Pasient kasus H U D Sykehistorie 1 Sykehistorie 2 Sykehistorie 3 Tilbake til hud hjemmeside

Sykehistorie 1: Malignt Melanom. 1-1 H U D Sykehistorie 1: Malignt Melanom. Aktuelt: Pigmentert naevus som sannsynligvis har vokst, forandret farge og gitt kløe. Lokalisert til M. Deltoideus-regionen. Funn: Pigmentert lesjon lokalisert til M. Deltoideus-regionen ve side, utbredelse 17 X 10 med mer. Begrensningen mot normal hud er uregelmesig. Uregelmessig pigmentering. Hva bør i tillegg undersøkes klinisk?

1-2 H U D Tiltak? Sv: Palpasjon av regional lymfeknuteregion mht evt forstørrede lymfeknuter. Det ble ikke påvist palpabelt forstørrede lymfeknuter i axille eller supraclaviculært. Tiltak?

1-3 H U D Naevus ekstirperes med klinisk fri rand 5 mm, og preparatet sendes til histologisk undersøkelse. Histologibesvarelse foreligger etter 2 dager: Hud med malignt melanom av superficiell spredningstype, invasivt, med største tumortykkelse (Breslow): 0,4 mm. Frie reseksjonsrender. Minste avstand til reseksjonsrand måles til 3 mm. Tiltak?

1-4 H U D Reekstirpasjon så raskt som mulig (få dager) av arrområdet slik at 1 cm fri rand oppnås til alle sider og i dybden. Preparat sends til histologisk undersøkelse. Histologibesvarelse: Hud/subcutis med postoperative forandringer uten påvist resttumor. Se handlingsplan fra Norsk Melanomgruppe. Tiltak?

1-5 H U D Regelmessige kontroller etter plan gitt av Norsk Melanomgruppe. Pasienten skal informeres om at hun skal drive egenkontroll av operasjonsområdet mht tilbakefall, være spesielt observant mht regional lymfeknuteregion og lære om observasjon/kontroll av egne føflekker. Hun bør også få grundig informasjon om solbeskyttelse. Ved kontroll etter et halvt år var pasienten i god almentilstandog uten tegn til lokalt recidiv eller metastaser. Palpasjon av lymfeknuteregioner og lever, milt samt inspeksjon av pasientens øvrige føflekker hører også med ved en slik kontroll. Arret etter eksisjon og reeksisjon er blitt nokså bredt og etteroperatørens mening ikke så kosmetisk vellykket. Pasienten går videre til kontroll hvert halvår. Ved kontrollen etter 18 mnd forteller pasienten at hun synes arret etter operasjonen er stygt og kosmetisk sjenerende. Legen måler arret til 3 cm på det bredeste. Tiltak?

1-6 H U D Pasienten kan henvises til plastikk-kirurg med spørsmål om kosmetisk indisert reeksisjon. Hvis rubor i arret var hovedproblemet kunne man vurdert fargelaserbehandling som vil kunne dempe rubor. Pasienten ble henvist til plastikk-kirurg som vurderte pasienten ca 22 mnd etter primæroperasjon. Arret er bredt, med tydelige suturmerker og det er noe substanstap som pasienten kanskje synes er det mest skjemmende. Det er fortsatt aktivitet i arret med rubor og kløe, og plastikk-kirurgen anbefaler derfor i første omgang å avvente kirurgisk behandling foreløpig. Pasienten blir bedt om å ta ny kontakt med plastikk-kirurgisk avdeling når all aktivitet i arret er borte. Etter kontroll hver 6 mnd i 5 år blir pasienten overført til videre kontroller hos bydelslege. Pasienten har inntil da ikke fått recidiv eller metastaser. Hun har ikke tatt opp spørsmålet om ny plastikk-kirurgisk vurdering. Tilbake til meny

Sykehistorie 2: Malignt Melanom SSM . 2-1 H U D Sykehistorie 2: Malignt Melanom SSM . Sosialt: Samboer, 2 barn. Stillasmontør. Tidligere sykdommer: Hyperthyreose, brukte medikamenter pga dette i 2-3 år. Senere thyreoidea blodprøve-kontroller har vært normale, uten fast medisinering. Aktuelt: Har hatt en liten føflekk på ve side av thorax, nedad i mange år. I det siste har den vokst langsomt og begynt å gi kløe. Funn: Pigmentert lesjon på ve flanke, nedad med største diameter 15 mm. Protrusjon sentralt med svart farge i en sentral stripe. Ingen palpabel lymfeknuteforstørrelse. Tiltak?

2-2 H U D Poliklinisk fjerning av den pigmenterte lesjonen og innsending av preparatet til histologisk undersøkelse. Histologibesvarelse: Hud med invasivt malign melanom av superficiell spredningstype, med største tumortykkelse 1 mm. Frie reseksjonsrender, men korteste avstand fra nærmeste sidereseksjonsrand er 4 mm. Tiltak?

2-3 H U D Pasienten ble innlagt til reeksisjon etter ca 3 uker. Operasjonen ble gjort i narkose og med ca 3 cm reeksisjonsrand. Histologibeskrivelse: Hud/subcutis med postoperative forandringer uten påvist resttumor. Tiltak?

2-4 H U D Regelmessige kontroller etter plan gitt av Norsk Melanomgruppe. Pasienten skal informeres om at han skal drive egenkontroll av operasjonsområdet mht tilbakefall, være spesielt observant mht regional lymfeknuteregion og lære om observasjon/kontroll av egne føflekker. Han skal også få grundig informasjon om solbeskyttelse. Ved kontroll etter 3 mnd er såret reaksjonsløst, intet tegn til recidiv eller metastase. Pasienten forteller at han hadde betydelig hevelse og misfarging i området postoperativt. Dette tyder på et postoperativt hematom. Pasienten går til halvårlige kontroller. Han er i velbefinnende og føler seg frisk. Ved klinisk undersøkelse er det reaksjonsløst operasjonsarr, uten tegn til recidiv. Ingen palpabel lymfeknuteforstørrelse. Normale forhold ved us av pulm/abdomen. Ved kontroll fire år etter primæroperasjon oppdages det en forstørret lymfeknute, 2 X 4 cm fortil i ve axille, i bakkant av m. pectoralis major. Cytologius bekrefter mistanken om metastase fra malign melanom. Tiltak?

2-5 H U D Pasienten ble innlagt og fikk i narkose utført: Lymphadenectomia axillae sin. (”Axille lymfeknute toilette”). Histologibeskrivelse: En stor metastase til lymfeknute fra malignt melanom. 11 lymfeknuter uten påvist tumorvev. Ved kontroller er han senere recidivfri. Blodprøver og rtg thorax er normale. 10 år etter primæreksisjon blir videre kontroller overført til pasientens faste lege på hjemstedet. Risikoen for recidiv/metastase nå vurderes som liten. De fleste pasientene som får recidiv etter lymfeknutemetastase regionalt får metastaser allerede etter 2 år. Tilbake til meny

Sykehistorie 3: Malignt melanom med fjernmetastaser 3-1 H U D Sykehistorie 3: Malignt melanom med fjernmetastaser Sosialt: Ugift, gårdbruker Familie: 2 barn. Ingen tilfeller av melanom i slekten. TS: Gjentatte otitter som barn, ellers god helse. Aktuelt: Merket sårhet under hø hæl og kunne palpere en liten tapp under hælen. Behandlet dette selv med liktornmiddel. Oppsøkte etter en tid fastlegen lege som også oppfattet tilstanden som en liktorn og anbefalte liktornmiddel og mekanisk skraping. Pasienten ble ikke bra og oppsøkte igjen lege som anbefalte lapispensling. Ny kontroll ble utsatt pga tømmerhogst på gården. 6 mnd etter de første symptomer under hælen begynte pasienten å få smerter baktil i leggen og knehasen. Da han oppdaget en liten hevelse i ve lyske gikk han igjen til legen og ble henvist til lokal kirurgisk poliklinikk hvor det ble tatt biopsi fra området under hælen. Histologibeskrivelse (Fra hæl); Malignt melanom i hud, infiltrasjon i hele reseksjonsflaten. Funn: Brunlig område under hø hæl med største diameter 2,3 cm. Sentralt er det hyperkeratotisk hud. Liten satellitt-lesjon lateralt. Hevelse i hø lår og lyske, med flere palpabelt forstørrede lymfeknuter og en eggstor tumor ovenfor lyskebåndet.

3-2 H U D Pasienten ble innlagt og i narkose ble det gjort lokal ekstirpasjon av tumor under hælen, og det ble så gjort superficielt lymfeknutetoilette i hø lyske. Deretter leggeset snitt langs lyskebåndet hø side, muskulaturen ble kuttet igjennom og det ble eksplorert retroperitonealt. Langs karene i bekkenet bledet palpert store, metastiske lymfeknuter. Histologiske us: I: (Fra hø hæl): Ulcerert malignt melanom av nodulær type, største tumortykkelse 7 mm. II: (Superficielt fra hø lyske): 10 lymfeknuter massivt infiltrert av malignt melanom. III: (Preparat fjernet retroperitonealt): 6 lymfeknuter massivt infiltrert av malignt melanom. Tiltak?

3-3 H U D Hva bør undersøkes? Pasienten søkes og blir overflyttet til medisinsk onkologisk avdeling med spørsmål om supplerende kjemoterapi. CT bekken viser forstørrede lymfeknuter langs hø iliacalkar og opp til promotoriet. Det blir planlagt reoperasjon og tilbakeflytting til kirurgisk avdeling. 1 uke etter operasjonen får pasienten feber. Hva bør undersøkes?

3-4 H U D Operasjonsområdet blir undersøkt og det er rubor, lokal ømhet, hevelse og ved palpasjon tømmes det sårvæske med puss. Det tas prøve til bakteriologisk us. Klinisk er det på dette tidspunkt ikke holdepunkter for thrombose. Ett døgn senere får pasienten tiltakende hevelse i hø lår proksimalt og litt økende smerter. Hva bør gjøres?

3-5 H U D Flebografi (venografi) ble utført som øyeblikkelig hjelpundersøkelse og det ble påvist thrombose i vena femoralis dext. Antikoagulasjonsbehandling. Beskjed ble også gitt til sykepleierne på sengeposten om at pasienten ved temperatur over 39,0 skal få tatt blodkulturer og at antibiotikabehandling startes etter dette. Dagen etter er pasienten kun subfebril. Etter 2 mnd påvises klinisk recidiv langs arret i hø lyske og ett infiltrat ovenfor lyskebåndet. Ved ny innleggelse kirurgisk avdeling er pasienten i tydelig redusert almentilstand, igjen febril. Blodkulturer har vært negative. CT viser svær vekst av retroperitoneale tumomasser og væske i begge pleurahuler. Leveren virker noe forstørret, men uten sikre metastatiske funn. Leverfunksjonsprøvene er til dels patologiske, og pasienten er anemisk. Pasienten vurderes nå som kirurgisk intraktabel og henvises igjen til medisinsk onkologisk avdeling mtp eventuell kjemoterapi. Kjemoterapi blir diskutert, men tatt i betraktning pasientens almentilstand, ville dette gitt mer skade enn gavn og pasienten settes på prednisolon 15 mg X 3, med nedtrapping til minste dose som gir symptomkontroll. Pga økende anemi får pasienten transfusjoner med erytrocyttkonsentrat og plasma. Mors ca 1 mnd senere. Tilbake til meny