Tremor – en klinisk diagnose

Vilken typ av tremor finns det i praktiken? Vad ær skillnaden mellan essentiell tremor (ET) och Parkinson’s Disease (PD)? Dystoni: kan ha en tremor komponent i det affiserte kroppsdel. Kommer tilbake til dette. Klonus fyller den første kriterie, men involverer kun 1 muskel gruppe.

Tremorformer Tremorform Upptrædande Førekommer vid Vilotremor I vila; dæmpas vid Parkinsons sjukdom aktivering Postural tremor Ej i vila; førekommer vid ET; fysiologisk tremor; statisk aktivering (t ex tyreotoxikos (+Mediciner) framstræckt hand) Intentionstremor Ej i vila; kommer vid Ataxi (Cerebellær, oftast dynamisk aktivering MS – min kommentar) (rørelse mot ett mål) Från boken ”Neurologi”, tredje upplagan, sidan 22

Defenisjon Ufrivillig og rytmisk ossilerende bevegelse. I motsetning til: myoclonus, dystoni, epileptisk anfall. Vekslende eller usynchron kontraksjon av agonist/antagonist muskel grupper. I motsetning til clonus Dystoni: kan ha en tremor komponent i det affiserte kroppsdel. Kommer tilbake til dette. Klonus fyller den første kriterie, men involverer kun 1 muskel gruppe.

Fysiologisk tremor Alle muskel grupper. Tilstedet hele våken tiden. 8-13 Hz Mekanisme: Ballistocardiogram - mekanisk vibrasjon som skyldes hjertes aksjon. Resonerende frekvens av muskler

Patologisk tremor Affiserer helst spesifikke muskelgrupper. Ofte mer distale ledd, og over eks. Også hode, tunge, stemme. Lavere frekvens enn fysiologisk tremor 4-10 Hz. Frekvensen variere mellom pasienter, men er konstant i hver pasient. Viktig punkt for differensiering av psykogen tremor.

Mange typer og navn Aksjon tremor Cerebellar tremor Medikament indusert tremor Essensiel tremor Forsterket fysiologisk tremor Hode tremor Kinetisk tremor Hvile tremor Parkinsonistisk tremor Postural tremor Re-emergent tremor Orthostatisk tremor Holm’s tremor Psykogen tremor Intensjons tremor Palatal tremor Nevropatisk tremor

Diagnostisk tilnærming Anamnese Definere om det er aksjon eller hvile tremor Hva slag skjelving har du? Når merker du skjelving? Verre i selskap? -ET Skjelver du når du bruker hendene? når du ser på tv? Skjelver du i begge hender? Bli skjelvingen bedre av alkohol? -ET Aksjon tremor er en veldig vanlig nevrologisk symptom. ET som regel symetrisk aksjon tremor. PD asymetrisk hvile.

Diagnostisk tilnærming Anamnese Familie anamnese Debut: hvordan startet du å skjelve? Akutt? Gradvis? Blir det verre eller er det stabil? Tegn på hypertyrose ? Nye medikamenter ? β- blokkere, Valproat, Lamotrigine, TCA, antihistaminer, Ca+ blokkere, nicotine. Hvilke kroppsdeler er involvert? Hva er det som er mest plagsom med skjelvingen? ET starter gradivs og blir verre med årene. (unlike psykogen, medikamentel osv.) Hypertyrose: diarrhea, vekttap, palpitations, heat intolerance etc. Oppgave spesifikk tremor.

Diagnostisk tilnærming Aksjon tremor Postural Er tilstede når armen holdes i et stilling (men ikke i hvile) Testes best ved å be pasienten streke armene rett fram i skulder nivå Kinetisk under pågående bevegelse. Testes lettest ved finger-nese-finger. Man kan også teste archimedes spiral, skrift.

Diagnostisk tilnærming Undersøkelse - aksjon tremor Utstrakte armer: Er den regelmessig og ossilerende? Hvilke ledd er involvert? På hvilket plan/akse er bevegelsen? Fleksjon-ekstensjon vs. Pronasjon- supinajson. Obs. re-emergent tremor Er det en retningsbestemt komponent? Unormal stillling? Symetrisk? Avledbar? PD er som regel distale ledd fingrer hånd. ET vs PD Kommer tilbake til det. Dystoni.

Diagnostisk tilnærming Undersøkelse - aksjon tremor Kinetisk: hele vann, drikke, skrive, tegne, finger-nese-finger. Intensjons komponent? Re-emeregent? Regelmessig, ossilerende? Symetrisk? Intensjons tremor: amplytyden øker når man nærmer objektet. Forekommer ved ET, cerebellar tremor. ET er mer en postural tremor

Diagnostisk tilnærming Undersøkelse - aksjon tremor Grad av asymetri er viktig EPT < ET < PD < midbrain

Diagnostisk tilnærming Undersøkelse - aksjon tremor Andre kroppsdeler? Hode, tunge, stemme. Parkisonisktiske trekk? Hvile tremor. 20 % av ET pasienter har hvile tremor. Bradykinesi, rigiditet, redusert mimikk. Tannhjulsfenomen: kjent i parkinsons, men kan forekomme ved ET, men da uten rigiditet. Langkommet ET. Hvile tremor i ET: observer hvilket ledd som er involvert og hva slags bevegelser (flek-ekst, pro-sup).

Diff. tremor diagnoser Essentiel tremor (ET) Enhanced fysiologisk tremor (EPT) Medikament utløst tremor Dystonisk tremor Orthostatisk tremor Cerebellar tremor Psykogen tremor Perifer nevropati relatert tremor Rubral/midbrain/Holms tremor (Mb. Wilson)

Essensiel tremor Risiko faktorer: alder, etnisitet (vanligere hos hvite, indere,) Familiart: det er akseptert at det finne opphopning i familier, men man finner ikke direkte mutasjon og det finnes mange sporadiske tilfeller. Mb.Parkinson er viktig diff diagnose. ET kan være en tidlig tegn eller overlappe med Mb. Parkinson. Både ET og PD er vanlige nevrologiske tilstander. De kan komme hos samme pasienten ente ved tilfeldihet eller som en del av samme prosses.

Diagnostiske kriterier Essensiel tremor Aksjon tremor av armene. Etter hvert kan involvere hode, tunge og stemme. Kronisk progressiv over mange år. Sjelden med tremor i beina. Som regel symetrisk. Diagnostiske kriterier Mange forslag. Man bør ekskludere andre årsak til tremor og sykehistorien bør være over flere år før sikker diagnose kan stilles. Eksklusjon: fokale utfall, medikamenter, CNS traume, skutt start, trappevis forverring (vaskulær?)

PD vs. ET Feature Parkinson Essensiel Tremor Hvile, økes ved gang, mindre ved akjson. Aksjonstremor (kinetisk og postural) Frekvens 3-6Hz 5-12Hz Fordeling Armer og bein, asymetrisk Armer, hode, stemme. Symetrisk Skrift Mikrografi tremulous Stoff som hjelper Levodopa, antikolinerg med Alkohol, propanolol Andre symptomer Bradykinesi, rigiditet, manglede posturale reflekser. Ingen

PD vs. ET PD ET Bhidayasiri, R Postgrad Med J 2005;81:756-762 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

PD vs. ET Skal være enkelt å skille, men er vanlig å feildiagnostisere. Hvorfor? 40% av tremor i Mb.P er blandet. 20% av ET pasienter kan ha hvile tremor. ET kan ha tannhjulsfenomen ved passiv bevegelse av involverte ledd, men dette uten rigiditet og ofte kun ved kontralateral aktivering. Re-emergent tremor i PD pasienter blandes ofte med postural tremor som ved ET.

Overlap with PD 2% to 19% of ET patients report parkinsonism (Lou 1991) 10% of ET pasients have a positive family history of PD PD more common in ET and kindreds than expected (Geraghy 1985, Lang 1986, Koller 1994) ET patients may have dopaminergic deficit in functional neuroimaging studies (Lee 1999, Farrer et al 1999)

PD vs. ET Re-emergent tremor Tremor som viser seg etter en latens tid ved strake armer us. Har samme frekvens som hvile tremor. Må ikke glemme at PD kan debutere med postural tremor. Ved ET er den synlig med engang armen er i horisontal stilling. 10 sekunder. Hos de som har det. Viktig å stille riktig diagnose ettersom behandlingen og prognose er så forskjellige.

Andre tilstander Enhanced physiological tremor (EPT) Lavere amplitude, høyere frekvens. Armer og stemme, men aldri hode. Ofte veldig engstelige, unge mennesker. Hypertyrose, pheochromocytom, hypoglykemi. Medikament utløst Anamnese!!! Aldri hode. Seponering av medikament skal føre til full tilbakegang av symptomene. Med: type EPT Dose limiting for beta agonists. Usually within a month og Valproat treatment. Ofte ved dose >750mg/døgn Litium - intensjons tremor.

Andre tilstander Cerebellar tremor: Kinetisk intesjonstremor.* Lav frekvent 3-4Hz Overshoot. * Flere akser. * Gang ataksi. * Andre cerebellare tegn. Andre: DDK, hypotoni, Romber, asymetrisk. Kan være ved ET

Andre tilstander Psykogen tremor Akutt start Maks tremor ved start. Varierende frekvens, varierende ledd som er involvert, varierende akser. Entrainment: tappe med en uaffisert kroppsdel fører til at det ”syke” kroppsdel får tilsvarende frekvens. Co-activiation: Ved passiv bevegelse er det noe rigiditet i kroppsdelen, når den forsvinner vil også tremoren forsvinne. Lite sann. med finger tremor. Økt postural tremor ved belastning

Andre tilstander Perifer nevropati relatert tremor Holm’s tremor Anamnese med andre tegn på nevropati. Svakhet i det tremolous lemmet Tremor forsvinnet når svakhet forhindrer pasienten å holde lemmet stabil. Holm’s tremor Akutt eller kronisk start Nesten alltid unilateral Kombinasjon av hvile, postural og kinetisk tremor. Ofte andre nevrologisk utfall.

Andre tilstander Dystonisk tremor Tremor kan være første symptom, før stillings endring. Nakke tremor kan komme før evt. lem tremor. Ikke rytmisk eller ossilerende tremor. Tonisk muskel aktivitet: spooning, vanskelig å holde ”karate chop”, tommel fleksjon. Disse kan være tilstede i både affisert og ikke affisert lem.

VIDEO cervikal dystoni

Hvile tremor Morbus Parkinson Medikament utløst: Ca+ blokkere, neuroleptika, Lithium. Essensiel tremor. Wilsons sykdom Holms tremor

Hvile tremor anamnese Medikamenter? Forandring i armsving, gange, ansikts mimikk? Familiært anamnese. Vaskulær symptomer, demens?

Hvile tremor undersøkelse Armene i hvile: liggende, sittende stående og ved gange. Pille rolling bevegelse? Symmetri? Hvilke ledd er involvert? Armene utstrake Er det postural tremor? Er det noe latenstid før den er synlig? Re-emergent? Test luktesans (ofte reduseret ved degenerative sykdommer)

Tilleggsundersøkelser Tremor diagnose er hovedsakelig klinisk, men ved tvil tilfeller kan man bruke både nevrofys og bildediagnostik. Nevrofys: EMG aktivitet i hvile og ved aksjon. Målinger med og uten vekt. DAT scan (dopamine transporter) Markør for presynaptic nevron degenerasjon Normal i ET og medikament tremor.

Louis ED. Fascinating rhythm: recognizing and treating tremor The movement disorder society. Teaching course: tremor. R Bhidayasiri, Differential diagnosis of common tremor syndromes. Bhomraj et al. Essential tremor- the most common movement disorder i older people Jankovic et al. Re-emergent tremor of Parkinson’s disease