Program for oppgradering av OV før neste oppdrag Mai 2003 Normalt: Vedlikehold i opplagsperioden Nytt: Vedlikeholdsprogram og full historikk ikke tilgjengelig 1 2003-2004 Program for oppgradering av OV før neste oppdrag Mai 2003 OV legges i opplag i Stavanger/ Invergordon Desember 2002 Diamond Drilling kjøper West Vanguard Opplag i Dusavik fra mai til juli 2003 Opplag i Invergordon fra juli 2003 til mai 2004 Dokumentasjon av utført vedlikehold og tilstand på utstyr var mangelfull ved overtakelse fra tidligere eier Usikker kunnskap om tilstand på ankervinsjer usikker Mangelfullt vedlikeholdsprogam DH

Verifisere sikkerhets- kritisk utstyr og system Nytt: Normalt: Verifisere sikkerhets- kritisk utstyr og system Nytt: Aktivitet konsentrert om boreutstyr og systemer 2 Mai – oktober 2004 OV borer to HTHP brønner for Talisman på engelsk sokkel DODI gjennomfører oppgradering av OV ENI oppgaver før norsk sokkel (påseansvaret) ENI gjennomfører flere verifikasjons- og inspeksjonsaktiviteter før OV starter boringen på norsk sokkel Oppgradering utføres ved verft i Scotland Nye ankerkjettinger Nye anker Manglende driftsklarhetsverifisering - BG

Personell kvalifikasjoner ihht Sdir regelverk Nytt: Samsvar med Normalt: Personell kvalifikasjoner ihht Sdir regelverk Nytt: Samsvar med flaggstat Normalt: Ankringsanalysen tilfredsstiller kravene i regelverket Nytt: Analysen er ikke ihht regelverket 3 4 Diamond utarbeider ankringsanalyse for OV på lokasjon 6406/1-2 ENI verifiserer ankringsanalyse for OV på lokasjon 6406/1-2 11.10.2004 OV starter seiling til Haltenbanken Analysen tilfredsstiller ikke kravene i regelverket, ref Sdir forskrift nr 856 § 6 ENI verifiserer ankringsanalysen, men avdekker ikke de feil og mangler som analysen inneholder Mangelfull kompetanse - KA Manglende driftsklarhetsverifisering – BG Mangelfull kompetanse - KA

(uklart hva som gjelder) Normalt: Klare prosedyrer Normalt: Nytt: 2 sett prosedyrer (uklart hva som gjelder) Normalt: Klare prosedyrer Normalt: Kontroll og justering av ankervinsjer ihht ny prosedyre Nytt: Kontroll og justering av ankervinsjer ikke gjennomført 5 6 Før start av aktivitet for ENI: Samordning av operasjonsspesifikke prosedyrer 11.-13.10.2004 OV seiler til Haltenbanken Operasjonsprosedyrer er blanding av GEMS og Smedvig Ingen varsel i vedlikeholdssystemet som ”flagget” at dette ikke var utført Mangelfulle prosedyrer - HA Avvik fra instruksjon - JB

PAL skal være helt i inngrep Normalt: PAL skal være helt i inngrep Nytt: PAL ikke i inngrep 7 14.12.2004 13.10 – 14.12.2004 Operasjon av ankervinsjer 05:30 Lekkasje i boremaskin (wash pipe) 13.10.-14.12.2004 kl 05:30 Boring av brønn 6406/1-2 Instruksjon for kjøring av ankervinsj oppslått i vinsjhus. Norsk og Engelsk Regelverket krever to bremser Manglende forståelse mht hensikt og bruk av PAL Avvik fra instruksjon - JB

Skift møte for påtroppende mannskaper (dagskiftet) 07:00 05:45 Skift møte for påtroppende mannskaper (dagskiftet) 07:00 Besluttet å henge av borestreng og forberede frakopling av stigerør 12:30 Borestreng trukket inn i 9 5/8” foringsrør og hengt av i brønnhode Dette er et info/sikkerhetsmøte som avholdes før alle skift starter Boreslam veid opp til 1,93 SG Informerte om værvarsel og spesielle tiltak p.g.a. været

Kople fra stigerør ved ”heave” over 4,6 m (Code Red) Nytt: Normalt: Kople fra stigerør ved ”heave” over 4,6 m (Code Red) Nytt: Stigerør tilkoplet 8 12:30 Personell plasseres i kjellerdekkområdet for overvåking av stigerør (”heave” og vinkel) 03:15 - 12:30 Endret dypgående til ”survival draft” Kriterier for frakopling av stigerør Været tilsa ”Kode RØD” = frakopling av stigerør Krav i beredskapsplan Dypgående endret Fra 23,5 til 21,1 m i tidsrommet angitt over ”Subsea” ingeniør observerer ”heave” og vinkel på stigerør på kjellerdekk Kommunikasjonslinjer ved en eventuell frakopling - beslutningsgrunnlag Sentralt personell kjenner ikke frakoplingskriterier Farlig arbeidsmiljø – AC Manglende teknisk løsning - ED Avvik fra instruksjon - JB

Vindretning dreier fra 220° til 245° 15:00 Stenger skjæreventil i sikkerhetsventil (BOP) 15:00 - 20:00 Venter på vær 20:00 21:00 Boreslam i stigerøret byttes ut med sjøvann 21:00 - 22:39 Venter på vær Vindretning dreier fra 220° til 245° Værstatus kl 22:00: Bølgehøyde: Hs 15m Vind:55 knop ”Heave”: 4,8 m

Måling av ankerline strekk med tilfredsstillende nøyaktighet Nytt: Normalt: Måling av ankerline strekk med tilfredsstillende nøyaktighet Nytt: Måling av ankerline strekk angir kun ”trend” 9 Nytt: Båndbremse slipper PAL ikke i fullt inngrep Normalt: 2 separate bremse- systemer 7 22:40 Lyd og vibrasjon fra ankerkjetting som løper ut over vinsj 22:40 + ? sekunder OV krenger og beveger seg bort fra lokasjon 22:40 + ? sekunder Subsea ingeniør aktiverer frakopling av LMRP Frakoplingsfunksjon aktivert. Ikke tilstrekkelig tid til at funksjon virker før strekksystem til stigerør ”bunnet” ut og stigerør slittes av Ingen alarm for kjettingstrekk Alarmgrense satt til 200 tonn OV løfter seg styrbord forut Høyeste strekk i kjetting nr 7 162 tonn 2 alarmer for høy hastighet kjetting (1 og 2) 2 alarmer for slutt kjetting (1 og 2) Vitne observerer røyk fra området ved vinsj 1 og 2 Mangelfullt vedlikeholdsprogram – DH Mangelfull kompetanse - KA

Strekksystemet for stigerøret og stigerøret slites i stykker ca 22:42 22:40 + ? sekunder Strekksystemet for stigerøret og stigerøret slites i stykker ca 22:42 Kontrollrom starter ballast operasjoner ca 22:43 OV i ny posisjon Starter generatorer for å øke kraftproduksjon Stigerør slites av i kuleleddet under boredekk Ca 160 m fra brønn Slagside ca 8-12o Strekksystemet bryter sammen. Tykke stålwire slites i stykker, wire skiver knuses, Ødelagte komponenter faller ned og luft under høyt trykk blåser ut. Starter ”thrustere” for å kompensere for tap av ankerkjetting 1 og 2 Barriere som virket

PLS kontrollerer kjellerdekk og kontrollrom Ca 22:50 Nytt: Ingen alarm Ingen PA melding Normalt: Generell alarm + PA melding 10 Normalt: Varsel fra OV til HRS Nytt: HRS ikke varslet 11 Ca 22.43 PLS kontrollerer kjellerdekk og kontrollrom Ca 22:50 PLS varsler Diamond rig mngr. i Stavanger Ca 22:50 OV varsler beredskapsfartøy Ca 22:52 PA melding fra PLS Diamond rig mngr. har også funksjon i ENIs beredskapsorganisasjon PLS gir PA melding til alle ombord Tiltak ikke gjennomført - DF Tiltak ikke gjennomført - DF

Varsling og mobilisering av ENI beredskapsorganisasjon 15.12.2004 Ca 23:05 – 24:00 Varsling og mobilisering av ENI beredskapsorganisasjon Ca 23:55 – 00:03 ENI Forus varsler eksterne parter 02:16 – 03:22 Evakuering av overflødig personell HRS Sola varslet kl 23:57 Uklare prosedyrer Prosedyrer ikke fulgt 23 av totalt 86 personer transporteres til Heidrun med SAR helikopter fra KSU 2 flighter, 1x9, 1x14 Ptil varslet kl 23:57 OV boreleder varsler ENI boreoperasjonsleder Heidrun radio varslet kl 00:03 ENI b.org mobilisert 45 min etter varsel

OV personell justerer båndbremser på vinsj 1 og 2 15.12.2004 Persontransporter til OV 15.12.2004 Pusnes og DnV gjennomfører inspeksjoner av ankervinsjer 1. flight Gjennomført mannskaps- Skifte som ble kansellert 14.12.2004 Justeringen blir ikke dokumentert med film eller foto 2. flight 1person fra Pusnes 1 person fra DnV 2 personer fra Diamond sendes til OV

Ptil og ENI granskingsteam ankommer Kristiansund for å reise til OV 16.12.2004 ca kl 09:30 Ptil og ENI granskingsteam ankommer Kristiansund for å reise til OV 16.12.2004 etter 09:30 Flight til OV med annet personell 21.12.2004 Pusnes sender ut sikkerhetsmelding om vinsj operasjoner Blir informert om at flight er avlyst pga dårlig vær på feltet og dårlig værmelding Presiserer viktighet av bruk av PAL ENI og Ptil tok denne beslutningen. Diamond ikke konsultert