Utredning og behandling av hyperparathyroidisme Endokrinkirurgi Utredning og behandling av hyperparathyroidisme

Endokrinkirurgi Drammen Sykehus THYROIDEA FUNKSJONSFORST. Thyreotoxicose Thyreoditis, Hypothyreose ENDOKRINOLOG TUMOR THYROIDEA Struma Solitær knute ENDOKRIN KIRURGISK SEKSJON - BDS PARATHYROIDEA BINYRE OUS

Anatomi Først beskrevet av Sandstrøm 1880, Welsh 1898 og av Halsted og Evans 1907 4 - 8 glandler Baksiden av thyreoidea med egen bindevevskapsel og egen karforsyning Normalt sett veier kjertlene ca 30mg (>50mg regnes som sykelig)

Fysiologi Parathyreoideas eneste kjente funksjon er å holde calcium nivået i blodet konstant. For å oppnå dette produserer kjertlene et hormon som kalles PTH. PTH produseres i Chiefcellene . De har calciumkanaler som er sensitive for calciumnivået i serum Lav Calcium stimulerer disse cellene ved negativ feedback

PTH 3 virkningsmekanismer: Øker opptak av calcium fra næringsstoffer i tarm gjennom aktivering av vitamin D Løser ut calcium fra skjelettet via stimulering av osteoclaster Reabsorberer calcium i nyrene som skilles ut i urinen. Calcium nivået skal være mellom 2,2-2,6 mmol/l

Calciumregulering i kroppen Kroppen har i tillegg til PTH to regulerings mekanismer: Calcitonin , et hormon produsert av C-celler i thyreoidea. Dette hormonet virker motsatt av PTH dvs. det ”bygger” in calcium i skjelettet og senker s-calcium. D-Vitamin øker opptaket av calcium fra tarm og preurin i nyrene slik at S-Calcium nivået øker.

Hyperparathyreoidisme Primær hyperparathyreoidisme: Et eller flere adenomer i parathyreoidea eller diffus hyperplasi av alle fire kjertlene uten kjent årsak Sekundær hyperparathyreoidisme Kronisk hypocalcemi (oftest grunnet nyresvikt). Lav calcium trigger PTH produksjon. Tertiær hyperparathyreoidisme Vedvarende sekundær hyperparathyroidisme med exessiv sekresjon av PTH med påfølgende hypercalcemi.

Primær Hyperparathyreoidisme Forekomst Prevalensen er økende med alder. Hos kvinner over 70 år kan den være så høy som 13.9% 50 % har ikke symptomer Gjennomsnitts alder ved diagnosetidspunktet 55 år

Antall operasjoner fordelt på alder i Norge 1999-2005

Etiologi og Patogenese Stort sett ukjent etiologi Hypersekresjon av PTH Enkeltstående 1- 2 adenom 85-90 % Multiple adenomer 4 % Nodulær hyperplasi 5 % Carcinom 0.5-1 %

Primer hyperparathyreoidisme Adenomer er den vanligste årsaken(80-90%) De fleste er idiopatiske <5 % familiære og ofte ledsaget av andre abnormaliteter Bivirkning av Lithiumbehandling, thiazider Adenomer og hyperplasi(<20%) kan forkomme også ved enkelte sjeldne hereditære sykdommer eller arvelige tilstander(MEN). Carcinom i parathyreoidea utgjør kun <1% av alle tilfeller med hyperparathyreoidisme

SYMTOMER Klassiske symptomer Nyrestein(pHPT hos 5% av alle med 1:e gangstein og hos 15% av de med residiverende anfall) Beinskjørhet ( T-score< 2.5 Går tilbake etter behandling) Obstipasjon Andre symptomer assosiert med sykdommen Nedstemthet og depresjon Søvnproblemer Konsentrasjonsvansker og økt trettbarhet

Ca 2+ (> 2,6) Utredning i primærhelsetjenesten PTH PTH Normal (1,6-8,5) Gjenta prøven Malignitet Sarcoidose Høyt inntak av calcium Langvarig imobilisering Tenk Hyperparathroidisme

Utredning i primærhelsetjenesten Hvis serum Ca > 2.6 (repeterte prøver) PTH Hvis det foreligger mistanke om pHPT bør pasienten henvises endokrinologisk poliklinikk for utvidede prøver.

Henvisning til endokrinolog bør inneholde Anamnese Kjent nyresvikt? Urolithiasis? Osteoporose? Familjær hypercalcemi? Calcium Albumin PTH Kreatinin Medisin liste

Utredning ved endokrinolog Lab: Albumin korrigert calcium, ionisert-Ca,PTH,Kreatinin, 25(OH)Vitamin D dU-Calcium samt dU-kreatinin skal måles for å utelukke FHH KUN ved operasjonsindikasjon: Ultralyd collum Parathyreoideascintigrafi

Operasjonsindikasjon Absolutt Kontroll hos fastlege årlig med lab Albumin korrigert calcium>0,25mmol/L Nedsatt nyrefunktion GFR< 60ml/min/1,73m2 Alder<50 Urolithiasis Osteoporose Relative Eget ønske (Symptomer hvor man mistenker hypercalcemi som årsak)

Parathyroideascintigrafi

Ul collum (parathyroidea) 1 cm stort parathyroideaadenom dorsalt for hø thyroidealapp

Spect CT

Behandlingsmål Hindre akutte og kroniske komplikasjoner til hypercalcemi Senke mortaliteten/morbiditet hos pasienter med problemstillingen hypercalcemi Kirurgi er eneste kurative behandling Vi opererer ca 20/år i Drammen

Parathyroidectomi – Operasjonsindikasjon stilles av endokrinolog Full utredning med billeddiagnostikk i 2 modaliteter Risiko for skade på nervus recurrens (ØNH tilsyn) Kirurgi i full narkose Miniinvastivt snitt om mulig Målrettet kirurgi hvis ikke hyperplasi Intraoperativ PTH måling.

Postoperativ kontroll 2-3 uker Vanlig med forbigående lett forhøyet PTH Kontroll prøve 6 mnd hos fastlege med Ca og PTH. Rehenvisning ved vedvarende forhøyet verdi Calcium brusetabletter ved symptomer på hypocalcemi ( pitringer, nummenhet..) Evt forbigående redusert stemmebåndsfunksjon kontrolleres ØNH 4-6 mnd

Antall inngrep på parathyreoidea i 2005 i våre 19 fylker