Prosjekt ernæring - Drammen kommune Høsten 2007 ble det gjennomført en ernæringsundersøkelse i Drammen kommune. De som var inkludert i undersøkelsen var pasienter i kommunens sykehjem (kommunens bo- og servicesentre) og brukere med daglig behov for hjemmesykepleie. Det ble samlet inn data fra 563 pasienter over 67 år, tre ganger i løpet av tre mnd. Det er 546 pasienter/brukere inkludert i analysen, 17 ble ekskludert pga alder under 67 år. Pasientene/brukerne gav muntlig samtykke til deltagelse. Sosial- og helsedirektoratets ernæringsjournal ble benyttet som metode for å kartlegge hyppighet av risiko for underernæring. Dataregistreringen har skjedd gjennom at pasientenes/brukernes registrerte data er lagt inn i ernæringsjournal på 3 forskjellige tidspunkt høsten 2007. Datoer for registrering er stort sett rundt 20. september, 20. oktober og 20. november. Ernæringsjournalene er så stiftet sammen som 3 ark pr pasient. Tanken var at dette skulle skje på originale grønne ernæringsjournalskjema og så skannes inn og presentere data elektronisk som en SPSS - datafil. Imidlertid ble svært mange av skjemaene ført inn på kopierte skjema av ernæringsjournalen, slik at datainnleggelsen måtte skje ved rein punching. Årsaken var at det tok uforholdsmessig lang tid å få orginalversjonen fra Helsedirektoratet. Virksomhetene måtte selv ta kopier for å holde tidspunktet for første registrering. Følgelig ble det ikke mulig å presentere noen arkivløsning med bilder av alle skjemaene som er levert inn.   For å illustrere antallet kan det opplyses at det er 546 registrerte pasienter/brukere i aldersintervallet. I hvert skjema er det registrert vekt, høyde, vektendringer, 10 ernæringsrelaterte spørsmål (Ja/ Nei) samt datoer for registrering. Videre er det, for de som ønsker det, mulig å påføre skriftlige anmerkninger om pasient/bruker samt gi en skriftlig vurdering. I tillegg til disse standardvariablene i ernæringsjournalen ble det lagt til bakgrunnsvariable som kjønn, alder og institusjonsnummer. I forkant før første registrering ble det lagt ned et betydelig arbeid for å forberede den enkelte virksomhet, institusjon og enhet til å utføre registreringen. Det ble utarbeidet konkrete retningslinjer (vedlegg: 3-9). Gjennom muntlig og skriftlig informasjon håpet både FoU- leder og ledere i virksomhetene på økt forståelse for betydningen av ernæringskartleggingen, på økt motivasjon og interesse for å lykkes med å rekruttere et stort antall pasienter/brukere. For å få et begrep om antallet som har levert ernæringsjournalen for de respektive målingene er det sett på vekt ved målingen ,den enkeltvariabelen som stort sett er best besvart ved hver måling. Det viser seg at det er registrert vekt ved 1. måling hos 528 pasienter, ved 2. måling for 533 pasienter, og 3. vektregistrering for 513 pasienter. Vi ser altså at noen pasienter er droppet ut fra 2. til 3. registrering. Det er altså ikke noe absolutt krav til at alle 3 ernæringsskjema skal være utfylt for at pasienten skal være med i studien. FoU – leder Bjørg Th. Landmark

Hensikten med prosjektet Økt oppmerksomhet på underernæring hos eldre pasienter i sykehjem og brukere som har behov for daglig hjemmesykepleie. Institusjonsledelsen vil bli engasjert, pasienter/brukere vil bli involvert, pleiepersonalet vil tilegne seg kunnskap og samarbeide om ernæringsspørsmål. Kunnskapsgrunnlaget/bakgrunnen for ønsket om å belyse denne problemstillingen – er godt dokumentert i en rekke studier og resultater er beskrevet både i norske, nordiske og internasjonale artikler og rapporter. Jeg har ikke valgt å si noe om det bortsett fra å vise til en norsk studie som ble omtalt i dagens medisin nå i september

”Risikabelt for eldre å være tynne” Eldre mennesker med lav kroppsmasseindeks har langt høyere dødelighet enn normalvektige eldre Eldre på over 65 år er ikke tjent med å være tynne Resultater fra en norsk studie blant 5600 personer som gjennomgikk helseundersøkelse på 1960 – 70 tallet og som er fulgt opp i opptil 42 år ( Gulsvik A.K. 2009) Disse resultatene er fremkommet etter at 5600 personer er fulgt opp i opptil 42 år. Anne Kristine Gulsvik, førsteforfatter, klinisk stipendiat i geriatri og lege ved geriatrisk avd, Oslo iniversitetssykehus presenterer disse resultatene i Dagens medisin i sep. 09. Lav kroppsvekt hos eldre er assosiert med økt risiko for benskjørhet, fall, brudd og dårlig utkomme ved kroniske lidelser som KOLS og hjerneslag. De fant at hos eldre over 65 år var dødeligheten 40 % høyere for de med kroppsmasseindeks (KMI) på under 22- sammenlignet med personer hvor KMI var mellom 22 og 25 ( Ser en på WHOs kriterier er disse verdiene fortolket som normalvektige) Gulsvik mener det er flere grunner til at det er helsefarlig å være tynn når en er gammel (tannhelse – dagens tema, kvalme som bivirkning av medisiner, dårlig appetitt eller malabsorbsajon som følge av sykdom. Erfaringsbasert kunnskap tilsier at sorg/tapsreaksjoner, endringer i bo- situasjon, vurdering av økonomi, kognitiv svekkelse/svikt m.m

Problemstillinger en ønsket belyst Kartlegge hyppighet av risiko for underernæring hos eldre over 67 år som er innlagt i sykehjem Kartlegge hyppighet av risiko for underernæring hos eldre over 67 år som mottar hjemmesykepleie daglig Vurdere sammenhengen mellom risiko for underernæring og andre ernæringsrelaterte data Prøve ut ernæringsjournalen som metode for å kartlegge risiko for underernæring i Drammen kommune I tillegg til at vi ønsket konkrete fakta i forhold til nevnte problemstillinger var det også et uttalt ønske om å øke bevisstheten hos både ledere og medarbeidere om ernæringens betydning – som igjen ville bidra til endringer i klinisk praksis

Hyppighet av underernæring I henhold til hensikter og mål med undersøkelsen har vi klarlagt følgende: Hyppigheten av underernæring hos eldre over 67 år kan på grunnlag av målt BMI i ernæringsjournalen se ut til å gjelde mer enn 50 % av pasienter /brukere i Drammen kommune BMI = 23,05 som er under normalverdien (24 til 29 foreslått som normalområde for gamle) Selv etter justering for at ”våre pasienter” er litt eldre enn gjennomsnittet i den totale populasjonen så er det overveiende sannsynlig at dette fortsatt gjelder for pasienter/brukere som er inkludert i studien Vi ser da at gjennomsnittet er 23,82 og at median BMI er 23,05 (Altså 50 % av de 532 har BMI under 23,05 og 50% har BMI over 23,05). Gjennomsnitt og median BMI er relativt like, men at gjennomsnittet tross alt er størst tyder på at det er noen enkelte (høye) BMI som trekker gjennomsnittet ”kunstig” oppover(tabell 5).   Videre har så mye som 10 % av pasientene BMI under 18,2. Altså i definisjonsområdet for undervekt for alle voksne personer og mye under grensen for undervekt hos eldre. I følge hva BMI bør være har vi altså i denne undersøkelsen resultater som tilsier at over 50 % av personene har for lav BMI. I den andre delen av fordelingen så ser vi også at 10 % av de gamle har BMI over 30 og således i følge WHO’s referanseverdier for vanlige voksne lider av fedme. Disse tallene sier klart noe om grad av underernæring hos eldre pasienter, men også noe om andelen av alle eldre pasienter som viser grad av underernæring (hos oss altså over 50 %).

Registrert BMI N Utfylt 532 Missing 14 Gjennomsnitt 23,82 Median 23,05 Persentiler 10 18,20 20 19,70 30 21,00 40 22,14 50 60 24,48 70 25,90 80 27,70 90 30,00 Detaljert bilde: Vi ser da at gjennomsnittet er 23,82 og at median BMI er 23,05 (Altså 50 % av de 532 har BMI under 23,05 og 50% har BMI over 23,05). Gjennomsnitt og median BMI er relativt like, men at gjennomsnittet tross alt er størst tyder på at det er noen enkelte (høye) BMI som trekker gjennomsnittet ”kunstig” oppover(tabell 5).   Videre har så mye som 10 % av pasientene BMI under 18,2. Altså i definisjonsområdet for undervekt for alle voksne personer og mye under grensen for undervekt hos eldre. I følge hva BMI bør være har vi altså i denne undersøkelsen resultater som tilsier at over 50 % av personene har for lav BMI. I den andre delen av fordelingen så ser vi også at 10 % av de gamle har BMI over 30 og således i følge WHO’s referanseverdier for vanlige voksne lider av fedme. Disse tallene sier klart noe om grad av underernæring hos eldre pasienter, men også noe om andelen av alle eldre pasienter som viser grad av underernæring (hos oss altså over 50 %).

Andre ernæringsrelaterte data I jakten på risikofaktorer for underernæring viser resultatene at 3 av de 10 spørsmålene under sp.4 i ernæringsjournalen egner seg godt som enkle Ja / Nei spørsmål, for på en enkel måte å finne hvem som er i risikogruppen for å utvikle underernæring. Her har vi listet opp gjennomsnittlig BMI for de som har svart JA / henholdsvis Nei for de 10 ernæringsrelaterte spørsmålene i spørsmål 4 i ernæringsjournalen .

Institusjon kontra hjemmetjenesten Hjemmetj - institusjonstj Gjennomsnitt N Standardavik Hjemmetjenesten 24,45 221 5,10 Institusjonstjenesten 23,37 311 4,56 Total 23,82 532 4,82 Hjemmetj - Institusjon Vi ser altså at brukerne som behandles i hjemmetjenesten ligger vel en enhet høyere i BMI enn tilsvarende for pasientene som er i institusjon.. Forskjellen er signifikant (P = 0,011 med T-test). Noe av forskjellen blir forklart av at de samme brukerne i hjemmetjenesten (som gruppe betraktet) er ca 1,75 år yngre enn tilsvarende i institusjonstjenestegruppen (84,03 år mot 85,76 år). Justerer en for dette vil gruppeforskjellene gå ned til ca 0,88 enheter på BMI-skalaen etter justeringen vi har regnet ut foran. Konklusjonene blir dermed ikke like sikre slik at det er vanskelig å påstå at denne forskjellen faktisk er sikker når det gjelder hele populasjonen. I den grad dette er interessant må det i tilfelle etterprøves i seinere studier. I undersøkelsen av våre 546 pasienter skårer gruppen som behandles av hjemmetjenesten litt høyere på BMI enn tilsvarende for pasientene i institusjon (P = 0,011). Men samtidig er pasientene i institusjon litt eldre, noe som forklarer at de har litt lavere BMI. Justerer vi for dette ser det ikke ut til å være like sikre forskjeller i pasientgruppene lenger.

Ernæringsproblemer ift. kjønn Sammenligner en ernæringsrelaterte problemer i forhold til kjønn ser vi at kvinnene oftere har nedsatt matlyst forstoppelse/ diare og synsproblemer enn tilsvarende hos menn. Dette kan forklares (i alle fall problemene med nedsatt matlyst og synsproblemene) med at kvinnene i undersøkelsen gjennomsnittlig er ca 3 år eldre enn mennene. Utover dette, kan vi ikke konkludere med at disse resultatene er generelt gjeldene, fordi trendene ikke er sterke nok. Sammenhengene er dog interessante og kan undersøkes nærmere i nye analyser. Forstoppelse/diare og Synsproblemer var mer frekvente hos kvinner enn hos menn. (For de andre syv spørsmålene små tegn til kjønnsforskjeller). Samtidig ser vi at kvinnene i materialet

Pasientenes kjønn En svært skeiv kjønnsfordeling der nesten ¾ er kvinner. Dette er jo et kjent fenomen innen eldreomsorgen. Gjenomsnitt

Totaloversikt (1) 33002 Hjemmetj. Strømsø avd. Strømsø / Gulskogen 41 Ansvarsnummer Antall pasienter Prosent av totalen 32001 Hjemmetj. Bragernes avd. Åssiden 10 1,8 32002 Hjemmetj. Bragernes avd. Landfalløya 12 2,2 32003 Hjemmetj. Bragernes avd.Hamborgstrøm 36 6,6 32004 Hjemmetj. Bragernes avd. Losjeplassen 27 4,9 32007 Hjemmetj. Bragernes Filten 23 4,2 33001 Hjemmetj. Strømsø avd. Åskollen 35 6,4 33002 Hjemmetj. Strømsø avd. Strømsø / Gulskogen 41 7,5 33003 Hjemmetj. Strømsø avd. Fjell 39 7,1 34011 Inst.tj. Bragernes - 2. avd. Saniteten 20 3,7 34012 Inst.tj. Bragernes - 3. avd. Saniteten 15 2,7 34013 Inst.tj. Bragernes - 4. avd. Saniteten 34032 Inst.tj. Bragernes - Hamborgstrøm avd. Øren 21 3,8 35011 Inst.tj. Strømsø - Åskollen avd.1.etg 19 3,5 35012 Inst.tj. Strømsø - Åskollen avd.2.etg 25 4,6 35021 Inst.tj. Strømsø - Strømsø avd. B 18 3,3 35022 Inst.tj. Strømsø - Strømsø avd. C 5 ,9 35023 Inst.tj. Strømsø - Strømsø avd. D 11 2,0 35024 Inst.tj. Strømsø - Strømsø avd. E 9 1,6

Totaloversikt (2) Ansvarsnummer Antall pasienter Prosent av totalen 35040 Inst.tj. Strømsø - Konnerud BOSS Drift 35 6,4 35052 Inst.tj. Strømsø - Fredholt avd. Blå 26 4,8 35060 Inst.tj. Strømsø - Gulskogen 22 4,0 38021 Inst.tj. Bragernes - 1.avd DGKS 6 1,1 38022 Inst.tj. Bragernes - 2.avd DGKS 10 1,8 38023 Inst.tj. Bragernes - 3.avd DGKS 16 2,9 38024 Inst.tj. Bragernes - 4.avd.DGKS 38025 Inst.tj. Bragernes - 5.avd DGKS 39001 Inst.tj. Strømsø - Fjell avd. Furua 14 2,6 39002 Inst.tj. Strømsø - Fjell avd. Eika 19 3,5 Total 546 100,0 Ser altså at flest pasienter til studien er rekruttert fra Hjemmetjenesten Strømsø avd. Gulskogen med 41 pasienter.

Anbefalinger (1) Ernæringsjournalen, anbefalt av Sosial- og helsedirektoratet, synes å være et godt egnet instrument/skjema for å kartlegge risiko for underernæring og andre ernæringsrelaterte data. Ernæringsjournalen bør anvendes regelmessig ved alle virksomheter/avdelinger/enheter i pleie- og omsorgstjenesten i Drammen kommune. Hva som menes med regelmessig anvendelse av ernæringsjournalen er en faglig vurdering og bør avgjøres ut fra pasient/brukers totale behov. Ernæringsjournalene anvendes nå ved innkomst og utreise fra kortidsopphold ved DGKS, avhengig av hvilke problemer/behov pasienter har – bli utført oftere. Ved langtidsavdelinger foretas det en gang pr. mnd evnt oftere ut fra behov.

Anbefalinger (2) Ernæringstiltak iverksette i de tilfelle hvor pasient/bruker har en BMI som indikerer underernæring. Hvilke tiltak må vurderes i de konkrete situasjoner. Tilpasset ernæring og væskebehandling kan bedre den eldres livskvalitet og redusere sykelighet. Tilpasset den enklete pasient/brukers situasjon

Anbefalinger (3) Kompetansehevende tiltak relatert til ernæring bør iverksettes for å styrke pasient/brukers ernæringsstatus. Virksomhetsovergripende kurs med fokus på ernæring gjennomføres i løpet av 2009. I tillegg bør den enkelte virksomhetsleder vurdere hvordan resultatene fra undersøkelsen kan anvendes for å videreutvikle medarbeidernes kunnskaper

Kompetansehevende tiltak Ernæringskontakter med et definert funksjons- og ansvarsområde er etablert ved samtlige avdelinger/enheter Skoleringsprogram for ernæringskontakter er utarbeid og under gjennomføring FoU – enheten har ansatt en mastergrads - stipendiat som arbeider med temaet i 30 % Resultatene fra ernæringsundersøkelsen har ført til at samtlige virksomheter har dett området nedfelt i sine virksomhetsplaner- hvor de er iverksatt tilta. I tillegg er det utarbeid et skoleringsprogram som iverksettes nå.

Anbefalinger (4) Sentralt kvalitetsutvalg anmodes om å drøfte resultatene fremkommet i undersøkelsen og vurdere hvordan funnene kan anvendes i arbeidet for å sikre kvalitet i ernæringsspørsmål for pasienter/brukere som har behov for tjenester fra Drammen kommune. Resultatene fra undersøkelsen har vært drøftet i kvalitetsutvalget. De ble publisert sist sommer – ”skrekkdata” – det er beklagelig, men først i det øyeblikket vi har objektive data kan vi ikke lenger fraskrive oss ansvaret for å handle. Også politikerne har fått informasjon om resultatene og etterspør handlinger

Spørsmål til vurdering i virksomheten(1) Hva er årsaken til at mer enn 50 % av pasienter/brukere som har tjenester fra Drammen kommune har en BMI som indikerer underernæring? Er det medisinske, psykologiske og/eller sosioøkonomiske grunner til underernæring eller er det en kombinasjon av flere årsaker? I hvor stor grad kan funnene i denne studien skyldes manglende kunnskaper om og forståelse for hvilken betydning ernæring har? Da resultatene fra undersøkelsen ble kjent – ble virksomhetslederne presentert disse spørsmålene Et arbeidsseminar ble gjennomført og områder for forbedring ble drøftet og ansvar plassert.

Spørsmål til vurdering i virksomheten(2) I hvor stor grad kan funnene i denne studien skyldes manglende engasjement fra institusjonsledelsen, manglende pasientinnflytelse, uklare ansvarsforhold og /eller manglende samarbeid mellom kollegaer/andre yrkesgrupper? Med utgangspunkt i resultatene som denne studien avdekker: hva kan gjøres i den enkelte virksomhet for å forebygge underernæring? hva kan gjøres i den enkelte virksomhet for å behandle underernæring når det er en realitet?

Strømsø – institusjonshelsetjenesten kartlegging i løpet av 24 timer 2007 - 2008 Følgende forhold ble kartlagt: Periodene hvor pasienten lå i sengen Antall måltider i løpet av 24 timer Klokkeslett for måltidene Hvor mye - og hva spiste pasientene Hadde pasientene behov for hjelp til å spise (Kun ved 2008 kartlegging) Av virksomhetens 267 pasienter var 227 pasienter inkludert i undersøkelsen. Eksklusjon: døende, pasienter innlagt i sykehus det døgnet undersøkelsen foregikk, pasienter som fikk parenteral ernæring (sondemat). Ledige plasser det døgnet undersøkelsen pågikk er også årsak til frafall. Viktig å understreke den metalæring som alltid skjer under et slikt tiltak

Resultater fra noen områder Antall måltider pr døgn Antall timer mellom siste måltid første døgn og første måltid neste døgn Sammenligninger mellom somatiske langtids-avdelinger og skjermede enheter for personer med demens Anbefalingene fra Statens ernæringsråd er som dere kjenner at pasienter bør ha tilbud om 4 faste måltider og minst et mellommåltid pr. døgn. Anbefalingene tilsier at 3 mellommåltider ville være aktuelt. Videre bør det ikke være mer enn 12 timer mellom siste kveldsmåltid og frokostdagen etter. Fleksibilitet og individulle hensyn. Gode drøftinger ute i den enklete avd./enhet En ansatt ved hver avdeling (avdelingens representant i virksomhetens kompetansegruppe) hadde ansvaret for gjennomføringen på sin avdeling.

Resultater Hva sier så resultatene?? Grafisk fremstilling Gjennomsnitt for antall måltider i juni 2007 var 4.4 pr. pasient pr. døgn. Ved målingen 1 år etter, juni 2008 var gjennomsnittet måltider i døgnet 4.7. På 13 avd. har antall måltider pr. døgn økt – snitt i antall måltider er 0.8. ¤ avd. har tilnærmet samme antall måltider pr. døgn, mens 4 avd. har hatt en reduksjon i antall måltider pr. døgn

Resultater Gjennomsnittet for antall måltider i juni 2007 var 4,4. pr. pasient pr. døgn Gjennomsnittlig for antall måltider i juni 2008 var 4,7. pr. pasient pr. døgn På 13 avdelingene har antallet måltider pr. døgn økt. (snitt for økning i antall måltider for disse 13 avd.er 0,8 4 avd. har tilnærmet samme antall måltider pr. døgn i 2007 og 2008 4 avd. har redusert antall måltider pr. døgn Gjennomsnitt for antall måltider i juni 2007 var 4.4 pr. pasient pr. døgn. Ved målingen 1 år etter, juni 2008 var gjennomsnittet måltider i døgnet 4.7. På 13 avd. har antall måltider pr. døgn økt – snitt i antall måltider er 0.8. ¤ avd. har tilnærmet samme antall måltider pr. døgn, mens 4 avd. har hatt en reduksjon i antall måltider pr. døgn

Resultater fra kveld og natttjenesten Kartleggingen i 2007 viste at 5 pasienter fikk mat av nattevakten Kartleggingen i 2008 viste at 10 pasienter fikk mat av nattevakten Kartleggingen i 2007 viste at 41 pasienter fikk mat av kveldspersonalet (ekstra måltid senere enn vanlig kveldsmåltid ved 18 tiden) Kartleggingen i 2008 viste at 65 pasienter fikk mat av kveldspersonalet

I 2007 kartleggingen fikk 5 pasienter mat av nattevakten, I 2008 fikk 10 pasienter mat av nattevakten. I 2007 fikk 41 pasienter mat av kveldspersonalet (ekstra måltid senere enn vanlig kveldsmåltid ved 18 tiden), I 2008 fikk 65 pasienter mat av kveldspersonalet

Antall timer mellom måltider aftenmat og frokost Antall timer imellom aftensmat og frokost juni -07 og juni -08 00:00 02:24 04:48 07:12 09:36 12:00 14:24 16:48 19:12 21:36 Strømsø E C D B/F Gulsk BLÅ RØD GUL Åsk. SK.STUA SOLSTUA KOLLEN LUNDEN Fr.holt RØD BLÅ Kort./utr. Fjell FURUA EIKA Ko.rud 1.etg. NORD SOLE ADA KROKEN AVDELINGER TIMER 2007 2008 Resultatene fra målingen i 2007 viste gjennomsnittstiden antall timer mellom aftensmat og frokost : 14 timer og 55 minutte, nærmere 15 timer. I 2008 var det en liten reduskjon, nemlig 14 timer og 24 minutter. !5 avdelinger har hatt en positiv utvikling. 4 avd. har hatt en negativ utvikling og på 2 avd. er resultatet uendret

Skjermet enhet vs. somatisk langtidsavd Skjermet enhet vs. somatisk langtidsavd. Pasienter i skjermede enheter har ca. 1,5 time kortere tidsintervall mellom aftensmat og frokost

Skjermet enhet vs. somatisk langtidsavd Pasienter i skjermede enheter får servert i snitt 1,5 ekstramåltid i døgnet mer enn somatiske pasienter

Fortsatt behov for et sterkt fokus på ernæring Dette høstbilde kan muligens fortolkes på mange måter – enige om at det er noe dynamisk over det – og det tenker jeg at vi fortsatt må ha i forhold til de utfordringer som knyttet til eldre og ernæring. Takk for oppmerksomheten