Mikrobiologisk avdeling Flåttbårne sykdommer Tone Skarpaas Overlege Mikrobiologisk avdeling Sørlandet sykehus HF Kristiansand

Flåttbårne infeksjoner hos mennesket Flåtten Ixodes ricinus i Norge og Europa Borrelia infeksjon –vanligst Skogflåttencefalitt (TBE) Anaplasmose/Ehrlichiose Tularemi Rickettsiose Babesiose Flere? Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Vaksiner mot flåttbårne infeksjoner ”Flåttvaksine” Vaksine mot flåtten eksisterer ikke Vaksiner mot flåttbårne mikrober: TBE vaksine – kommersielt tilgjengelig Borreliavaksine – under utvikling Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Skogflåttencefalitt Tick-borne Encephalitis (TBE) Norge 2011 Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Dieter Gniel Chiron/Behring Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE in Europe Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

TBE Virus og nomenklatur Forårsaket av TBEV-EU: Central European encephalitis (CEE) Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Western TBE (W-TBE) Forårsaket av TBEV-Sib og TBEV-FE: Russian tick-borne encephalitis (RTBE) Russian spring-summer encephalitis (RSSE) Far eastern TBE (FE-TBE) Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

TBE i Skadinavia/Norge I Skandinavia er TBE endemisk i kystområdene rundt Østersjøen. Raporter om TBE fra Sverige og Finland i 1954 and 1956, Bornholm 1963, Danmark forøvrig 2009. TBE er ikke diagnostisert in Norge før 1997 (1,2) I perioden 1997-2010 er 55 tilfeller av innenlandssmittet TBE diagnostisert i Norge Kliniske symptomer og laboratoriefunn fra de 8 første pasientene er publisert (4). Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE i Norge År Antall Sted 1997-2001 5 Tromøy, Lyngdal 2002 2 Mandal 2003 1 Søgne 2004 4 Farsund, Mandal, Tromøy, Vestfold 2005 2006 3 Grimstad, Tromøy, Telemark 2007 13 Flekkefjord, Farsund, Grimstad, Eydehavn, Homborsund, Tromøy, Arendal, Telemark, Vestfold, 2008 9 2009 8 2010 10 Lindesnes, Kristiansand, Grimstad, Risør, Siljan, Larvik, Sandefjord Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Flåtthabitat i Norge Chiron Behring TBE i ”spots” Norwegian tick habitat Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE tilfeller i Norge fordelt på kommuner FHI 2010 Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 (3) Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE i Europa Inkubasjonstid: Gjennomsnitt 11 dager (4-28 d) fra flåttbitt (Kaiser 1999) Prodromalstadium 1-7 dager Intermediær asymptomatisk fase: 3-21 dager Sekvele. Avhengig av sykdomsbilde og alder. Mortalitet 1-2 % Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE manifestasjoner Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE tilfeller 1997-2003 i Norge Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First Human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg Infect Dis . 2004; 10. 2241-3 8 tilfeller 42–74 år gamle 7 menn, 1 kvinne Ingen av de 8 pasientene hadde: vært utenlands de siste ukene før sykdomsdebut vært vaksinert mot TBE eller ander flavivirus Arbeidet med sau eller geit Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Kliniske bilder Bifasisk forløp hos 2/8 Alle hadde intens hodepine 7/8 kvalme og 6/8 brekninger 7/8 innlagt sykehus 3/8 redusert bevissthet 2/8 mentale forstyrrelser 3/8 ataxia, ustøhet 1/8 dobbeltsyn 1/8 talevansker 1/8 parese av øye-, farynx og skulder muskler 1/8 epileptisk anfall Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Sykdomsvarighet 7 pasienter følte seg bra igjen etter 6 mndr. 2 hadde kognitive forstyrrelser de første måneder 1 hadde parese og atrofi 1 år etter sykdom Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE sekvele Avhengig av sykdomsbilde og alder Eldre mer sekvele, barn sjelden sekvele. Ca 25 % er restituert etter 2 mndr. (7) Ca 40 % sekvele ved langtidsoppfølging (6,7, 8) Eks.: kognitive forstyrrelser, dysfasi, tremor, pareser, hørsel↓, hodepine TBEV-Eu 1-2,5 % (Mortalitet TBEV-Fe 20-40%, TBEV-Sib 6-8 %,) Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Indikasjon/ TBE testing Nevrologiske symptomer forenlig med meningoencefalitt I flåttsesong Eksponert for flåttbitt de siste 2-3 uker før sykdom Testes med kommersielle tester (IgM og IgG) Folkehelseinstitituttet (FHI), Sørlandet sykehus FHI har nasjonal laboratorie referansefunksjon Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Diagnostiske tester i Mikrobiologi Påvisning av TBEV i serum: Kun mulig i tidlig fase, før IgM kan påvises. Ikke nyttig i daglig diagnostisk arbeid Antistoff Oschman P et al. Lyme borreliosis and Tick-Borne encephalitis Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Konfirmasjonstest, TBE Nøytralisasjons test (NT) Infeksiøst virus benyttes i testen. Kvantitering (plakk reduksjons test). 4 x stigning i titer, høyt titer Swedish Institute for Infectious Diseases (SMI) Western Blot (WB) Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Kryssreaksjon med andre flavivirus Nylig reise Dengue feber andre flavivirusinfeksjoner Vaksinasjon mot flavivirus TBE Gulfeber Louping ill. Sykdom hos sau. Beskrevet i Norge i 1979 (Traavik og Mehl).Human sykdom rapportert hos personer som arbeider med sau. Flåttbåren smitte til mennesker er ikke rapportert. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE virus - TBEV Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBEV påvisning Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8. Materiale 810 flått samlet i terreng (”flagging”) fra Agder fylkene i områder hvor TBE tilfeller er registrert akutt fase serum fra 2 nordmenn med TBE før TBEV-IgM kunne påvises 1 smittet i Norge -1 smittet på Bornholm i Danmark Metode Deteksjon: RT-PCR. Amplifikasjon av 5´ ”noncoding region” Subtyping: E-protein gen amplifikasjon. Sekvensering av E-gen amplikon. Fylogenetisk tre basert på E-gen sekvenseringsdata. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Resultater Flått: TBEV prevalens 0.2 – 0.3 % fra 360 flått i 2003 -1 pool (10 ticks) positiv. fra 450 flått i 2004- 1 pool positiv. Pasienter: - 2 pasienter - 2 TBEV påvist. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark Emerg Infect Dis. 2006 Jul; 12(7): 1136-8 Tone Skarpaas1, Irina Golovljova2,3, Sirkka Vene2, Unn Ljøstad1, Haakon Sjursen4, Alexander Plyusnin2,5, Åke Lundkvist2 1 Sørlandet Hospital, Kristiansand, Norway, 2 Swedish Institute for Infectious Diseases, Solna, Sweden, 3 National Institute for Health Development, Tallin, Estonia. 4 Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, 5 University of Helsinki, Helsinki, Finland Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Nylig registrerte TBE foci i Skandinavia Sverige: Nye foci i syd-vest Danmark: Bornholm Norge. Agder fylkene Vestfold Telemark Er de nye foci registrert pga. økt oppmerksomhet, eller er det reelt nye foci? Randolph SE (2000) Advances in Parasitology 47,217-43 Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Behandling/forebygging Symptomatisk terapi. Ingen tilgjengelig kausal terapi. Forebygging: Vaksine Gå på sti. Klesdrakt Insektmidler Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Vaksinasjonsråd fra Folkehelseinstituttet (FHI) 2009 Selv om det er fortsatt relativt lav forekomst av sykdommen i Norge, anbefaler nå Folkehelsinstituttet at også kystkommunene i Telemark og Larvik i Vestfold omfattes i de områder hvor TBE-vaksine bør vurderes gitt til personer som ferdes mye i skog og mark og som erfaringsmessig ofte blir bitt av flått. De nye anbefalingene omfatter kommunene: Aust-Agder: Risør, Tvedestrand, Arendal, Grimstad og Lillesand Vest-Agder: Kristiansand, Søgne, Mandal, Lindesnes, Lyngdal, Farsund og Flekkefjord Telemark: Kragerø, Bamble, Porsgrunn Vestfold: Larvik Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Vaksine mot TBE Vaksinen gir dekning mot alle subtyper av virus Basisvaksinasjon. 3 doser i løpet av 12 -max. 15. mndr. Boosterdose hvert 3.-5. år Beskyttelseseffekt 95 % etter grunnvaksinering (3 doser) Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus TBE Vaksinasjon TBE vaksine i Norge: Baxter: Ticovac Til barn: Ticovac junior <16 år. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

TBE vaksinasjon Bacter Ticovac Inaktivert skogflåttencefalittvirus (stamme Neudørfl) Dyrket i kultur av kyllingembryofibroblaster Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

TBE vaksine Kontraindikasjoner/forsiktighet Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoffer. Alvorlig overfølsomhet for egg/kyllingprot. Utsettes ved akutt febersykdom Forsiktighet ved autoimmune sykdommer og cerebrale sykdommer. Gravide/amming: opplysninger mangler. Veie beskyttelsesbehov mot graviditet. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Ticovac Bivirkninger Svært hyppig: Reaksjon på injeksjonsstedet Hyppig (>1/100): Kvalme, tretthet, myalgi/artralgi, hodepine Sjelden (<1/1000): Overfølsomhet, somnolens, diaré, abdominale smerter Rapportert: Forverring av autoimmune sykdommer, encefalitt, utslett med mer. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

TBE vaksinasjon i Norge Kilde Årsrapport 2011 Folkehelseinstituttet: Jevnt stigende antall vaksineres Solgt i Norge 2010: 19949 voksendoser (fra 16 år), 6237 barnedoser SYSVAK. Ca 50% av registrerte barn og voksne har fått to eller flere doser? Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus Konklusjoner Fra 1997-2010 er det registrert ca. 55 tilfeller av TBE smittet i Norge Genom fra TBEV, TBEV-Eu subtype er påvist i serum fra en innenlands smittet pasient i Norge. Seroprevalens studier indikerer at noen “spots” langs kysten kan ha høyere insidens av TBE enn resten av Agder fylkene. TBE er en alvorlig sykdom TBE forekommer langs kysten sør i Norge. TBE er en sjelden sykdom i Norge Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus References 1. Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 807-9. (Norwegian) 2. Skarpaas T, Sundøy A, Vene S et al. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 30-2. (Norwegian) 3. Oschmann P et al. Lyme Borreliosis and tick-borne Encephalitis 1999. UNI-MED. 4. Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg Infect Dis. 2004; 10 : 2241-3. 5. Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8. 6. Mansfield KL, Johnson N, Phipps LP et al. Tick-borne encephalitis virus – a review of an emerging zoonosis. J Gen Virol. 2009; 90: 1781-94 7. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007. www.eurosurveillance.org. 8. Misic Majerus L, Dakovic Rode O, Ruzic Sabljic E. Post encephalitic syndrome in patients with tick-borne encephalitis. Acta med Croatica 2009; 63: 269-78. 9. Csángó P, Blakstad E, Kirtz CK et al. Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg infect. Dis. 2004; 10: 533-4. Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus