Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3 Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009 Odd Mørkve/Karin Rønning Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen

Tuberculosis – Course of infection Source: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000

Formålet med forebyggende behandling Individuelt perspektiv hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose Folkehelseperspektiv hindre spredning av infeksjon redusere helseutgifter

Risk factors for TB disease once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose *) Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering *) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Følgende faktorer skal tas med i vurderingen Kjent eksponering for smitte – Grad av nærhet til index-kasus Opphold ”over tid” i områder med høy forekomst av TB Tuberkulinreaksjonens størrelse Mulighet for gjennomføring av behandlingen Alder > 35 år: ”..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert” Predisponerende faktorer diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig ernæringstilstand, rusmisbruk

Formuleringene i Smittevern 7 er relativt vage..

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) Indikasjoner for forebyggende behandling hos HIV positive Positiv tuberkulintest og langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose Omslagere – når dette hos BCG-vaksinerte ikke antas å skyldes bedring av cellulær immunitet pga antiviral behandling Nærkontakter til personer med smitteførende tuberkulose, når CD4 < 200, uavhengig av tuberkulinstatus og røntgenfunn Aktiv tuberkuløs sykdom er utelukket

Smittevern 7

Hvor effektiv er behandlingen? Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid

Bull World Health Organ 1982;60:555-564 IUAT trial, ~28 Bull World Health Organ 1982;60:555-564 IUAT trial, ~28.000 subjects with LTBI – 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo 12H*) 6H 3H Reduction in TB incidence during 5 years of follow-up 75% 65% 21% Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month 93% 69% 31% *) H = isoniazid Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

Clin Infect Dis 2005;40:670-676

Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:728-735 3RH (n = 314) 6H (n = 277) Treatment completed 73% 54% Adverse effects (→discontinuation) 5% 6% When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H. Predictors of successful treatment completion: younger age 3RH regimen offered choice of regimen attending all visits prior to treatment recent treatment 3RH 6H

I Norge har standardbehandling de siste årene vært 3RH, med 6H som likeverdig alternativ Generell enighet(?): Gjeldende retningslinjer gir stort rom for tolkning, derfor varierende praksis for behandling Vi skal ikke behandle alle med LTBI Antatt effekt av behandlingen må utveie risiko for alvorlige bivirkninger Kostnad må stå i forhold til antatt nytte

Utfordringer 1 Hvordan sikre mer ensartet behandling? Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter? Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger… Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten språk, kultur, infeksjon ≠ sykdom… Medbestemmelse Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg av regime)

Utfordringer 2 Public health gevinst (risiko) vs individuell gevinst (risiko) Hva betyr behandling av LTBI for TB-epidemien? Hva betyr behandling av LTBI for morbiditet/mortalitet? Hvilken risiko løpes ved å ikke behandle LTBI? Hvilke kostnader dreier det seg om?

Utfordringer 3 Praktisk gjennomføring Direkte observert behandling? For ressurskrevende? På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke? Avhengig av regime, eller uansett? Rifampicin! Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere oppfølging? Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt tettere? Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling? Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?

Utfordringer 3 Praktisk gjennomføring Direkte observert behandling? For ressurskrevende? På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke? Avhengig av regime, eller uansett? Rifampicin! Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere oppfølging? Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt tettere? Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling? Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling? Smittevern 7: ”..spesialisten avklarer hvordan forebyggende behandling skal gjennomføres..” ”..ideelt sett skal også forebyggende behandling skje under direkte observasjon..”

Veien videre? Det arbeides nå med mer konkrete retningslinjer i forbindelse med revisjonen av ”Smittevern 7” Bør sikre mer ensartet behandling, mindre avhengig av legens interesse og temperament

Mulig mal for kommende retningslinjer.. Skal ha behandling barn < 2 (5?) år ”barn under to år som er smittet med tuberkulose men som ikke viser tegn til sykdom, skal tilbys forebyggende behandling” (Smittevern 7) HIV positive (på noen vilkår) Skal kanskje ha behandling basert på vekting av risiko scoringsystem Skal ikke ha behandling - HIV negative (voksne) uten kjente risikofaktorer, normalt røntgen thorax høy risiko lav risiko