ØNH-sykdommer i allmennpraksis. Kasuistikker Esperanza Díaz. Spesialist i allmennmedisin Seksjon for allmennmedisin Institutt for samfunnsmedisinske fag Universitetet i Bergen

ØNH-sykdommer i allmennpraksis www.uib.no/isf/student

Utstyrsliste i allmennpraksis Otoskop med ballong Lyskilde Stemmegaffel Øresprøyte Cerumenhake Nesespekel til fremre rhinoskopi Tungespatel Speil i forskjellige størrelser til indirekte laryngoskopi Audiometer (helsesøster)

Mann, 18 år, skoleelev nedsatt hørsel på ve øre i noen dager klarer ikke å svelge eller blåse det vekk føler seg ikke forkjølet DIAGNOSE?

Mann, 18 år, skoleelev Ve øre: rikelig ørevoks, ligger som en propp Behandling: øreskylling Helt fin hørsel etterpå D: Cerumen

Gutt, 12 år, skoleelev kløe i begge øyne fra mai til juni verst på solrike og tørre dager med vind kraftig reaksjon ved plenklipping ingen plager innendørs ikke nysing eller pusteproblem Funn: øye/nese ua. DIAGNOSE?

Gutt, 12 år, skoleelev Allergi S-IgE 390* RAST: katt 0 timotei 6+ bjørk 2+ nøtter 2+ Behandling: f.eks. livostin øyedråper Ktr etter 1 mnd: God effekt. Nå også litt plager fra nesen. Behandling: steroidspray OBS! Medikamenter på blå resept OBS! Aktuelt med ekstra tid på prøver/eksamener OBS! Kryssreaksjoner (Omkring 70% av bjørkepollenallergikere får symptom på overfølsomhet av en matvare)

Pollenkalender

Kvinne, 25 år, student Akutt-time: Siste dager tiltakende dårlig allmenntilstand. Sterke halssmerter. Tp >39. Får i seg lite mat. Vanskelig å åpne munnen. Skal til Australia på ferie om 4 dager. Us: Ømme lymfeknuter på halsen. Dårlig innsyn i munnen. Klarer ikke gape.

Kvinne, 25 år, student Tentativ diagnose: peritonsillær abscess Tlf ØNH-avd. Innlegges Øhj. Reiste til Australia som planlagt

Mann, 50 år, møbelsnekker Siste uke: kløe og irritasjon i begge ører Funn: hevelse og rubor med skjelling i begge øreganger. Trommehinner ua.

Mann, 50 år, møbelsnekker Diagnose: Ekstern otitt Beh: antibiotika/steroid dråper/salve i øregang Ktr 1 mnd: Fremdeles kløe og fuktighet. Fremdeles inflammasjon. Ny kur med dråper. Ktr 2 mnd: Ørene fremdeles ikke bra. Henv. ØNH-lege

Mann, 17 år, skoleelev Halsesyke med svelgsmerter. Ikke hoste. Ikke forkjølet. Tp 39. Hovne tonsiller med pusspropper. Ømme l.kn. på halsen. Strep-test positiv. Diagnose: streptokokk-hals Beh: antibiotika (penicillin i 7-10 dager).

Mann, 19 år, skoleelev Halsesyke med svelgsmerter. Ikke hoste. Ikke forkjølet. Tp 39. Hovne tonsiller med pusspropper. Ømme l.kn. på halsen. Strep-test negativ. Diagnose? Behandling?

Streptokokkantigentest Kriterier for GAS-infeksjon (og beh). 4 av 5: feber > 38,5 forstørrete tonsiller røde tonsiller, blekere svelgvegg belegg på tonsillene hovne, ømme fremre cervicale lymfeknuter og IKKE hoste, heshet eller snue Pretestsannsynlighet 0-30% Ingen test, ingen behandling: 30% av alle? 30-70% Teste, beh hvis positiv test: 50% av alle? 70-99% Behandle uten test: 20% av alle?

Dokumentert effekt av analgetika og god kommunikasjon Antibiotika ved streptokokk-hals ? Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Tidsskr Nor Lægeforen 2000 Forebygging av: Supurative komplikasjoner Giktfeber og Glomerulonefritt Med Ab  til mindre enn 1/3 del. Invasive GAS-infeksjoner Smittesprening NNT: Ørebettennelse >140 Bihulbettennelse > 120 Halsbyll > 210 Giktfeber sjelden I Norge (<1/mill. Innb.) Forebygger Glomerulonefritt? GAS-inf år insidens 6/100.000 innbyggere  NNT flere tusen Bærertilstand vanlig, særlig blant barn Risiko for reinfeksjon: fra 11 til 28% ved tidlig Ab behandling Bivirkning av Penicillin: Moderate: 6/100 (kvalme, diaré, utslett) Anafylaktisk reaksjon: 1/100.000 innbyggere Dokumentert effekt av analgetika og god kommunikasjon

Antibiotika ved sår hals Vanligvis ikke nødvendig Ledsaget av stridor og pustevansker bør innlegges Revurdering ved kraftige halssmerter, dårlig allmenntilstand eller langvarige symptomer (>1uke) God informasjon

Kvinne, 57 år, legevakt Svimmel de siste 12 timer. “Alt beveger seg rundt” når hun står opp. Anfallene kommer når hun beveger hodet og varer noen få minutter. Kastet opp to ganger. Ikke flere nevrologiske symptomer. Ikke hørselstap. Ingen tidligere sykdom. Ingen medikasjon. BT 130/80. Orienterende nevrologisk us ua. “Dix- Hallpike” positiv

Kvinne, 57 år, legevakt Diagnose? Bening paroksysmal posisjonell vertigo (BPPV) Behandling: Epleys manøver, evt. Hjemmeøvelser (Brandt-Daroff) Kontroll hos fastlegen

Kvinne, 35 år, salgssjef DM type 1 kontrollert hos spesialist 3 dager med verk over kinnbeinet. Forverres ved framoverbøyning. Føler seg varm, ikke tatt tp. Lett bankeøm over sinus maxillaris. Noe purulent sekret i nesekaviteten.

Kvinne, 35 år, salgssjef D: sinusitt Beh: penicillin 1,3 g x 3 i 10 dager. Saltvannskylling. Høyt hodeleie om natten. Sykemelding i 4 dager. Ingen avtalt ktr. MEN: var det sinusitt? Skulle han behandles?

Sinusitt Diagnose: symptomer + undersøkelse The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology og The American College of Allergy, Asthma & Immunology. Desember 2005 Diagnose: symptomer + undersøkelse Tetthet i nesen, purulent sekresjon i nesen, smerter i ansikt/tenner, slim i cavum, hodepine og hoste. Mindre frekvent: feber, kvalme, halitosis (dårlig ånde), hyposmia og halssmerter. Undersøkelse: ømhet over bihulene, svarte ringer under øynene, periorbital hevelse, lymfeknuter, og purulent sekresjon i cavum. Uten feber, ansiktssmerter eller periorbital hevelse, anbefales å vente med start av antibiotika 10-14 dager

Kvinne, 35 år, salgssjef Kommer for 3. gang på 6 uker med de samme symptomene. Blir bedre med antibiotika, men kommer tilbake Samtale om Diabetes… Kontroll uken etter: setter i gang med insulin, hadde egentlig ikke brukt det etter at sønnen hennes fikk DM for 2 år siden…

Kvinne, 22 år, butikkarbeider Siste dager sterke halssmerter. Veldig vondt for å svelge. Tp > 39. Føler seg påfallende slapp. Ikke kjevesperre. Ømme og store lymfeknuter på halsen. Injiserte tonsiller uten beleg. CRP 50. Strep-test negativ Diagnose? Behandle?

Kvinne, 22 år, butikkarbeider Mononucleose? Tar monospot og Paul Bunnel. Begge negative Behandle med antibiotika?

Kvinne, 22 år, butikkarbeider Ktr-time etter 1-2 uker: fremdeles slapp og subfebril. Gjentar Paul Bunnel, nå positiv. Diagnose: mononucleose (virusinfeksjon) Behandling: Ta det med ro. OBS! næringsinntak Leverfunksjonsprøver. Forsiktig med alkohol til normalisering av disse. Kan ta måneder

Gutt, 5 år, i barnehage Kraftig øreverk med feber siden i natt Rød og bulende ve trommehinne. Hø: ua Diagnose: akutt otitt Behandling: nesespray (?) og paracetamol. Hjemme fra barnehage til feberfri. Antibiotika???

Gutt, 5 år, i barnehage Neste dag: Far ringer. Irritert på at antibiotika ikke er foreskrevet. Gått hull på trommehinnen. Puss kommer ut. Kan de reise på hytta? Gis resept på antibiotika (anbefales å vente og se). Kan reise på hytta. Kontroll etter 6-8 uker.

Mann, 30 år, arbeidsledig Sterkt forkjølet, afebril dott i ve øre et par dager ønsker å bli ‘kikket i øret’ Otoskopi: ua

Mann, 30 år, arbeidsledig Diagnose: tubastenose Behandling: Valsalva. Nesedråper (evt rinexin).

Gutt, 4 år, i barnehage Gjentatte halsinfeksjoner. Fått flere antibiotika-kurer siste 2 år (> 3 per år). Mor bemerker at han lager mange snorkelyder under søvn. Virker trett på dagtid, og er liten av vekst. Undersøkelse: store tonsiller

Gutt, 4 år, i barnehage Henvisning til ØNH-lege Søvnapne? Fjerne tonsiller og/eller adenoider (falske mandler)

Hvor ofte sees ØNH-tilstander i allmennpraksis? Anslag av tilfeller pr år basert på 1 årsverk (4000 konsultasjoner) ICPC Diagnose Tilfeller pr år 0-7 år (%) > 70 år (%)_ R74 ØLI 100 35 <5 H71 Akutt otitt 50 70 1 R76 Tonsilitt 40 30 1 R75 Sinusitt 40 0 <5 R97 Allergisk rhinitt 20 10 <5 H81 Ørevoks 20 10 30 H72 Serøs otitt 10 60 0 H70 Ekstern otitt 10 10 15 Ryggsmerter 200 0 6