Faktorer som påvirker myndighetenes betalingsvillighet Erik Nord seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, professor ved Universitetet i Oslo

Noen presiseringer Hvem er ’myndighetene’? Betalingsvillighet vs prioritering. Betalingsvillighet for hvilken enhet? Faktisk betalingsvillighet vs retningslinjer. Hvor mye betyr ulike faktorer?

Eksempler på høy betalingsvillighet Konferanse november 2002, input fra LMV v/Lars Granum, rapportert av Ivar Sønbø Kristiansen i HERO skriftserie 2003:6. MS, beta-interferon: 500 000 kr per QALY Hemodialyse: 750 000 kr per år HVPU: 1-3 mill kr per år Blødere, Kogenate: 2-3 mill kr per år Gaucher, Cerezyme: 3 mill kr per år Blødere, Immunate: 17 mill kr per år

Påvirkningsfaktorer for betalingsvillighet Pliktfølelse Synlighet av effekt Teknologiens kostnad Budsjettkonsekvenser Retningslinjer og regler for prioritering Medieoppslag

Betalingsvillighet følger grad av pliktfølelse Akutt livsfare Manifest, betydelig tap av livskvalitet Høy risiko etter sykdom (for eksempel infarkt) Forhøyet risiko hos asymptomatiske individer (blodtrykk, kolesterol) Alminnelig risiko i befolkningen (kreft)

Betalingsvillighet følger synlighet av effekt Identifiserbare personer vs tall i statistikk Effekter i nåtid vs framtid

Betalingsvillighet følger kostnad Avansert medisin er dyr. Man er villig til å betale det effektiv hjelp faktisk koster, herunder svære utviklingskostnader.

Betalingsvillighet påvirkes av budsjettkonsekvenser Bagatellregelen i Legemiddelverket. Svært få trenger Kogenate, Cerezyme og Immunate.

Retningslinjer for prioritering (=> faktorer som myndigheters betalingsvillighet bør påvirkes av) Kilder: NOU 1987:23 Lønning 1 NOU 1992:8 Lov om pasientrettigheter NOU 1997:7 Grundutvalget NOU 1997:18 Lønning 2 St.meld. nr 26 1999-2000, Prioritering i helsetenesta Prioriteringsforskriften (HOD 2000) St.meld nr 1 (2006-2007), Nasjonal helseplan Prioriteringsveiledere (Helsedirektoratet 2008)

De tre gjengangerne Alvorlighetsgrad. Nytte. Kostnadseffektivitet.

Lønning 1 Viktig: Alvorlighetsgrad. Realisering av potensiale. Ikke viktig: Alder. Personlig ansvar. Kostnadseffektivitet (!) Ikke relevant: Kjønn, etnisitet, religion, utdanning, inntekt, bosted.

Grundutvalget Alvorlighetsgrad og effekt. ’I utgangspunktet har ikke personer som har behov for dyr behandling, mindre legitime krav på et tilbud enn andre.’

Lønning 2 I forhold til tidligere retningslinjer mener Utvalget at tiltakets nytte og kostnadseffektivitet må tillegges ’noe større vekt’. => Tidligere tanker ikke tilsidesatt.

St.meld 26 (1999-2000) ’Også verknader som den einskilde pasienten opplever som positive må kunne reknast med, sjølv om det ikkje alltid kan målast og etterprøvast på standardiserte måter’.

Prioriteringsforskriften Rett til helsehjelp ved et visst minimum av alvorlighet når pasienten kan ha forventet nytte av hjelpen og forventede kostnader står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Prioriteringsveilederne Produksjonsgevinster skal ikke tas hensyn til. Bytteforhold mellom alvorlighet og effekt/nytte: Lav forventet nytte kan oppveies av høy grad av alvorlighet. => Kostnad må stå i et rimelig forhold til ikke bare effekt, men også alvorlighet.

Nasjonal helseplan 2007-2010 Viser til Lønning 1 og 2. ’Prinsippene er i liten grad blitt utfordret seinere.’ => Tanken om realisering av potensialer gjelder fortsatt. ’Prioriteringsforskriften er et eksempel på operasjonalisering på individnivå.’ => bytteforholdet mellom alvorlighet og nytte må også gjelde på gruppenivå.

Betalingsvillighet hos LMV i tida framover LMV er interessert i signaler fra høyere makter om grenser for betalingsvillighet. LMV viser interesse for data om: bytteforholdet mellom alvorlighet og nytte, vektlegging av realisering av potensialer.

Data 1: Signaler fra politikere 1993: 150 medlemmer av fylkenes helse- og sosialutvalg A B C 11 45 38 72 24 Nord, Tidsskr nor legefor, 1993,113,1171-3. (Moderat vs alvorlig, noe vs vesentlig bedre.)

Data 2: Helsetilstandsverdier basert på antallsekvivalensstudier 1 Frisk. 1.00 2. Beveger seg greit i hjemmet, besvær i trapper og ute. 0.99 3. Beveger seg med besvær i hjemmet. Trenger hjelp i trapper og ute. 0.92 4. Kan sitte. Må ha hjelp til å bevege seg. 0.80 (Nord E, Tidsskr nor legeforen 1996,116,3246-9, jfr Ubel mfl.).

Relevansen av kriteriet ’kostnadseffektivitet’ i ulike sammenhenger Medikament A eller B for samme pasientgruppe. Medikament A for gruppe X og medikament B for gruppe Y. Medikament A for gruppe X og for gruppe Y. Medikament A for subgrupper X1 og X2.

Internasjonalt England, NICE: Grense ved £ 20-30.000 per QALY. Kan tøyes av tilleggsgevinster knyttet til innovasjon. Tyskland, IQWiG: Avviser prioritering mellom pasientgrupper ut fra kostnad per QALY. Frankrike: Følger samme prinsipper som Norge. ISPOR: Etterlyser sterkere vektlegging av fordelingshensyn i økonomiske analyser (Value in Health, mars/april 2009).

Konklusjon 1 Myndigheters betalingsvillighet påvirkes av: Helseproblemers og individers konkrete tilstedeværelse her og nå. Problemenes alvorlighet. Klinisk effekt og opplevd nytte av behandling. Ønsker om å realisere potensialer. Hvor mye ressurser som faktisk kreves.

Konklusjon 2 Det finnes allerede kvantitative data om befolkningens vektlegging av alvorlighetsgrad, nytte og realisering av potensialer som myndigheter kan benytte som støtte for tanken når de skal bestemme akseptabel kostnad for nye teknologier. Eventuelle veiledende grenser for betalingsvillighet må angis kontekstspesifikt, for eksempel ved bruk av prioriteringsklasser. Men det er behov for mer evidens. www.eriknord.no, erik.nord@fhi.no