Luftveisobstruktivitet hos små barn Når astma og hvilken behandling? Ulf Wike Ljungblad Overlege Barnesenteret SiV, Tønsberg
Første bud DIAGNOSTISERE luftveisobstruktivitet Vanskelig Ikke alltid obstruktiv ved fremmøte Ulf Wike Ljungblad 2012
Forutsetninger hos små barn Mer ettergivelig brystkasse gir luftveiskollaps vid større undertrykk Mindre rør, ikke så mye hevelse skal til for å øke motstanden betydelig Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp Subglottisk ødem Viral infeksjon Typisk debut/forverring etter innsovning Bjeffende hoste, stridor, heshet Bedring når man tar opp og ut i kall luft Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp Upåvirket almenntilstand Må skilles fra obstruktivitet lenger ned Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp Beta/deksametason 0,15 mg/kg po <2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,1-0,3 ml <2 år adrenalin 1 mg/ml 1-3 ml >2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0,3 ml >2 år adrenalin 1 mg/ml 3 ml Forstøves fortynnet i 2-5 ml NaCl 9 mg/ml Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Bakteriell pneumoni Plutselig høy feber og frysninger Påvirket almenntilstand Takypné Ofte pressende/stønnende pust, nesevingespill Leukocytose og CRP-stigning Ventilasjon-perfusjons forstyrrelse Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier Bronkiolitt Obstruktiv bronkitt Astma Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier Økt inspirasjonstrykk for tidalvolym nødvendig pga lavare compliance (indragninger) Pust ved høyere FRC (utflatet diafragma) Air trapping Plugging – småatelektaser – ventilasjons-perfusjons mismatch - hypoxemi Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier Kollaps av luftveier ved utpust (Stønning, stridor) Hvesing opptrer i en forlenget ekspirasjonsfase som følge av rask passasje av luft gjennom innsnevrede luftveier Ulf Wike Ljungblad 2012
Akuttbehandling Gi ekstra surstoff, sikre luftveier og ventilasjon Få ned hevelse i luftveisslimhinner Adrenergika Kortikosteroider Pustehjelp om sliten CPAP minsker respirasjonsarbeidet Ventilasjon på maske Intubasjon og respiratorbehandling Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt Barn under 1 år ”Forkjølelse som går hele veien ned i de minste luftrøren” Viral infeksjon, vanlig med RS virus Vanlig, de færreste kommer til oss Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt Spiseproblemer Økt respirasjonsarbeid Oksygeneringsproblem Energimangel gir slitenhet Lite barn med små reserver Væskemangel gir slitenhet og seigere slim Økt respirasjonsarbeid Oksygeneringsproblem Ventilasjonsproblem Apné Ulf Wike Ljungblad 2012
Obstruktiv Ulf Wike Ljungblad 2012
Undersøkelse Observere pusten!!! Forsert ekspirasjon Risikofaktorer? Økt pustearbeid? Forsert ekspirasjon Lytte mens du presser sammen brystkassen til barnet, synkronisert med barnets egen pust Risikofaktorer? Eksem? Mørke ringer rundt øynene? Røykluktende foreldre? Barnet trenger ikke vare obstruktiv når du undersøker… Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt? Obstruktiv bronkitt? Astma? Ulf Wike Ljungblad 2012
Samme symptomer… … men Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma? Har det allerede skjedd flere ganger? Kommer det å skje igjen? Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma = Kommer det å skje igjen? Observere over tid Bruke risikofaktorer for å avgjøre om forebyggende behandling skall startes Etter behandlingsstart – observere over tid for å se når forebyggende behandling kan avsluttes Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma Kronisk inflammasjon som gir episodisk obstruksjon i luftveier Utløses av luftveisinfeksjon, allergen, anstrengelse eller irritant Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
GINA 2006 Vurder astma om noen av følgende: Frekvent piping/vesing—mer enn en gang i måneden Anstrengelsesutløst hoste eller vesing Hoste, spesiellt på natten i perioder uten viral infeksjon Ingen sesongsvariasjon på pusteproblemerne Persisterende symptomer etter 3 års alder Forverring av symptomer av allergener og irritanter Forkjølelser alltid setter seg i brystet eller varer lenger enn 10 dager Bedring ved bruk av astmamedisiner Ulf Wike Ljungblad 2012
PRACTALL Vurdere astma om >3 episoder siste 6 måneder Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma? Etter FØRSTE luftveisobstruksjon om… Over 2 år Alvorlig obstruktivitet (sykehusinnleggelse/O2) Risikofaktorer Atopisk sykdom Sensitisering mat- eller luftveisallergen Atopiske foreldre/søsken Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma? Etter 3. episode med obstruktivitet om under 2 år Ingen risikofaktorer Ingen atopi i nær familie Ulf Wike Ljungblad 2012
Usikker? Om usikkerhet om behandlingsindikasjon – starte behandling, behandle 4-6 uker Langvarig hoste Nattlig hoste utenom forkjølelse Langvarige forkjølelser som alltid ”setter sig i brystet” Flere pneumonidiagnoser på LV med lav CRP? Symptomer utløses av mulige allergener Anstrengelsesutløste besvær Ulf Wike Ljungblad 2012
ASTMA! Vad nå da? Forebyggende betennelsesdempende medisin Flutide på kammer Singulair Trygderettigheter Planlegging videre Ulf Wike Ljungblad 2012
Symptomkontroll - basis for reduksjon/økning av medikamenter Kontrollnivå Behandlingstiltak Redusér Kontrollert Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Delvis kontrollert Øk Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Forverrelse Behandle som ved forverrelse Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Kontrollnivå Behandlingstiltak Behandlingstrinn Redusér Kontrollert Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Delvis kontrollert Øk Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Forverrelse Behandle som ved forverrelse Redusér Øk Behandlingstrinn Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Trinn 5 Astmaopplæring Miljøkontroll 2-agonist v/behov 2-agonist v/behov Vedlikeholds- behandling Velg én Velg én Legg til én el. flere Legg til én el. flere Lavdose ICS Lavdose ICS + langtidsvirkende 2-agonist Medium eller høydose ICS + langtidsvirkende 2-agonist Steroider p.o. (laveste dose) Leukotriénreseptor- antagonist Medium eller høydose ICS Leukotriénreseptor- antagonist Lavdose ICS + leukotriénreseptor- antagonist Ulf Wike Ljungblad 2012 37
Når slutte med medisiner? Om ikke symptomer på 3 måneder kan medisiner trappes ned/seponeres Om infeksjonsutløst astma kan medisiner trappes ned/seponeres på sommeren Ulf Wike Ljungblad 2012
Hvordan går det? Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering 60% med småbarnsastma uten atopi (”infantile recurrent wheezing”) er kvitt symptomerne ved skolestart… Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering …men de har større risiko å få persisterende astma i tenårene Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering Større risiko før persisterende astma om Atopi Alvorligere og hyppigere forverrelser Røykende foreldre Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter? Amming minsker risiko for atopi, spesielt ved atopisk hereditet Passiv røyking viktigste miljørisikofaktor for utvikling av og persistens av astma Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter? Røyking hos mor påvirker fostrets lunger Mors miljø under svangerskap påvirker atopisk sykdom hos barnet senere i livet Ulf Wike Ljungblad 2012
Administrering av medisin Aerosol på kammer (Flutide/Ventoline) Barn opp til 5-6 år Lenger opp i alder ved anfall Pulverinhalator (Diskus/Turbohaler) Kontroll teknikk hyppig Forstøver Bedre kun om mye slim Kan drives med surstoff på sykehus Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling Gi ekstra surstoff Sikre luftveier og ventilasjon (ABC) Tilkall hjelp Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling Ventoline 5 mg/ml på forstøver om >9 mnd 0,3 ml (1,5 mg) till de minste 0,5 ml (2,5 mg) fra 10 kg 1 ml (5 mg) fra 10 år (min huskeregel…) Ventoline 0,1 mg/puff med spacer 2-4 puffer hver 10-15 min i 60 min på kontoret 2-4 puffer hver 2 h hjemme – om utilstrekkelig effekt skall lege oppsøkes Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling Atrovent på forstøver (blandes i Ventoline) 0,25 mg Prednisolon 1-2 mg/kg/d Kort behandling (5 d), direkte seponering Po og iv like effektivt Pulmicort på forstøver 0,5 mg/ml 2 ml x3-4 uansett alder Ulf Wike Ljungblad 2012
Kortisoner - ekvivalenta doser Hydrokortison 20 mg Prednisolon 5 mg Metylprednisolon 4 mg Beta/dexametason 0,75 mg Ulf Wike Ljungblad 2012
Q & A Ulf Wike Ljungblad 2012