følelse, m.m) Pasienter med sår kan ha nociseptive, inflammatorisk, og/eller nevropatisk smerte

Sensitivisering Hyperalgesi Ved inflammasjon og infeksjon Et stimuli føles mer smertefullt enn det normalt ville gjort Allodyni Ved skade på nerve og nevropati Et stimuli som i utgangspunktet ikke fører til smerte oppleves som smertefullt Pasienter med sår kan ha allodyni og/eller hyperalgesi i selve såret, sårkant, og i huden rundt såret

Ulike typer sårsmerte Bakgrunnssmerte Aktivitetsrelatert smerte Relatert til selve såret, smerte i hvile, smerte ved ingen manipulering/aktivitet Aktivitetsrelatert smerte Relatert til aktivitet (gå, stå, bandasjen glir) Prosedyre smerte Relatert til sårskift Operasjonell smerte Relatert til invasive prosedyrer

Hva betyr det å ha sårsmerte? Pain was the worst aspect of having and ulcer (Herber, 2007) Sårsmerte påvirker pasientenes livskvalitet negativt: Lidelse Redusert funksjon (søvn, fysisk aktivitet) Forringet sosialt liv (holder kontakt med familien, går sjeldnere ut) (Herber, 2009; Palao i Demenech, 2008)

'I've had shooting pains so strong that I'd almost describe it as having a knife or an axe in the ulcer. I've had pains that were so intense that I've cried out loud and startled my family. I've had pains like cramps that have gone through the whole of the leg.' (54-year-old man venous leg ulcer, 8 months ulcer duration) (Flanagan, 2006 – Dansk studie)

Smerte psykisk stress: Kan smerte ha en negativ innvirkning på sårtilhelingen? Smerte psykisk stress: Økt adrenalinproduksjon – redusert blodtilførsel – redusert O2/næringsstoffer Økt cortisolproduksjon – dysregulering av immunsystem Færre cytokiner for sårtilhelign Større risiko for infeksjon

Sårsmerte kan føre til at såret ikke blir optimalt behandlet Redusert compliance (kompresjonsbandasje) Rensing av sår Debridering

HVORDAN BEHANDLE SÅRSMERTE? For å kunne behandle smerte må du først gjøre en vurdering av smerten! Målet med smertevurdering er å redusere smerten og skape optimalt grunnlag for sårtilheling (WUWHS, 2004)

Smertevurderingsprinsipper: Smerte er en multidimensjonal og subjektive opplevelse Smerte er det pasienten sier at det er

Ulike aspekter av smerte kan vurderes: Smerteintensitet Smertelokalisasjon Årsak til smerten Sårsmerte type Konsekvenser av smerten

Smerteintensitet Hvor sterk er smerten? Gir oss en ide om smertens alvorlighetsgrad Hva slags type smertestillende medikament pasienten bør få Effekt av smertebehandling

0 – 10 NRS ”Hvor sterk smerte har du nå på en skala fra 0 til 10 – hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte?”

0 – 10 NRS: Numerisk Rangerings Skala 1-3: svak smerte 3 – 6/7: moderat smerte 7 – 10 sterk smerte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerte Verst tenkelige smerte

Smerte intensitet hos pasienter med sår bør vurderes kontinuerlig: I forbindelse med sårskift og behandling av sår: Før Underveis Etter I forhold til pasientens dagligliv Kontinuerlig eller i perioder av døgnet I forbindelse med fysisk aktivitet, søvn etc. (WUWHS 2004)

Behandling av sårsmerte Behandle den underliggende årsaken til såret – dermed vil såret gro og smertene forsvinne Dette er ofte ikke tilstrekkelig … Behandle den underliggende årsaken til såret – og behandle smerten med: - Optimale bandasjevalg - Ut i fra riktige sårskiftsprinsipper - Smertestillende medikamenter

Prinsipper for god sårbehandling Er også god smertebehandling: Unngå å skape mer skade enn nødvendig (ikke riv av bandasje, behandle såret nennsomt) Unngå å la såret ligge for lenge utildekt (uttørking og nedkjøling) Sørg for at bandasjen sitter godt (bandasjen skal ikke bevege seg ved aktivitet)

Smertestillende lokalt Morfin (gel, spray, i intrasite gel) Lokal anestesi (lidocain, Emla krem) Ibuprofen bandasje Brukes sammen med per os analgetika (WUWHS, 2004) OBS: vi kjenner ikke i stor grad til hvilken innvirkning disse medikamentene har på sårtilheling (Reduserer tilheling? Øker infeksjonsfare?)

Smertestillende per os Codein Ikke-opioider Paracetamol, NSAIDs Svake opioider Sterke opioider Morfin, fentanyl buprenorfin Tilleggs analgetika Tricycliske antidepressiva Antiepileptika

Man velger type smertestillende etter type smerte: Intensitet (svak, moderat, sterk) Nociceptive, inflammatorisk, nevropatisk Kontinuerlig eller intermitterende Akutt eller kronisk

MODERAT SMERTE WHO analgesic ladder STERK SMERTE SVAK SMERTE Sterke opioider Ikke-opioider Tilleggsanalgetika MODERAT SMERTE Svake opioider Ikke-opioider Tilleggs analgetika SVAK SMERTE Ikke-opioider Tilleggs analgetika WHO analgesic ladder

+/– med opioid behandling Bivirkninger: Svimmelhet og kvalme: de første 3-7 dager (sjeldent at disse varer over lang tid) Tretthet, ukonsentrerthet, obstipasjon Toleranseutvikling? Redusert sårtilheling Nedsatt immunforsvar og økt infeksjonsfare Redusert cytokinfunksjon?

Ingen opioidbivirkninger Ikke påvirket immunforsvar Ikke påvirket cytokinfunksjon Mer smerte Dårligere livskvalitet Mer psykisk stress … Mindre smerte Bedre livskvalitet Mindre stress – bedre tilheling Opioid bivirkninger

Administreringsprinsipper Bakgrunnssmerte (kontinuerlig, vedvarende) Fast dosering eller langtidsvirkende Aktivitet/prosedyre/operasjonssmerte (akutt, sterk, varer en kortere periode) Ved behov dosering, korttidsvirkende, rask effekt Unngå ”end-of-dose failure” Gi smertestillende ofte nok Ikke vent med ny dosering til siste dose effekt er gått ut

Prosedyre relatert smerte Gi smertestillende minst 1-1.5 time før smertefull prosedyre Hvis pasienten har smerte underveis i prosedyren, stopp opp og gi mer smertestillende Ikke vent for lenge med å gi ny dose Vurder om pasienten trenger å ta smertestillende etter prosedyren

Oppsummering Smerte er en subjektiv, multidimensjonal opplevelse Rundt 80% av pasienter med sår opplever smerte Smerte har en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet, sårtilheling, sårbehandling Vurder alltid smerteintensitet Sårsmerte behandles med god sårbehandling, og lokal- og systemvirkende medikamenter

Er dere blitt provosert?

Smerte: eN sammensatt opplevelse Redsel Fortvilelse Depresjon Trygghet SMERTE opplevelse Håpløshet Håp Mestring Tidligere erfaringer Hindrer meg i jobben? Farlig? Til å leve med? Påvirker mitt forhold til andre mennesker?

Tidligere dårlige erfaringer Deprimert Tap av kontroll Engstelig Tidligere dårlige erfaringer Redd Åpner eller lukker porten Åpner porten Smerte

Lukker porten Lukker porten Smerte

Assess pain at EACH dressing change Use the same assessment tool Ongoing assessment: Assess pain at EACH dressing change Use the same assessment tool Document the pain rating Notice changes in pain ratings Review assessment: Evaluation of the documented pain assessment (WUWHS, 2004)