Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet Perioperativ vurdering og behandling av hjertesyke pasienter -valg av anestesimetode Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet GG ALNSF Fagkongress 2009

Risikovurdering Ulike screeningverktøy Revised Cardiac Risk Index Høyrisiko kirurgi Iskemisk hjertesykdom Hjertesvikt Cerebrovaskulær sykdom Nyresvikt GG ALNSF Fagkongress 2009

Perioperativ vurdering Identifisere høyrisiko- pasienter Preoperativ vurdering og behandling Valg av anestesiteknikk GG ALNSF Fagkongress 2009

1. Identifisere høyrisikopasienter 0,5 – 1 % risiko for kardiovaskulære hendelser ved ikke- hjerte kirurgi Identifisere høyrisiko- pasienter Ulike screeningverktøy Revised Cardiac Risk Index Høyrisiko kirurgi Iskemisk hjertesykdom Hjertesvikt Cerebrovaskulær sykdom Nyresvikt Tilstedeværelse av 0, 1, 2, eller >3 prediktorer gir estimert risiko for cardiovaskulære hendelser på hhv 0,4% , 0,9% , 7%, 11% GG ALNSF Fagkongress 2009

Kirurgisk risiko Høyrisko Middels til høy Middels til lav Aorta- og perifer karkirurgi Middels til høy Gastro-, ØNH-, nevro-, lunge-, karotiskirurgi og nyretx Middels til lav ortopedi og urologisk kirurgi GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom Risiko for coronarsykdom (2 av følgende kriterier) Alder ≥65 år Hypertensjon Røyk Serum- kolesterol ≥ 6,2 mmol/l Diabetes GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom: myokards oksygenbalanse Oksygenbehov Oksygen- tilførsel GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Ubalanse i forholdet mellom tilbud og etterspørsel CORONAR ISKEMI GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Blodtrykk (diastolisk) Motstand (coronarkar) O2- innhold i blodet GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronar oksygentilbud Hjertefrekvens Blodtrykk GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronar oksygentilbud Motstand (vasokonstriksjon) Lokalt globalt Oksygen- innhold Oksygeninnhold = Hb (g/dl) X 1,36 (ml O2/g Hb) X 10 X SaO2 GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Vegg- tensjon Fylning Perifer motstand Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronar oksygenforbruk Hjertefrekvens Veggstress (tensjon) Fylning (Preload) Perifer motstand (Afterload) Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

Anestesi til pasienter med coronarsykdom MÅL; OPTIMALT FORHOLD MELLOM OKSYGEN TILBUD OG FORBRUK ØKE OKSYGENTILBUD REDUSERE OKSYGENFORBRUKET GG ALNSF Fagkongress 2009

Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk Hjertefrekvens Blodtrykk Motstand (coronarkar) O2- innhold i blodet Hjertefrekvens Vegg- tensjon Fylning Perifer motstand Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

Bedre oksygentilbudet Hjertefrekvens Hindre kirurgisk stress  God og dyp anestesi - blokker (Mål : HR <60, 80>) Blodtrykk Vasokonstriktorer evt inotropi Motstand (coronarkar) Coronare vasodilatatorer (nitroglyserin) Trombose profylakse O2- innhold i blodet Hb (blødning evt transfusjoner, Hb>10) God oksygenering GG ALNSF Fagkongress 2009

Redusere oksygenforbruket Hjertefrekvens Frekvens kontroll (Mål HR <60, 80> God anestesi Vegg- tensjon Fylning Godt fylt, men ikke dryppende Perifer motstand God anestesi evt vasodilatatorer Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

Perioperativ bruk av β-blokker Mangano… Polderman… Lindenauer… Β- blokker gir redusert mortalitet og morbiditet hos høyrisiko pasienter, mulig uønsket negativ effekt hos pasienter med lav/ingen risiko Perioperativ hypotensjon, slag og død GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Regionalanestesi hvis mulig. Generell anestesi TIVA eller inhalasjonsanestesi? GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Propofol vs. Inhalasjonsanestetika GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Inhalasjonsanestetika Hemodynamiske egenskaper Negativ inotrop effekt Vasodilaterende (perifert) Vasodilaterende (coronarkar) Kardioprotektive egenskaper Anti- iskemisk effekt Reduserer reperfusjonsskaden etter iskemi (”stunning”) Prekondisjonering (gass- indusert) GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter De Hart et al. Effects of propofol, Desflurane, and Sevoflurane on Recovery of Myocardial Function after Coronary Surgery in Elderly High- risk Patients. Anestesiology.2003;99:314-23 Conclusions: Sevoflurane and desflurane but not propofol preserved left ventricular function after CPB in high- risk coronary surgery patients with less evidence of myocardial damage postoperatively. GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Yildirim V, Doganci S, Aydin A et al. Cardioprotective Effects of Sevoflurane, Isoflurane, and Propofol in Coronary Surgery Patients: A Randomized Controlled Study. Heart Surg Forum. 2009 Jan;12(1):E1-9. Conclusion: Inhalation anesthetics such as isoflurane and sevoflurane preserved cardiac function in coronary surgery patients after CPB with less evidence for myocardial damage than propofol. Furthermore, propofol induced lower blood levels of lipid peroxidation than isoflurane and sevoflurane. Propofol also increased glutathione peroxidase activity but induced less NO production compared to sevoflurane. These findings also support the cardioprotective properties that are demonstrated by hemodynamic parameters. GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Conzen PF et al. Sevoflurane Provides Greater Protection of the Myocardium than Propofol in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. Anesthesiology 2003;99:826-33 Conclusion: Patients receiving sevoflurane for off- pump coronary artery surgery had less myocardial injury during the first 24 postoperative hours than patients receiving propofol. The results further support cardioprotective effets of sevoflurane GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter God dokumentasjon på at gass er kardioprotektivt ved hjerte- og karkirugi Det finnes ikke tilsvarende dokumentasjon for ikke- hjerte kirugri. Kanskje gass er å foretrekke…. GG ALNSF Fagkongress 2009

Monitorering 5 avl. EKG BT (invasivt/non- invasivt) SaO2 CVK – overvåkning av volumstatus Timediurese Gode perifere tilganger Evt andre mer avanserte hemodynamiske overvåkningstrategier (Swan- Ganz, PiCCO, LiDCO, Cardio Q) GG ALNSF Fagkongress 2009

Klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009

Klaffefeil Aortastenose Aortainsuffisiens Mitral stenose Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

Aortastenose GG ALNSF Fagkongress 2009

Aortainsuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

Mitral stenose GG ALNSF Fagkongress 2009

Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter God premedikasjon ß- blokker Behold ß- blokker Gi ß- blokker på indikasjon (pre eller peroperativt) Behold nitro- preparat God monitorering Utnytt synergisitisk effekt av de ulike intravenøse anestesimidlene ved innledning God, stabil anestesi (…gass?) Nøye monitorering av væskebalanse og blødning Forholdsregler ved bestemte klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009