EFFEKTER AV INTRAOPERATIV S (+) KETAMIN INFUSJON I TILLEGG TIL MULTIMODAL ANALGESI VED HEMORROIDEKTOMI Ulrich Spreng Stipendiat Sykehuset Asker og Bærum, Vestre Viken HF Anestesilege Oslo universitetssykehus, Ullevål

INTRODUKSJON Multimodal eller balansert analgesi betyr at man bruker en kombinasjon av flere ulike typer smertestillende medikamenter og/eller forskjellige metoder av smertebehandling1 Multimodal analgesi fører til forbedret analgesi med redusert bruk av opioider1 Samtidig blir frekvensen av bivirkninger redusert1 Multimodal analgesi er hyppig brukt i dagkirurgisk praksis Overraskende finnes det få studier som sammenligner slike kombinasjons regimer2 _______________________________________________________________ 1. Kehlet H og Dahl JB. Anesthesia and Analgesia 1993;77:1048-1056 2. Schug SA og Chong C. Current Opinion in Anaesthesiology 2009;22:738-743

KETAMIN NMDA reseptor antagonist1 NMDA reseptor spiller en viktig rolle for Akutt smerte Utvikling av hyperalgesi og kronisk smerte2 Lav-dose rasemisk ketamin  bolusdose < 1 mg/kg3 ___________________________________________________________________ 1. Lois F og De Kock MF Chiz. Current Opinion in Anaesthesiology 2008;21:340-344 2. Chiz BA. J Psychopharmacology 2007;21:259-271 3. Schmid et al. Pain 1999;82:111-125

R (-) Ketamin S (+) Ketamin

Stoffet Ketamin Rasemat av enantiomerene  Ketalar® R (-) Ketamin S (+) Ketamin  Ketalar® S (+) Ketamin (Ketanest®) Ikke markedsført i Norge Mer analgetisk potent (x 2 rasemat) Mindre bivirkninger? Ikke markedsført 50:50 mix S keta  3 x 4 potent R keta (Ræder bok) S keta  bedre kardiovaskulær og nevroprotektiv, shorter recovery time (Himmelseher 2005, Bhutta 2007). R keta: mer psyko bivirkninger (Ræder bok, Sprenger 2006 – skript Mathisen omvendt) Mest brukte anestesimiddelet i verden (krig, u-land)  tilgjenglig og billig

STUDIEDESIGN Randomisert, dobbel blind, placebo kontrollert Dagkirurgisk hemorroidektomi Premedikasjon: Paracetamol Anestesi: TIVA-Larynxmaske Intraoperativt: 30 mg ketorolac (Toradol®) 8 mg dexametason (Fortecortin®) Lokal anestesi (10-20 ml bupvacain (Marcain®) 2,5 mg/ml med adrenalin 5 µg/ml)

RANDOMISERING Gruppe 1: 0,35 mg/kg S (+) Ketamin bolus, deretter infusjon 5 µg/kg/min S (+) Ketamin til 2 min etter avsluttet kirurgi Gruppe 2: Ekvivalent volum NaCl 0,9 %, både bolus og infusjon

83 pas. randomisert 43 pas. S (+) Ketamin 40 pas. placebo 6 pasienter ble ekskludert

RESULTATER Tid fra avsluttet kirurgi til fjerning av larynxmasken var nesten 4 min. lengre i S (+) Ketamingruppen (p < 0.001) BIS-verdiene var høyre i S (+) Ketamingruppen Det var ingen signifikante forskjell på smerte i de to gruppene Pasientene i S (+) Ketamingruppen hadde oftere dobbeltsyn (ns)

KONKLUSJON Pasientene hadde relativt lite vondt etter hemorroidektomi i begge gruppene Mest vondt 1 uke etter operasjonen Tillegg av lav dose S (+) Ketamin ga ikke bedre analgesi Oppvåkningstid blir forlengret med S (+) Ketamin BIS-målingene blir forstyrret av S (+) Ketamin