Farmasøyt i slageining Hjerneslagkonferanse Ålesund 3.4.2014 Yvonne Kosfeld Solevåg

Farmasøyt i slageining

Farmasøyt i slageining IMM: integrated medicines management: Samstemming av legemiddellister Legemiddelgjennomgang Samtale med pasient ved utskriving Undervisning

Samstemming av legemiddellister

Samstemming av legemiddellister Best mogleg informasjon om kva slags legemiddel pasienten bruker heime Utgangspunkt for behandling på sjukehuset Ikkje fagleg vurdering av pasienten sine legemiddel Mange kjelder: kven er den beste?

Samstemming av legemiddellister Mange kjelder: kven er den beste? Pasient administrerer legemidla sjølv: Pasienten Pårørande (Medisinliste frå fastlege?) Pasient får hjelp frå kommunehelsetenesta: HBO Multidose Sjukeheim Pasient kjem frå anna HF: Epikrise Siste-dags-kurve

Samstemming av legemiddellister Korleis spørje pasienten? Sykehusapoteket i Trondheim Samstemming av legemiddellister Korleis spørje pasienten? Spør etter: Legemiddelnamn Styrke Dosering Unngå ja/nei spørsmål: Kva slags? Kor mange? Når? Spør etter: Reseptfrie legemiddel Vitaminar, kosttilskot, helsekost Auge/øyre/nase Inhalasjonar Injeksjonar Kremar, plaster Med som ikkje takast kvar dag/ ved behov Seponert i samband med innlegging Biverknadar, allergiar Hvis pasienten har liste/legemiddel med; les opp, eller spør om pasienten bruker medisinen slik det står på etiketten Har du problemer med LM? Blir du uvel? Noko du ikkje tar kvar dag?

Legemiddelgjennomgang Kvalitetssikre legemiddelbruken til den enkelte pasienten Baserer på samstemt legemiddelliste relevante kliniske opplysningar relevante kliniske opplysningar Tilgang til : - Elektronisk pasientjournal - labverdier

Legemiddelgjennomgang Legemiddelval Dosering Biverknad Interaksjonar Praktisk handtering Manglande monitorering

Legemiddelgjennomgang Biverknadar

Legemiddelgjennomgang Biverknadar Kognitivt svekka? Munntørrheit? Obstipasjon? Urinretensjon? STOPP-lista (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) Oversett til norsk av MS Bakken, AG Granås, S Ruths og A Ranhoff (www.helsebiblioteket.no) Antikolinerge legemiddel ved demens Opioid utan laksantia Benzodiazepinar ved falltendens Kalsiumantagonistar ved kronisk obstipasjon

DOSE Respons RP2 RP1 (effekt/bivirkning) Metabolisme Sekresjon Legemiddelgjennomgang Interaksjonar CYP450 Cisplatin/MTX + NSAIDs/ aminoglycosider Metabolisme Sekresjon Filtrasjon [8] [7] [6] pgp Resirkulasjon [9] Opptak Fordeling [4] [5] DOSE ”Effektiv dose” Annet protein Samme protein ciprofloxacin + Ca/Al/Fe: CaCO3 40%  AlOH  85%  [1] Miljø [2] RP2 [3] RP1 SSRI + MAO Digitalis + diuretika Respons (effekt/bivirkning) Med tillatelse fra RP = reseptorprotein (enzym, reseptor, ionekanal eller transportør) Prosesser der interaksjoner kan oppstå

Legemiddelgjennomgang Interaksjonar Sigarettrøyk? Naturmiddel Opptak frå tarm: Ciprofloksacin p.o. + Ca, Fe, Mg, Al, Zn… Levaxin + Ca, Fe, Mg, Al, Zn…

Samtale ved utskriving Mål: Unngå hjerneslag Kunnskap Praktiske hjelpemiddel Motivere

Hjerneslag Storkarsjukdom (50%) og småkarsjukdom (25%): Blodtynnande ASA, dipyridamol, clopidogrel Blodtrykksenkende ACE-hemmer, AT2 blokker, kalsiumblokker, tiazid Kolesterolsenkende Atorvastatin, simvastatin Blodsukkersenkende Metformin, glimepririd, insulin Livsstil (røykeslutt osb) Kardiale emboliar (atrieflimmer) (25%) Antikoagulasjon: Warfarin NOAK

Dei nye perorale antikoagulasjonsmidlane (NOAK)

Warfarin NOAK Tar tid før effekt er etablert; inntil 1uke (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) Tar tid før effekt er etablert; inntil 1uke Behov for monitorering: INR målinger Dosering individuell etter INR Antidot: vitamin K (Konakion) Interaksjonar (vit K-kost, CYP) Verkar raskt, kort halveringstid Påverkar ikkje INR Dosering fast (avhengig av alder, nyrefunksjon) Ingen direkte antidot Interaksjonar (CYP og p-gp)

Takk for meg!