Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus Utarbeidet av: Dag Berild, Per Espen Akselsen, Gunnar S Simonsen, Hege S Blix, Marion Neteland

Disposisjon Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens Trender i resistensutvikling Trender i antibiotikabruk i Norge Hva er problemet? Regler for antibiotikabruk

Hva er rasjonell antibiotikabruk? Bruke det mest effektive antibiotikum (AB) med minst mulig påvirkning av normalfloraen Bruk AB lenge nok til å utrydde de patogene bakterier og kort nok til å bevare normalfloraen Bruk smalspektrede AB når det er mulig

Antibiotikaresistens AMR Antimicrobial Resistance

The correlation between antibiotic use and resistance Monnet DL The correlation between antibiotic use and resistance Monnet DL. Emerg Infect Dis 2004; 10 (8): 1432-41 MRSA sammenholdt med tidsforskjøvede kurver for forbruk av: makrolider 3. generasjons cefalosporiner kinoloner

Forbruk av ciprofloxacin (blå) og forekomst av E Forbruk av ciprofloxacin (blå) og forekomst av E.coli resistente mot ciprofloxacin i norske blodkulturisolater (rød) NORM-Rapport 2009

Endring av floraen ved cefalosporiner versus tobramycin de Man. Lancet 2000; 355: 973-78

Clostridium difficile Økt risiko for å utvikle kolitt og for mer alvorlig forløp ved bruk av bredspektrede antibiotika 3. generasjons cefalosporiner Ciprofloxacin Eks: ribotype 027 – økt virulens og mortalitet Klindamycin

Trusselbildet ESBL-produserende gramnegative staver MRSA Andre gramnegative m multiresistens Acinetobacter Pseudomonas Enterokokker Ampicillinresistente E faecium VRE (sporadisk i Norge, store utbrudd i Sverige) Penicillinresistente pneumokokker (PRSP) Foreløpig svært sjeldne i Norge

Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa ESAC Yearbook 2008

Resistance in blood isolates EARSS 2008 VRE - Vankomycin-resistente enterokokker MRSA Meticillinresistente gule stafylokokker

MRSA meldt til MSIS Figur: Norm-Rapport 2009)

Resistance in blood isolates EARSS 2008 KPC – karbepenem-resistente Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumonia m ESBL E coli m ESBL

Økning i karbapenasedannende bakterier (New Delhi) England Kumarasamy KK. Lancet Infect Dis. 2010 Sep;10(9):597-602.

Forbruk av antibiotika i Norge og ved norske sykehus

Antibiotikabruk i Norge

Salg av makrolider og clindamycin

Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa ESAC Yearbook 2008

Bredspektrede Antibiotika Norske sykehus

Eksempel på økning i bruk av bredspektrede midler ved et stort sykehus

Mangler vi retningslinjer Mangler vi retningslinjer ? - eller er det etterlevelsen som er problemet? Statens helse-tilsyn 2001 Aker/SAB-2006 Helse Nord 2009 Helse Vest 2005 St. Olav 2009 Primærhelse-tjenesten -2008

Noen problemstillinger med betydelig forbedringspotensiale ? Antibiotika mot forhøyet CRP Kombinasjonsbehandling uten grunn For bredspektret behandling av pneumonier Skepsis til aminoglykosider Doseinflasjon (penicillin) Resistensspøkelset – meropenem for sikkerhets skyld? Kinoloner til nedre urinveisinfeksjoner For lang behandling

CRP-itis 1 CRP er uspesifikk CRP stiger sent og synker sent Vevsnekrose Allergiske reaksjoner Andre inflammasjoner CRP stiger sent og synker sent Lav/normal CRP utelukker ikke akutt, alvorlig infeksjon CRP-toppunkt ofte etter at infeksjonen er under kontroll Normalisering av CRP ikke nødvendig for å avslutte antibiotikabehandling Prokalsitonin Mer spesifikk indikator på alvorlig bakteriell infeksjon Kan og brukes til å avgjøre behandlingslengde/seponering God vitenskapelig dokumentasjon (i motsetning til CRP) Dyr test, evt. innføring må evalueres i fohold til mer disiplinert bruk av CRP og helst også antibiotikaforskriving

Kombinasjonsbehandling 2 Kombinasjonsbehandling brukes ved en rekke tilstander der det ikke er dokumentert nytte Eksempler på gode indikasjoner for kombinasjonsbehandling Empirisk behandling av neutropen feber. Penicillin + aminoglykosid Nekrotiserende fasceitt. Penicillin + klindamycin Endokarditt, visse mikrober penicillinpreparat + aminoglykosid Sepsis / alvorlig infeksjon med ukjent mikrobe /utgangspunkt Overgang til smalspektret middel når resistensbestemmelse foreligger

Nedre luftveisinfeksjoner 3 Penicillin er førstevalg til samfunnservervet pneumoni Erytromycin ved (mistanke om) atypisk pneumoni Mange pasienter med exacerbasjoner av kronisk bronkitt har ikke nytte av antibiotika Luftveispatogener I Norge Pneumokokker, streptokokker og meningokokker er penicillinfølsomme Pneumokokker: makrolidbruk gir økt makrolidresistens H.influenza 5-10% penicillinresistente Mycoplasma & Chlamydophila følsomme for erytromycin

Aminoglykosider 4 Raskest innsettende, effektivt bakteriedrap Bakteriedrap proporsjonalt med toppkonsentrasjon Synergi med beta-laktamantibiotika Bivirkninger sjeldne ved kortvarig behandling Lite påvirkning av normalfloraen Lite resistens Dosering x1

Doseøkning penicillin ved pneumoni 5 1955 Penicillin 1.2 mill i.e Procain pen. 0.3 or pen V 0.2 x 4 1980 Pen G 1.0 followed by 0.3-0.5 x 4 1986 Pen G or V 1.0 x 2 1994 Pen G 5.0 followed by 2.0 x 3 2000 Aker Hospital 2.0 x 4 2002 Nasjonale retningslinjer 5.0 x 3-4 Hyppig dosering (x4-6) mer rasjonelt enn doseøkning

Økende bruk av karbapenemer Tienam®, Meronem®, Invanz® 6 3. håndsmidler, bør reserveres for infeksjoner der første- og andrehåndsmidler ikke kan brukes Som empirisk behandling bare til alvorlig syke pasienter der det er risiko for infeksjon med særlig resistente bakterier (ESBL-produserende og andre) Må kjenne lokale resistensforhold, dvs hvor hyppig ESBL-produserende bakterier forekommer blant egne pasienter

Økende bruk av ciprofloxacin Ciproxin® 7 Økt bruk fremmer resistensutvikling Flere alternativer til behandling av nedre UVI Ampicillin kan benyttes til behandling av UVI når resistensbestemmelse viser I Asymptomatisk bakteriuri skal (med noen få unntak) ikke behandles Allmennpraktikere tar etter det som sykehuset bruker E coli i urin (NORM 2009) % resistente isolat Mecillinam 2,6 Ciprofloxacin 4,1 Nitrofurantoin 2,0 Trimetoprim 21,1

8 Behandler vi for lenge? For de fleste infeksjoner: Behandle til feberfrihet + 2 dager Ingen grunn til å forlenge behandling til CRP er (nesten) normal 5-6 dager er tilstrekkelig for ca halvparten av pasientene m samfunnservervet pneumoni Lengre behandlingstid: Immunkompromitterte, ustabile, bakteriemi, ekstrapulmonale komplikasjoner, tegn til vevsnekrose Etablerte behandlingslengder utfordres for flere sykdomstilstander

Enkle antibiotikaregler Aldri antibiotika for sikkerhet skyld Ta baktprøver før behandling. En negativ blodkultur er like verdifull som en positiv. Juster (innsnevre) behandlingen etter resistensprofil Foretrekk penicillin fremfor cefalosporiner Foretrekk penicillin fremfor ampicillin

Spesifikke regler Rask overgang til peroral behandling Profylakse: Enkel dose oftest tilstrekkelig Slutt å behandle asymptomatisk bakteriuri Bruk Gram & mikroskopi. Sparer tid

Hvis ingen effekt etter 3-4 dager? Feil diagnose? Kommer AB frem til infeksjonen? Virus? Sopp? Abscess? Immunsvikt? Kateter? Fremmedlegeme? Medikamentfeber? Anastomoselekkasje etter kirurgi? Tumor, tromboemboli, cancer?

Andre momenter Hvis AB er unødvendig;seponer umiddelbart! Seponer senest to dager etter at pas. er feberfri. Vi behandler for lenge! Lokalt virkende AB kan erstattes av antiseptika Diagnosen penicillinallergi er oftest feil

Konklusion Total antibiotika i Norge øker Bredspektrede antibiotika øker mest Resistens øker, men er foreløpig liten Kjenn lokale resistensforhold Bruk ”gammeldagse” antibiotika Overvåking av antibiotikabruk og antibiotikaresistens er nødvendig Men, vi må forbedre oss Berild D, Haug JB. Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 128:2335-9. Berild D, Lindbæk M. Tidsskr Nor Legeforen. 2010; 130:2010.

Konklusjon 2 Hold fast på den Skandinaviske terapitradisjon fordi: Resistensprofilen tilsier at vi kan bruke penicillin/ampicillin aminoglykosider kloksa/dikloksacillin erytromycin til de fleste infeksjoner

Ellers kommer vi i denne situasjonen