Antikoagulasjonsbehandling Marevan og Pt-INR i allmennpraksis Geir Thue NOKLUS Senter og Oasen Legesenter

NOKLUS Norsk ordning for kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus NOKLUS Senter og NOKLUS Region 4 hovedoppgaver -kvalitetskontroll/analysekvalitet -klinisk bruk av lab prøver -instrumentutprøving -kvalitet på egenmåling (diabetes)

Kjernetall Ca. 55 000 bruker Marevan i Norge (tbl a 2,5 mg) 10 -15 pasienter i en vanlig allmennpraksis Uten denne behandlingen ville ca. 5-10% fått tromber årlig (mest cerebrale), dvs. ca. 3000 spares pr. år. 50 warfarin-dødsfall meldes årlig, det reelle antall er trolig ca. 200 (trombene ved underbeh. registr. ikke) Halvparten av disse dødsfallene kunne trolig vært unngått. De fleste var overdosert, men blødning kan inntreffe selv ved lav behandlingsintensitet

Marevan er en vitamin K antagonist Fører til reduksjon av aktiviteten til koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X (faktor 2 er protrombin) Pt-INR er mest følsom for faktor VII, mens faktor II er viktigst for AK-effekt Halveringstiden for F VII er 4-6 timer, mens halveringstiden for F II er 2-3 dager Det innebærer at full AK-effekt inntrer etter 4-8 dager, mens INR kan være i terap. område før dette Pas. med ak. trombose må derfor dekkes med heparin initialt.

Effekten måles ved Pt-INR Fullblod eller plasma tilsettes tromboplastin (=vevsfaktor) og kalsium, dette fører til koagulasjon (som detekteres feks. ved endret lysabsorbsjon i prøven). Protrombintid er koagulasjonstiden målt i sekunder. Det brukes mange ulike tromboplastiner der effekten regnes om til WHOs standardtromboplastin INR-verdien (internasjonal normalisert ratio) angir hvor mye lenger tid pasientplasmaet bruker på å koagulere i forhold til et referanseplasma.

Instrumenter i allmennpraksis Ca. 60% av norske praksiser har utstyr for å måle Pt-INR To ulike analyseprinsipper, 5-6 instrumenter Instrumentene i allmennpraksis kan måle 0,5-1 INR-enhet for høyt (systematisk feil) i forhold til sykehusmetodene Vi har likevel ikke nok data til å si om sykehusmålingene er bedre Kompleks analyse, vi måler en ”kaskade”

Terapeutisk område Venøse indikasjoner (dyp venetrombose og lungeemboli): INR 2,0-3,0 I tillegg: ved atrieflimmer (unntak: før el konvertering: 2,5-3,5 i noen uker) Arterielle indikasjoner (mekanisk hjerteventil, hjerteinfarkt) INR 2,5-3,5 (4,0)

Indikasjoner og beh.tid 1 DVT: 3 – 6 mndr. Lungeemboli: 3 – 6 måneder Familiær trombofili: 12 mndr eller lenger Residiv DVT eller LE: oftest livslang Atrieflimmer + risikofaktorer: alder > 65 år, tidl. TIA eller slag, hypertensjon, hjertesvikt, klaffefeil, diabetes: livslang behandling

Indikasjoner og beh.tid 2 Mekanisk (men ikke biologisk) hjerteventil; doseres oftest i sykehus. Ev. egenmåling. INR 2,5-4,0. Hyppige TIA og hjerneinfarkt med kardial embolikilde: Marevan – ”langvarig” Hjerteinfarkt: Bare hos enkelte pasienter, ev. med atrieflimmer, er Marevan aktuelt. Kombinasjon med Albyl E anbefales ikke. (Årsak: annen behandling og PCI er tilstrekkelig)

Praktisk Marevanbehandling – oppstart Enkelte pasienter med atrieflimmer Dose dag 1 og 2: 3 tabletter Dose dag 3 og 4: basert på INR dag 3 Dose dag 5-7. basert på INR dag 5 Dose dag 8: basert på INR dag 8 Ukedose: dagsdose = gjennomsnittet av antall tabletter på dagene 3, 5 og 8. Ny ktr etter 1 uke. Unngå deling av tablettene Bruk dosett!! Nycomed AS tlf. 800 800 30

Vedlikeholdsfasen Baseres på ukedose (antall tbl) som føres i doseringskortet Unngå dosejustering i terapiområdet Dosejustering >5% av ukedose bør unngås Ved svingende INR: finn ukedosen for en periode med stabil INR Stabile pasienter som kommer utenfor terapeutisk område – kontakt pasienten. Årsak?

Monitorering Pt-INR som hovedregel hver 4. uke Hyppigere ved dosejustering Hyppigere ved endring av medikasjon ellers Hyppigere etter sykehusinnleggelse (kost, fysisk aktivitet endres) Ustabil Pt-INR – vurder indikasjon (seponere hvis 50% av målingen utenfor terap område?)

Dosejustering INR under 1,5: 1 ekstra dagsdose; øk ukedosen 5-10% (uendret hvis glemt dagsdose) INR 1,5-1,9: 1 ekstra dose, øke med 5% INR i målområdet: uendret, uansett INR 3,0-3,5: Reduser med 5% INR 3,5-4,0 (4,5): 0 tbl i 1 dag, reduser med 5-10% Ved justering: ny Pt-INR etter 1-2 uker

Risiko og tiltak mot blødning Pt-INR N per 100 pasientår Risiko/48 timer 2,0-2,9 4,8 1/4000 3,0-4,4 9,5 1/2000 4,5-6,9 40,5 1/500 > 7,0 200 1/100

Tiltak ved høy Pt-INR INR 4,5-6: oftest liten blødn.fare 0 tbl i 2 dager, så ny måling. Ev vit K tbl INR 6-8: moderat fare. Som over INR>8: stor blødningsfare. 0 tabletter til INR er i normalområdet. Gi vit K tabletter 1-3 mg. Årsak? Indikasjon for Marevan? Betydelig justering av ukedose?

Tiltak ved blødninger Alle som bruker Marevan har økt risiko for blødning. Obs uklare sympt. ”Alle” bør henvises/innlegges ved blødning – fra (større) hematomer og neseblødninger til alvorlige blødninger (GI, cerebrale). Ved ”mindre” blødninger: 0 tbl i to dager samt vit K tabletter Blødning ved tannbehandling: Cyklokapron 100 mg/ml på tampong

Marevan ved inngrep Dype im injeksjoner, tanntrekning, mindre kir.inngrep, skopier: -seponer i 1-2 døgn -ev Pt-INR samme morgen -dobbel dose om kvelden etter inngrepet, så uendret dose, ny INR etter 1-2 uker Mål: Pt-INR 2,0 eller litt lavere ved inngrepet.

Kosthold Jevnt, variert kosthold Grønne grønnsaker (og fersk blomkål, samt majones) i store mengder kan gi betydelig fall i Pt-INR. Alkohol: 1-2 glass vin per dag tillatt (kortvarig, høyt forbruk gir høy Pt-INR)

Interaksjoner Marevan absorberes fullstendig og er sterkt proteinbundet. Metaboliseres i lever via cytokrom P450 systemet (genetiske forskjeller, svært ulike doser nødvendig) Sjekk alltid om nytt medikament gir interaksjon (antibiotika, statiner, SSRI, ASA og NSAID, prednison) Ikke glem naturlegemidler (Johannesurt gir redusert effekt av Marevan) Spør Relis (Regionalt legemiddel-informasjonssenter)

Absolutte kontraindikasjoner (vedv.) diastolisk blodtrykk over 105 – dårlig regulert hypertensjon Pasient (pårørende, hjemmesykepleie) klarer ikke å følge opp behandlingen Pågående blødning, blødningstendens, skader, graviditet, intrakraniell blødning, ”nylig” nevrokirurgi

Relative kontraindikasjoner Tidligere GI-blødning ”pågående alkoholisme” Betydelig falltendens Behov for ac. salicylsyre eller NSAID Svært svingende INR-verdier Alvorlig nyre- eller leversykdom (INR som mål på leverfunksjon, annen tolkning av verdiene)

Informasjon til pasienten – mange er skeptiske Brosjyre fra Nycomed Snakk om -årsak til behandling, bruk av doseringskort og dosett -hva betyr INR? -alkohol, medikamenter -blødningskomplikasjoner -sydenturer (de fleste trenger 5% lavere dose)

Marevanbehandlig bør følges opp i allmennpraksis Vi kjenner pasientene – vet om endringer i medikasjon og livssituasjon Pasientmedvirkning Kapasitet – tidkrevende arbeid ved sykehuspoliklinikk God presisjon på målinger i allm.pr. Forsendelsesproblemer (tid, frost) Samfunnsøkonomi

Hvordan bør dette organiseres i praksisen? Korte behandlingstider – hyppige konsultasjoner ev. telefonkontakt i tillegg Stabile pasienter på langtidsbehandling: Konsultasjon avhengig av grunnlidelsen, ellers telefonkontakt/brev Egenmåling av INR for utvalgte pasienter (”yngre”, langtidsbehandling, geografiske hensyn). Dyrt utstyr, bare behov for sjeldne målinger.

Ximelagatran – et kommende alternativ (2005?) Direkte faktor X hemmer Ser ut til å virke like godt som Marevan ved atrieflimmer Krever ikke monitorering Noen få vil få stigende ALAT, som hos de fleste ikke er av klinisk betydning Blødningsrisiko omtrent som, eller litt lavere enn Marevan Ikke interaksjoner

Albyl E - primærprofylakse Alle > 65 år (75-160 mg) (> 10% risiko for hjertekarsykd/10 år) Alle over 50 år med 1 el. flere risikofaktorer: -BMI>30 -ugunstig lipidprofil -hjerteinfarkt hos ”unge” i nær familie -hypertoni (velregulert) -type 2 diabetes

Sekundærprofylakse Stabil og ustabil angina pectoris Etter hjerteinfarkt Kronisk atrieflimmer (dose 160-320 mg)