Leksjon 1 Multitraumer/ høyenergi

Traumebehandling i går og i dag. Siden midten av 70 tallet har vi hatt en nasjonal standard for behandling av hjertestans. Kjell Otto, ambulanse Oslo

Standard for behandling av traumer har vært basert på lokale prosedyrer eller mangel av prosedyrer.

Pre Hospital Trauma Life Support Pr. september 2002 har 33 land innført felles mal for traumehåndtering prehospitalt. Malen ble utarbeidet av prehospitalt personell og kirurger. PHTLS Pre Hospital Trauma Life Support Kjell Otto, ambulansetj. Oslo

Hensikten med PHTLS: Rask undersøkelse Lik behandling uavhengig av sted Rask transport til traumesykehus Kjell Otto, ambulanse Oslo

Leksjon Skademekanikk; Krefter, og hvordan de virker 2

masse (kg) x hastighet (m/s)2 Kinetisk Energi er : masse (kg) x hastighet (m/s)2 2 KE for en 70 kg person som kjører i 50 km/t (ca 15m/s) vil være: 70 x 15 x 15 = 7,875 tonn KE 2 Kjell Otto, ambulanse Oslo

Hastighet kontra vekt Hva er viktigst: hastighet eller vekt? 70 kg. person i 50 km/t = 7,875 tonn KE 90 kg. person i 50 km/t = 10,125 tonn KE 70 kg. person i 70 km/t = 14 tonn KE Hva er viktigst: hastighet eller vekt? Kjell Otto, ambulanse Oslo

Newton’s første lov om bevegelse En legeme i ro vil helst forbli i ro. En legeme i bevegelse vil helst forbli i bevegelse. Hvis da ikke …...? 2-7

Newton’s første lov anvendt på stumpe traumer Bil treffer stolpe Sjåføren fortsetter framover. Kroppens forflate treffer rattet. Kroppens bakre deler fortsetter framover. Organer i kroppshulene presses sammen. Kjell Otto, ambulanse Oslo

Varianter av kjøretøykollisjoner Frontalt treff. Sideveis treff. Rotasjonstreff. Treff bakfra. Rulle. Kjell Otto, ambulanse Oslo

Leksjon Pasient-undersøkelse/ vurdering 3

for primæreundersøkelsen er å finne og behandle livstruende problemer. Målet for primæreundersøkelsen er å finne og behandle livstruende problemer. Kjell Otto, ambulansetj. Oslo

Primærundersøkelse: Airway Breathing Circulation Disability Expose Kjell Otto, ambulanse Oslo

Kritisk pasient: A og eller B og eller C - problem Kjell Otto, ambulanse Oslo

Scenarie Du har rykket ut til en kollisjon mellom en motorsykkel og en bil. Vitner forteller at motorsykkelen kom kjørende i ca 60-70 km/t da en bil rygget ut rett foran. Du finner motorsyklisten liggende på fortauet 10 meter fra sykkelen. Du ser at hjelmen er mye ødelagt. 4-11

Funn A - Snorkende respirasjon, blod i luftveier. B - Rask og anstrengt. Grove lyder over lungene. Brystveggen kjennes intakt. C - Rask puls; ingen synlig blødning. D - Reagerer på smertestimuli. E - Ingen alvorlig, synlig skade, men pasienten er cyanotisk. Hva er problemet her? Hva gjør du med hjelmen? 4-12

Leksjon Sirkulasjonssvikt og væske-behandling 4

Sjokk = sirkulasjonssvikt: A rude unhinging of the machinery of life. “Livets maskineri er brutalt hektet av hengslene” Samuel Gross, 1852 6-3

Definisjon: Sviktende vevsperfusjon. Fallgruve: Å definere sjokk som lavt blodtrykk 6-4

Scenarie Du skal ta deg av en skadd etter en motorsykkeulykke. Han ligger på bakken ved siden av sykkelen. Stedet er sikret. 6-5

Funn A - Fri luftvei. B - Rask frekvens. Ingen ulyder. Blåmerker over sternum; thorax ellers ser hel ut. C - Svak, rask radialispuls. D - Pupiller OK. Engstelig og forvirret. Normal bevegelighet og følelse. E - Ingen synlige skader. Hud er kaldsvett 6-6

Cellefysiologi Aerobt stoffskifte krever tilstrekkelig oksygentilførsel. Cellene krever oksygen og sukker for å produsere energi og karbondioksid. Tror du pasienten i scenariet er tilstrekkelig perfundert? 6-8

For liten oksygentilførsel til å opprettholde aerobt stoffskifte. Anaerobt stoffskifte For liten oksygentilførsel til å opprettholde aerobt stoffskifte. Bi-produkter: Mindre energi. Syreopphopning. Kalium. 6-9

Cellulær hypoksi - Anaerobt Stoffskifte Celledød SJOKK Cellulær hypoksi - Anaerobt Stoffskifte Hypotensjon Hypoperfusjon Cellulær Hypoksi Anaerobt stoffskifte Celledød Hvis denne prosessen ikke stanses, vil organismen dø. 6-10

Døden skjer trinnvis Organismen dør: Trinn i forløpet: Kan skje raskt - før hjelp er på plass. Kan skje 2-3 uker etter ulykken. Trinn i forløpet: Oppstår når kroppen forsøker å kompensere. Vi ser trinnene i form av symptomer og tegn. 6-11

Hvordan forhindre celledød Gjenkjenne tidlige tegn på sjokk. Gjenopprette blodtilførsel til cellene. Gjenopprette aerobt stoffskifte. Fallgruve: Vente til det er for sent å gjenopprette blodtilførselen. 6-12

Tidlige og sene tegn Hva er de første tegnene på sjokk? Hva er sene tegn? 6-14

Symptomer og tegn på sirkulasjonssvikt Tidlige tegn Symptomer og tegn på sirkulasjonssvikt Parameter Kompensert Dekompensert Puls Hud BT Bevisst- het  Tachykardi Blek, kjølig, og fuktig I normal-området Våken  Markert tachykardia; kan gå over i bradykardi Voksblek, kald, kaldsvett  lavt Påvirket, fra forvirret til bevisstløs 6-13

Væsketap Væskevolumet minker Baroreseptorer oppdager endringene Adrenalin/Noradrenalinfrigjøring Vasokonstriksjon Økt hjertefrekvens og pumpekraft 6-18

Fick’s Prinsipp Definerer forutsetningene for å oppnå vevsoksygenering: “Pålasting” - binding av oksygen til røde bl.leg. Transport av røde bl.leg. til vevene. Avlevering av oksygen i vevet. En viktig forutsetning er at pasienten har et tilstrekkelig antall røde blodlegemer til transporten. I.V – behandling prehospitalt? 6-21

Scenarie Hvilke forutsetninger i Fick-prinsippet er ikke oppfylt her? Du er tilkalt til en husbrann, der brannmannskapene akkurat har brakt en mann ut av huset. Han er bevisstløs. Puls 100, R.fr. 6, and BT 105/75. Hvilke forutsetninger i Fick-prinsippet er ikke oppfylt her? Hvor godt kompenserer pasienten? 6-23

Scenarie Du rykker ut til en bilulykke. Ved ankomst finner du en 47 år gammel mannlig sjåfør, som fortsatt befinner seg i bilen. Fronten er inntrykket 40-50 cm. Pasienten er bevisstløs. 6-25

Hvilke forutsetninger i Fick-prinsippet Funn A - Blod og oppkast i luftveiene. B - Langsom og anstrengt. Resp.lyder mangler på ve. side C - Ingen følbar radialispuls. Kaldsvett hud. Ingen synlig blødning. D - Pupiller er like og reagerer tregt. E - Åpenbar ve.sidig femurfraktur. Hvilke forutsetninger i Fick-prinsippet er ikke oppfylt her? 6-26

Oppsummering Sjokk fører til død... …gjør noe tidlig! 6-27

Leksjon Bukskader og skader hos gravide 5

Bukskader og skader hos gravide 7-2

Bukskader Bukskader blir ofte oversett. Er hyppig årsak til død (2. prio traumer) Skadeomfanget er vanskelig å fastslå. Massivt blodtap kan føre til sjokk og død (i tidlig fase og senere). 7-4

Anatomi Hvordan kan du bruke anatomi for å evaluere en pasient? Hvilket organ ligger hvor? Blødning versus peritonitt. Mulighet for samtidig brystskade? 7-7

Skademekanikk Er denne pasienten kritisk eller ikke-kritisk skadd? Hva var hastigheten? Hva slags sammenstøt? Hva ser du inni kupeen? Hvilke indre organer kan være skadd? Finner du tegn og/eller symptomer på sjokk? 7-10

Skjerpet mistanke Pålitelige indikatorer: Skademekanikk. Tegn til sjokk uten forklaring. Ytre tegn til skade. Fallgruve: fritt blod i buken forårsaker ikke alltid buksmerter eller ømhet. 7-11

Dekk tarmen med fuktige og sterile kompresser. Hvorfor? Du tilkalles til en pasient som er påført knivstikk mot buken. Del av tarm stikker frem og kniven sitter fortsatt fast. Behandlingstiltak? Dekk tarmen med fuktige og sterile kompresser. Hvorfor? Stabiliser kniven der den står. Ikke fjern fastsittende fremmedlegemer. 7-15

Håndtering av bukskader Rask evaluering. Behandle sjokk. Hurtig transport til rett sykehus med vaktberedskap for nødvendig kirurgisk behandling. IV væske-erstatning underveis. 7-17

Bukskader og skade hos gravide Skadd og gravid 7-18

Normale fysiologiske forandringer Økt hjertefrekvens; 15 - 20 / min. Redusert blodtrykk. Økt hjerte-minuttvolum. Økt blodvolum. Uterus øker i størrelse og vekt. Forsinket tømning av mage og tarm (aspirasjonsfare). Ligamenter og bånd løses opp. 7-20

Skader under graviditet Du rykker ut til et åsted hvor en bil har truffet autovernet i 70 km/t og står på hjulene nede i veiskråningen. 24 år gammel kvinne er gravid i 26 uke (6.5 mnd). Moderate skader på bilen. Hun brukte bilbelte. Med kjennskap til skademekanikk – hvordan vil du prioritere tiltakene? 7-22

skaden eller graviditeten? Funn A - Frie. B - Puster 20/min, lett anstrengt og noe overfladisk; normal pustelyd. C - Puls 115. Huden varm og tørr. D - Engstelig. E - Ingen åpenbare skader. Vitale tegn: BT 90/55. Skyldes disse funnene skaden eller graviditeten? 7-23

Nødvending resuscitering av barnet er avhengig av rask, aggressiv og kompetent resuscitering av moren. 7-24

Leksjon 6 Hodeskader

Hodeskader fortsetter... Hodeskader er hovedårsaken til dødsfall ved ulykker (hvilken prio ved traumer?). Ofre er ofte yngre voksne. Kompliserende faktorer er misbruk av alkohol og andre rusmidler. 8-4

Potensielle hulrom fortsetter... Skallehulen inneholder flere potensielle hulrom; mellom vevslagene rundt hjernen. Epiduralrommet. Subduralrommet. 8-7

Intrakranielt trykk Skallen er uettergivelig. Det er ikke rom for økning av volumet. Dette fører til økt intrakranielt trykk. Økende hjernetrykk fører til redusert blodgjennomstrømming. Og økende grad av hypoksi 8-12

Autoregulering Hjernen registrerer redusert oksygenering. I forsøk på å bedre dette vil hjernen øke sirkulasjonen ved å øke blodtrykket. Og ved å øke respirasjonen. Etterhvert reduseres pulsfrekvensen. Hvis trykket fortsetter å øke – hva vil til slutt skje?? 8-13

Endringer I respirasjon Cushing’s Triade Økt BT Redusert Puls Endringer I respirasjon Hva skjer med bevissthet når trykket øker? 8-19

Vurdering av hodeskade Traumeundersøkelse. Hvem er kritisk og hvem er ikke? Bringe på det rene skademekanisme. Bevissthetsnivå. Glasgow Coma Score. 8-20

Reagerer på smertestimuli Grovinndeling Våken Reagerer på tilsnakk Reagerer på smertestimuli Reagerer ikke 8-21

Leksjon 7 Skader på ryggsøylen

Introduksjon Spinalskader må oppdages tidlig. Feilbehandling kan resultere i tap av funksjon. Lammelser kan bety livslang uførhet. Kostnader som følge av en ryggmargs-skade kan løpe opp i 10-12 mill. 9-3

Ryggmargskader I Norge ca 600 ? ryggmargsskader pr. år. Mest utbredt i aldersgruppen 16 – 35 år. Årsaker (USA statistikk) Bilulykker - 48% Fall - 21% Penetrerende skader (skudd/stikk)15% Sportsskader - 14% 9-4

Patofysiologi Skader på ryggmarg eller nervebaner resulterer i: Lammelser Kraftløshet Nummenhet Parestesier (prikking o.l) Smerter 9-7

Vurderinger: Bruke “hudsans” som en guide for å finne ut på hvilket nivå ryggmargen er skadd. Kjenne til hvilke tilstøtende strukturer som kan være involvert. 9-8

Årsaker til ryggmargsskader Bilulykker. Stupeulykker. Sportsskader. Fall. Hva slags ryggmargskade vil du sannsynligvis finne i tilfellene ovenfor? 9-10

Nevrogent Sjokk Hypotensjon samtidig med cervikale eller høye thorakale ryggmargsskader. Tap av vasomotorisk tonus under skaden. Vasodilatasjon av underekstremiteter og indre organer. Hud kan være varm og tørr nedenfor skadestedet. Tap av sympatisk stimulering av hjertet. Bradycardi. Felle: Utelukke hypovolemi som en årsak til hypotensjonen. 9-20

Leksjon 8 Skader hos barn

Skader hos barn Skader er hyppigste dødsårsak. Anslagsvis 20-40% kan forhindres. Stumpe traumer er vanligst men penetrerende traumer er økende. 12-9

Skademekanikk hos barn Utløst energi virker på et mindre volum. Større skader. Mykere skjelett. 12-11

A-B Luftveier og respirasjon Trangere luftveier. Større hode og tunge. Ikke fullt utviklet respirasjonsmuskulatur. Fare for utmattelse. 12-12

C - Sirkulasjon Vanskelig å oppdage tidlige tegn på sjokk. Kompenserer kortvarig. Rask forverring. 12-13

D - nedsatt funksjon Bevissthetsnivå er vanskelig å fastslå. Barnets aktivitetsnivå og hvordan det følger med er gode indikatorer på tilstanden. Vær tålmodig og trøstende. 12-14

Hypotermi hos barn Større overflate i forhold til kroppsvekt. Raskt varmetap. 12-15

Skader hos barn og gamle Skader hos eldre 12-16

A-B Luftveier og pust hos eldre Pustefunksjonen svekkes. Thorax blir stivere. Alveoler blir mindre. Svekket hostevne; begrenser oksygenopptak. Redusert lungeelastisitet - mindre ekspirasjonsevne - CO2opphopning. 12-20

C- Sirkulasjon hos eldre Mindre elastiske, fortykkede og trangere kar medfører liten mulighet til å endre kardiameter. Dette fører til dårlig kompensasjon ved sjokk. Tilstanden kan forverres raskt. 12-21

D- nedsatt funksjon Aldersforandringer kan gjøre det vanskelig å vurdere bevisstheten. Alzheimer. Andre hjernelidelser. Svekkede sanser og oppfattelsesevne. 12-22

Fallgruver i håndteringen av eldre Muligheten for kompliserende underliggende lidelser øker. Medisinbruk er et stort problem. Alder og fysisk tilstand har stor innvirkning på hvordan kroppen reagerer på skaden. Ekstra padding ved immobilisering. 12-23

Håndtering av barn og gamle Samme vurderinger ligger til grunn for behandling: A, B, C, D, E... Undersøkelse/vurdering må ta hensyn til alder. Faren for rask forverring gjør det nødvendig med hyppig revurdering av tilstanden. 12-24

Oppsummering Vær på vakt overfor spesielle problemer knyttet til alderen, men ha i mente at prioriteringer ikke endres. Revurder tilstanden kontinuerlig. 12-25