Tendinopati- tendinitt- tendinose-tenosynovitt- tenovaginitt-enthesopati. Begrepsforvirring. Diagnostikk og behandling Evidensbasert medisin OMI-Klinikken DA

Dr Kurt Andreassen Spesialist i allmennmedisin DEGUM-sertifikat i ultralyd Medlem Referansegruppen for muskel-skjelett-lidelser i NFA kurt@omi-klinikken.com En av de som siste 10 år hatt satt flest injeksjoner på muskel-skjelett i Skandinavia: Ca 4000 epidurale inj ved disklesjoner i korsryggen, og ellers alle slags injeksjoner på ekstremiteter. OMI-Klinikken DA

Introduksjon Muskel-skjelett-lidelser koster samfunnet mest Hyppig årsak til lidelse, sykemeldinger og uføretrygd [571] Halvparten av befolkningen har smerter fra muskel-skjelett-apparatet i løpet av en uke Opptil 2/3 av kvinnene rapporterer slike plager 46 % av alle sykepenger fra NAV i 2004 40 % av alle rehabiliteringspenger 35 % av alle nye uførepensjonister 3 OMI-Klinikken DA

Introduksjon 2 Språkforvirring Kiropraktorer, naprapater, manuellterapeuter, fysioterapeuter, osteopater, fysikalsk medisinere, ortopeder, nevrologer, allmennleger, radiologer, revmatologer, anestesileger, massører, alternativ Uten enhetlig språk, dårlig uttelling av mye av det arbeid som gjøres og mye av forskningen Mange behandlere, stort marked - kanskje dårlig kunnskapsnivå på terapeutene 4 OMI-Klinikken DA

Introduksjon 3 Intet er meget godt dokumentert på muskel-skjelett-området Liten aksept i Cochrane for vår diagnostikk Liten aksept i Cochrane for vår behandling De kliniske testene våre er ikke validerte Det er lettere å tro på en tentativ diagnose hvis man kan verifisere det med bilder Senelidelser er ofte krevende både mht tid og behandling 5 OMI-Klinikken DA

Definisjoner Tendinopati Tendinitt Dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa Tendinose Tenovaginitt Tenosynovitt Tenosynovaginitt Entesopati Totalruptur, partiell ruptur, avulsjonsfraktur 6 OMI-Klinikken DA

Definisjoner 2 ten(o)- [ Gr. tenõ tendon ] a combining form denoting relationship to a tendon tendin(o)- [ L. tendo, pl. tendines tendon ] a combining form denoting relationship to a tendon; ten·di·ni·tis (tend-ni´tis) inflammation of tendons and of tendon-muscle attachments; called also tendonitis, tenonitis, and tenontitis 7 OMI-Klinikken DA

Definisjoner 3 tendinosis - No Results Found!(Dorlands) -osis [ Gr. ] a word termination denoting a process, especially a disease or morbid process, and sometimes conveying the meaning of abnormal increase. See also –sis tenosis er kanskje bedre en·the·sis (en-the´sis) [ Gr. “a putting in; insertion” ] the site of attachment of a muscle or ligament to bone 8 OMI-Klinikken DA

Definisjoner 4 calcific tendinitis, inflammation and calcification of the subacromial or subdeltoid bursa, resulting in pain, tenderness, and limitation of motion in the shoulder. Called also calcific bursitis and scapulohumeral bursitis va·gi·na (v-ji´n) [ L. ] 1. sheath: general anatomical nomenclature for a tubular enveloping structure. 2. the genital canal in the female …. Bursa er hos mange en enhet med senene. Subakromialt syndrom hos Niels Gunnar Juel er ment å ta med patologi både i subakromiale bursa og i senene. 9 OMI-Klinikken DA

Definisjoner 5 sy·no·via (s-no´ve-) [ L., from Gr. syn with +on egg ] synovial fluid a transparent alkaline viscid fluid, resembling the white of an egg, secreted by the synovial membrane –the synovium, and contained in joint cavities, bursae, and tendon sheaths; called also syno·vi·tis (sino-vi´tis) inflammation of a synovium; it is usually painful, particularly on motion, and is characterized by a fluctuating swelling due to effusion within a synovial sac 10 OMI-Klinikken DA

Biomekaniske egenskaper Ligamenter og sener har ganske like biomekaniske egenskaper [560, 571] Da skulle kanskje en behandling som har god effekt på en sene, ha samme gode effekt på et ligament? Cellene er tenocytter og fibroblaster Kollagenfibre, elastinfibre og grunnsubstans Men det er forskjell på sener. Jeg synes ikke trykkbølgebehandlng på tennisalbue har samme gode effekt som på achillesentesopatien. 11 OMI-Klinikken DA

Biomekaniske egenskaper 2 Etter 8 ukers inaktivitet er strekkstyrken målt til 60 % av den opprinnelige [571] Gjennoppbygging av de biomekaniske egenskapene tar lang tid i senevev Etter 5 måneders aktivitet mangler 20 % og etter 1 år 10 % av strekkstyrken Svært viktig med tidlig mobilisering etter skade og operasjoner 12 OMI-Klinikken DA

Normale aldersforandringer Degenerative forandringer i senevev er en naturlig del av aldringsprosessen [571] Graden av degenerasjon står ikke i forhold til eventuelle plager Tendinose forekommer svært hyppig hos de gamle Partielle rupturer hos de >60 er et normalfunn Totalruptur kan skje uten forutgående plager fra senevevet ved hverdagslige belastninger Ultralyd og MR kan forvirre mer enn å oppklare 13 OMI-Klinikken DA

Årsaker til tendinopati Tendinittteorien - inflammasjon Den mekaniske teorien Repetert belastning skaper degenerative forandringer, reparasjonene rekker ikke til Den vaskulære teorien spesielle områder i senen har marginal blodforskyning Nevrogen teori nerver følger kar inn i senene, øket substans P, glutamat, laktat, Ach, katekolaminer 14 OMI-Klinikken DA

Rangering Supraspinatusentesopati Extensor carpi radialis brevisentesopati Plantarfascieentesopati Infraspinatusentesopati De Quervain tenovaginitt Achillestendinopati og entesopati Gluteus medius et minimus? En av de som siste 10 år hatt satt flest injeksjoner på muskel-skjelett i Skandinavia: Ca 4000 epidurale inj ved disklesjoner i korsryggen, og ellers alle slags injeksjoner på ekstremiteter. En rivende utvikling hvor man i dag legger ultralydvideoen av injeksjonen rett i pasientens journal. 15 OMI-Klinikken DA

Rangering 2 Infrapatellær entesopati Flexorentesopati albue Biceps brachii Tensor fascia lata Fleksor digitorum håndledd? Tibialis posterior? Tibialis anterior Triggerfinger A1-pulley Rectus femoris Et eksempel på carpaltunnelsyndrom etter gulrotsanking, greide ikke å sanke mer etter 2 dgr, smerter oppover fleksorsiden av underarmen, parestesier i fingrene 1-3, dovner om natta. Flere nevrografier helt normale. Sitter med pennen i hele hånden. Det var potetmelfølelse på hø underarm når hun tok på fleksorsiden, underarmen var tykkere og mer hoven. Fikk mer smerter i underarmen etter 2 inj med kortison etter at hun begynte å bruke hånden mer. Fikk fysioterapi over tid på muskulaturen hø underarm og ble bra av denne smerten. 16 OMI-Klinikken DA

Rangering 3 Suprapatellær entesopati Triceps brachii Coccigodyni Fleksor ulnaris Biceps femoris Sesamoiditt stortå Extensor carpi ulnaris? Interossus dorsalis i hånd og fot 17 OMI-Klinikken DA

Rangering 4 Pes anserinus? Morbus Osgood-Schlatter Mallet finger Serratus anterior Quadratus femoris Sartorius Longus colli tendinitt Semimembranosus, semitendinosis Popliteus, Sesamoiditt tommel Andreas Heise: Quadratus femoris: ballettdanser, smerter hø gluteal overgangen til baksiden av hø lår, spagat ga sterke smerter, smerter også ved ekstensjon og samtidig utadrot. Eneste positive test var typiske smerter 2+ på passiv bilateral innadrot i maveleie. 18 OMI-Klinikken DA

Anamnese Vi bruker alltid mest tid på anamnesen Det er viktig å få en full forståelse av problemene Pasienten vet da at her er det en som bryr seg Med god tid kniper man lettere ”unlikelihoods” Hvis pasienten smiler og ler under undersøkelsen og sier smerten i ro er 9 på en numerisk skala til 10 ?? Og hvis smerten blir enda verre ved siderotasjon 19 OMI-Klinikken DA

Klinisk undersøkelse Cyriax’ s system som var ferdig utviklet på 1940-tallet er et meget bra undersøkelsessystem Vi bruker det nærmest uforandret Noen mindre forandringer som på f.eks. De Quervain Cyriaxsystemet har lite å tilby på midtfot og har store svakheter på lateral hofte og gluteal smerte Cyriax har lite om opptrening Cyriax hadde ikke tilgang til ultralyd og MR 20 OMI-Klinikken DA

MR lett AC-artrose, betydelig kurvet type 2 acromion, trange plassforhold subakromialt med tendinose i supraspinatussenen og bursittforandringer i subakromiale og subdeltoide bursa. Det er mest sannsynlig en liten interstitiell ruptur i supraspinatussenen i foot print. Det er en del væskeansamling i glenohumeralledd og seneskjede til bicepssenen. Leddkapselen i glenohumeralleddet virker litt fortykket. Det ses litt atrofi i teres minormuskelen Kapsulittpasient som jo er fantastisk lett å ta klinisk hvis litt utviklet, er vanligvis ikke å se på MR og ultralyd 21 OMI-Klinikken DA

Ultralyd There is increasing evidence that ultrasound detects synovitis that is silent to clinical examination [542] Helt sikkert riktig for revmatologer Men også for brukere av Cyriaxsystemet Helt nødvendig klinisk verktøy for: å vurdere rupturer dokumentere kapsulitter dokumentere injeksjoner 22 OMI-Klinikken DA

Prinsipper for behandling Virksom Lite bivirkninger Små kostnader Må ikke kreve for mye av pasientene Behandler bør ha god teknikk og gode kunnskaper Om mulig godt evidensbasert 23 OMI-Klinikken DA

Behandling Best dokumentert er eksentrisk trening, skleroserende injeksjoner, trykkbølgebehandling og kortisoninjeksjoner på noen tendinopatier 1. valg på entesopatier: trykkbølgebehandling Dårligst dokumentert er manuelle teknikker som tverrmassasje [46], elektroterapi og ultralyd Muligens kan nitroplaster [213,226,254,312,445, laser [292], røntgenbestråling [13,121,248], botulinum toxin [45] være interessant 24 OMI-Klinikken DA

Behandling 2 Nitric oxide (nitroglycerin) [445] 3 randomized, double-blind clinical trials: significant positive beneficial effect of nitric oxide donation to the clinical symptoms and function of patients with Achilles-,tennis elbow, and supraspinatus tendinopati Redcords går ikke jeg nærmere inn på 25 OMI-Klinikken DA

Kirurgikomplikasjoner 50 % av alle klager på spesialistene gjelder ortopedene (NPEs statistikk), 50 % av pasientene får medhold i klagene Achilles [230] 10 % komplikasjoner Infeksjoner Keloidformasjon Suturegranulomer Ca 3 % reoperasjoner 26 OMI-Klinikken DA

Kirurgikomplikasjoner 2 Achilles Dårligere resultat hos kvinner [331] Det tar et år med opptrening før styrken er like god som på den friske siden[23,24] Kapsulitt etter impingementoperasjon Kapsulitt etter tennisalbueoperasjon Ofte er ortopedvurderingene for dårlige Ofte er vurderingene kun gjort ut fra MR Passiv utadrotasjon skulder ofte ikke gjort OMI-Klinikken DA

Kontroller ortopedene før og etter operasjoner Se nøye på epikrisene fra ortopedene! Er pasienten ordentlig undersøkt? Er det en riktig diagnose? Si ifra hvis dere ikke er fornøyde! Bruk avdelingsoverlegen! Jeg har som rutine å kontrollere alle pasienter 3 måneder etter operasjon Impingementopererte behøver ikke å være bedre, injeksjoner kan da hjelpe Ofte kapsulitt etter subakromial reseksjon Tendinopatiene trenger ofte lang oppfølging i etterkant av operasjon 28 OMI-Klinikken DA

Eks 1:Ortoped-infraspinatusruptur Eldre mann som har en klinisk sikker infraspinatus-ruptur etter en brå bevegelse Greier ikke å spise med hø hånd, kan ikke gre håret, nærmest 0 kraft på isom utadrot Ultralyd viste partiell ruptur av infraspinatus MR greide ikke å vise dette, men derimot på subscapularis og supraspinatus Ved artroskopi ble det kun gjort inngrep på biceps, supraspinatus og subscapularis 29 OMI-Klinikken DA

Eks 2: Ortoped-golfalbue Mann som har en klinisk sikker golfalbue 2 ganger vellykket behandlet med kortisoninj Trente begge ganger eksentrisk trening i 3 mnd Ikke effekt av trykkbølgebehandling Vurdert på Ullevål hvor man ville operere ulnaris fordi man mente det var en recid ulnarisluksasjon Pasienten ble ikke undersøkt med isometrisk fleksjon i håndleddet på Ullevål Brev til avdelingsoverlegen, telefon til pasienten 30 OMI-Klinikken DA

Tendinose [Alfredson] Vanligvis fortykkelse av senen i det smertefulle området, ikke bestandig Forøket blodsirkulasjon inne i senen Degenerative forandringer i senen Apotose Matrixsubstansen med kollagenfibrillene er uorganiserte Samme funn i andre sener 31 OMI-Klinikken DA

Tendinose i achilles Kar på doppler på forsiden av achilles Nerver følger karene Lokalbedøvelse mot disse karene gjør pasientene smertefrie Det er forøket glutamat og laktat i senen: anaerob metabolisme? Ingen tegn til itis-substansene prostaglandin PEG2 og cytokiner 32 OMI-Klinikken DA

Tendinose i achilles 2 Tenocyttene har en omfattende produksjon av substanser: acetylcholin, katekolaminer Alfredson, Øhberg, Forsgren Ortopedisk tankegang Sturla Eik Nes 33 OMI-Klinikken DA

Tendinitt i achilles Forøket blodsirkulasjon inne i senen Substanser som indikerer itis God effekt av glukokortikoider Samme histologi på [337] synovittforandringer i seneskjedene som i ledd med RA (revmatologi) Søren Torp-Pedersen, M. J. Koenig 34 OMI-Klinikken DA

Tvil om neovaskularisering De Vos [128] Achilles Sixty-three percent of the symptomatic tendons were found to have neovessels at baseline. There was no significant correlation between neovascularization score and clinical severity at baseline,. Neovascularization at baseline did not predict clinical outcome after conservative treatment 35 OMI-Klinikken DA

Tvil om neovaskularisering 2 Hoksrud, Øhberg, Alfredson, Bahr [576] Jumper’s knee About two thirds of patients with jumper's knee can be expected to have structural tendon changes with neovascularization no relationship between changes in ultrasound characteristic and knee function after sclerosing treatment Parkerinstituttet i København har sluttet med sklerosering 36 OMI-Klinikken DA

Tvil om neovaskularisering 3 7 tendons (18.9%) had no change in neovascularization after treatment 21 tendons (56.8%) had less neovascularization, and 9 tendons (24.3%) had more visible neovascularization after treatment There were no significant differences in the change in Victorian Institute of Sport Assessment score between patients who had less, more, or unchanged neovascularization after treatment 37 OMI-Klinikken DA

Pasientkasus achilles Gutt født 94 med smerter ve achilles høsten-07, litt hø side også Spiller fotball 4-5 ganger pr uke og kan halte etter treningen 1+ på tip toe ve side og lokal palpasjonsømhet midt i tenoperiost Tydelig valgusering bilateralt i subtalar Hvilken behandling? Magnus Grape, ikke trykkbølgebehandling i dette tilfelle, da vekstsone i området 38 OMI-Klinikken DA

Achillessene - behandling Overvekt Såler ESWT på entesopatien [143] ESWT og eksentrisk trening på senen [48,49] Kortisoninj (dårlig dokumentert] Nitroplaster Sklerosering ved inj eller elektrokauterisering AirHeel Brace og eksen trening like bra på Ach [128] AirHeel Brace 39 OMI-Klinikken DA

Plantarfascieentesopati Full undersøkelse av ankelen, passiv varus kan gi smerter i endepunkt i samme område ved subtalar kapsulitt Fortykket plantarfascia på ultralyd [56] smertefullt feste mot calcaneus på palpasjon Overvekt [184, 321] Såler Ikke sjelden partielle rupturer 40 OMI-Klinikken DA

Plantarfascieentesopati 2 DD tarsal tunnel syndrom Tøyninger ad modum DiGiovanni [58] får pasienten til å tenke i et langsiktig perspektiv 10x10 sekunder 3 ganger daglig Kortisoninjeksjon er dårlig dokumentert, men kan hjelpe ESWT begynner å bli bra dokumentert [49,196] Røntgenstråler kan være effektivt [121] OMI-Klinikken DA

Heel-pad-syndrom Ikke så lett å være sikker på diagnosen bestandig (spf plant fasci) Smertene litt mer baktil og ut på sidene av hælen enn ved Plantarf. Verre og verre desto lenger man går Dårlig dokomentert diagnostikk og behandling Ingen gode artikler på dette Magnus Grape 42 OMI-Klinikken DA

Innleggsåler Her er det lite dokumentasjon, men vi mener at vi har meget stor nytte av dette Alle ankler blir inspisert bakfra Valgusstilling korrigeres med såler Store kvalitetsforskjeller på de ortopediske verkstedene Kontroller alltid sålene Magnus Grape 43 OMI-Klinikken DA

Innleggsåler 2 Kan ha god effekt ved plantar fasciitt, achilles-, tibialis posterior-, tibialis anterior- og ved peroneustendinopati Ved kapsulitt i MTP-ledd bør det være en oppbygging fremme I DiGiovannis artikkel [58] om plantar fasciitt fikk alle pasientene prefabrikkerte såler før behandling Magnus Grape 44 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue Extensor carpi radialis brevisentesopati Anamnese og undersøkelse En sjelden gang kan tennisalbuen være som en kapsulitt og da må man sette lokalbedøvende i radiale epikondyl for å få diagnosen 98-99 % sitter i radiale epikondyl Går ofte over av seg selv i løpet av 1-2 år Ofte degenerative forandringer med partielle rupturer i extensor radialis brevis 45 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue 2 Jeg har aldri sett totalruptur Ingen tegn til inflammasjon, forhøyet glutamat, men her er det uenighet Kar funnet i festet i de fleste med smerter, sjelden hos de uten smerter I mange artikler skriver man the common extensor origin og mener festet til extensor carpi radialis brevis, supinator, extensor ulnaris og extensor digitorum (noen også ECRL) [211] Ultralyd kan være nyttig [211], mens MR ? 46 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-behandling Watchful waiting er absolutt et alternativ [74] Var vanskelig å behandle før eksentrisk trening Eksentrisk trening er interessant [321,497] Trykkbølgebehandling har ifølge Buchbinder og Cochrane [88] ingen effekt, men Rompe [57] har meget god kritikk av denne rapporten Skleroserende med polidocanol kan være effektivt[28], men lidokain + adrenalin er like effektivt [180] 47 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-behandling 2 Godt dokumentert at kortisoninj har kortvarig effekt [210], men hyppig tilbakefall. Men bra med kombinasjon med eksentrisk trening [vår erfaring] Brukes nå av oss kun ved svært irriterte tennisalbuer Botulinum toxin A har god effekt (kortvarig?) [45] Tverrmassasje ad modum Cyriax er helt udokumentert og bør vel komme blant de siste i rekken av konservative behandlinger [46] 48 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-behandling 3 Inelastic, nonarticular, proximal forearm strap (tennis elbow brace) may improve function during daily activities [74] a brace has a shorter beneficial effect than US and laser therapy in reducing pain, and that laser therapy is more effective than the brace and US treatment in improving grip strength [182] NSAIDS lokalt og systemisk kan lindre kortvarig [261] 49 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-behandling 4 Akupunktur [262] No benefit lasting more than 24 hours following treatment has been demonstrated Radiofrequency Microtenotomy: A Promising Method for Treatment of Recalcitrant Lateral Epicondylitis [310] 50 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-behandling 5 Low level laser administered with optimal doses of 904 nm and possibly 632 nm wavelengths directly to the lateral elbow tendon insertions, seem to offer short-term pain relief and less disability in LET, both alone and in conjunction with an exercise regimen [292,431] 51 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-kirurgi At this time (2002) there are no published controlled trials of surgery for lateral elbow pain. Without a control group, it is not possible to draw any conclusions about the value of this modality of treatment [265] Kirurgi kan ha god effekt [132,173] Mange forskjellige teknikker -artroskopi, åpen, perkutan Operatører med ulik erfaring 52 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue-kirurgi 2 The scratch test [251] Percutaneous extensor tenotomy for chronic tennis elbow using an 18G needle [347] Sonographically guided percutaneous needle tenotomy [544] 53 OMI-Klinikken DA

Tennisalbue -kasuistikk Hva er dette? Mann som for 2. gang er på attføring for tennisalbue, første gang 10 år tidligere Alle tester ved undersøkelse av albuen er svært vonde, også de passive Han holder datteren på armen etter undersøkelsen og bruker håndleddet aktivt uten besvær 54 OMI-Klinikken DA

Golfalbue Isometrisk fleksjon og event radialdeviasjon i håndleddet er smertefullt Lite er dokumentert om golfalbue i forhold til tennisalbue, men i praksis ser det jo ut til de samme tingene virker 55 OMI-Klinikken DA

Eksentrisk trening Klart bedre enn konsentrisk [21,29,126] 3 måneder 15x3 to ganger pr dag Bør alltid etterfølge kortisoninjeksjoner for å redusere tilbakefall [vår erfaring] Eks tennisalbue med ca 65 % tilbakefall med kun kortisoninj Smertefull trening eller ikke? 56 OMI-Klinikken DA

Kalktendinitt i skulder En meget upresis diagnose ESWT er dokumentert på kalktendinitt, men ikke på tendinitt uten kalk [197] Oftest sitter kalken i supraspinatus i tenoperiost, så tilfeldigvis treffer man kanskje den viktigste tendinopatien helt tilfeldig med trykkbølgene når man konsentrerer seg om kalken og derfor de gode resultatene i studiene Ref 196 er Cathy Speed i Clinical Evidence. 57 OMI-Klinikken DA

Kalktendinitt i skulder 2 ....calcified deposits must not be removed by surgery. The isolated subacromial decompression is successfull (Tillander 1998) ....calcified deposits should be removed by surgery (Jerosch 1996)[17] No standard procedure established [122] En av de mange forvirringene! 51 er Rompes artikkel om at ESWT virker best på kalktendinitt hvis kalken blir fjernet. 58 OMI-Klinikken DA

Kirurgi-ESWT-kalktendinit Rompe & al (17) Elimination of the deposit is paramount for a good clinical outcome and should be the main goal for any treatment En av de mange forvirringene! 59 OMI-Klinikken DA

Subdeltoid bursitt Hvorfor ikke subakromial Hyppig Ofte lett klinisk å skille fra kapsulitt og supraspinatus Men innimellom svært vanskelig En dobbeltentesopati med supraspinatus og infraspinatus må man alltid ha i mente Det kan være flere lidelser 60 OMI-Klinikken DA

Subakromialt syndrom Impingement Når all konservativ behandling ikke nytter Når det er raskt recidiv etter behandling som etter kortisoninjeksjoner Alltid røntgen og MR før ortopedvurdering Operasjoner kan være meget nyttige, men følg pasientene i ukene etter operasjonen Ofte ikke bedre av smertene, obs kapsulitt 61 OMI-Klinikken DA

Subakromial injeksjon Hjelper ikke ved entesopatier i supraspinatus, infraspinatus og subscapularis Kategori 4 dokumentasjon [Cyriax] De fleste miljøer i Norge bruker kun denne type injeksjon og tror det hjelper på alle entesopatier og bursitter Men subakromial inj kan gjøres uten ultralyd hvis trenet utøver [70] Blind injection into the SSB is as reliable as US-guided injection and could therefore be used in daily routine. 62 OMI-Klinikken DA

Supraspinatus-infraspinatus Suprascapular nerve [135] spinoglenoid notch and scapular notch Strength not dependent on the angle of abduction Infraspinatus har ca 45 % av abduksjonen og ca 75 % av utadrot Supraspinatus har 5 % av utadrot og kun ca 30 % av abduksjonen Teres minor har maks 20 % av utadrot Det spiller ingen roller om man undersøker supraspinatus eller infraspinatus i 30-60-90 grader abduksjon. Infraspinatus har jo en større flate enn supraspinatus. Infraspinatus har 45 % av abduksjonen og 75 % av utadrotasjonen. Teres minor har maks 20 % av utadrotasjonen. Paralysis of the infraspinatus and the supraspinatus led to a loss of external rotator strength of approximately 80% and a loss of abductor strength of approximately 75%. The loss was again independent of the angle of abduction at which the testing took place. 63 OMI-Klinikken DA

Supraspinatus En meget kort sene Som regel noe kalk Tester den flere ganger ved 0 grader, 30 grader abduksjon og i utadrot, innadrot, nøytral En sjelden gang lett kapsulært mønster Med kalk i senen kan det være vanskelig å være sikker på en partiell ruptur på ultralyd Avhengig av erfaringen til undersøker Pasienteksempel nylig: 2-3+ på alle de passiv, tydelig smertefull bue, 1+ på flere av de isometriske. Litt bedre etter 1. kortisoninj, men ikke bedre etter 2. Ny testing: som første gang, men da gjorde jeg supraspinatustesting i utadrot, nøytral og innadrot og på siste var det 2-3+ og svak. Lokalbedøvelse i supra med svært god effekt. Fikk en kortisoninj. 64 OMI-Klinikken DA

Snapping hip [18] Ekstremt vanlig hos ballettdansere 91 % og 80 % bilateralt 60 % kunne selv utløse det 58 % hadde smerte og 7 % hadde vært sm Mulig å palpere 46 av 50 Ultralyd kunne identifisere 59 % som forårsaket av psoas, 4 % av fascia lata 1 eller flere dansebevegelser utløste i >80% 65 OMI-Klinikken DA

De Quervain [98] Smerter over radiusstyloiden og nedenfor Pain results from resisted gliding of the abductor pollicis longus and the extensor pollicis brevis tendons in the fibro-osseus canal [123] Styloiditis radii, stenosing tenovaginitis 110 pasienter i vår database Obs samtidig kapsulitt i trapezio-1.MC-ledd 66 OMI-Klinikken DA

De Quervain 2 Mest kvinner (2/3) Ultralyd er viktig [97] Mest etter 40 år, men også unge kvinner som har født Ultralyd er viktig [97] Tilleggstester: aktiv ekstensjon, Finkelstein, modifisert Finkelstein, Brunelli,[96] Ofte litt hevelse over radiusstyloiden og palpasjonsømhet på og under radiusstyloiden Isometrisk ekstensjon og abduksjon av tommel ganske ofte negative Krepitasjoner kan være tilstede 67 OMI-Klinikken DA

De Quervain-behandling Trykkbølgebehandling? Kortisoninjeksjoner Anatomiske variasjoner [94] Noen får tilbakefall En sjelden gang operasjon -spalting av seneskjeden Noen skader av nervus radialis superficialis Dårligere resultater enn kortisoninj [99,100] Etter trykkbølgebehandlingpunktet vis neste 2 bilder hvor arterien kommer tydelig frem 68 OMI-Klinikken DA

Interossus i hånd og fot Etter brudd av metakarpen eller metatarsen Musikere Vi har bare sett interossus dorsalis Positiv isometrisk abduksjon av fingrene Tverrmassasje er første valg (udokumentert) 69 OMI-Klinikken DA

Laterale hoftesmerter Pierre Bisschop: ” The hip is Cyriax’s unfullfinished symfony” Cyriax er god på hoftekapsulitt og på recess-stenose Men mindre god på gluteale smerter og på laterale hoftesmerter Greater trochanteric pain syndrome is commonly due to gluteus minimus or medius injury rather than trochanteric bursitis [55,119,120] Det er mange variasjoner på det kapsulære mønsteret i hofte. En bursitt i glutealen må ses på ultralyd eller MR for at diagnosen kan brukes. 70 OMI-Klinikken DA

Revmatologer Det har vært en revolusjon innen revmatologien siste 10 år med de nye medikamentene (TNF-α-hemmere) Men revmatologer er ikke gode til å undersøke ledd Hovedsakelig palpasjon, gjør ikke passiv fleksjon-ekstensjon av leddene Bruker kun kapsulært mønster i skulder Men er blitt gode på ultralyd av små ledd 71 OMI-Klinikken DA

Ganglion Fra sene eller ledd er vanligst Ses godt på ultralyd [148] Rapport om en pasient med ganglion fra det posteriore longitudinale ligamentet mot en L5-rot som ga de samme symptomer som ischias [538] Langtidsresultater av operasjon, aspirasjon og wait-and-see mht ganglion på ekstensorsiden av håndleddet [183] 72 OMI-Klinikken DA

Biceps brachii Overdiagnostisert og underdiagnostisert Ikke så sjelden ruptur av lange biceps uten at noe er diagnostisert på forhånd Diagnosis of partial biceps tears cannot be made reliably with existing physical examination tests [54] Et par lesjoner i året i sulkus og i albuenivå Enthesopatien i albuen blir bra av kortisoninj Eksentrisk trening i etterkant 73 OMI-Klinikken DA

Lange bicepssene [130] removal of the intra-articular portion, by tenotomy or tenodesis, is increasingly accepted The functional role of the LHB tendon at the shoulder is limited Surgeons should be aware that retaining a pathological tendon has a more negative functional consequence than the loss of the tendon itself 74 OMI-Klinikken DA

Infrapatellær entesopati Jumper’s knee Ikke bestandig positive tester på quadriceps knebøy på et ben Eksentrisk trening er ganske bra dokumentert [35,37], muligens enda bedre med skråbrett Polidokanolinjeksjoner har effekt [27,30] , men har ifølge Parkerinstituttet i København dårligere effekt enn kortison ESWT er ganske bra dokumentert [52,130] Skråbrett 25 grader er dokumentert bedre enn på flat mark ved eksentrisk trening, men liten studie. 75 OMI-Klinikken DA

Infrapatellær tendinopati 2 Stort volum (50 ml med kortison, lokalb og saltvann) i området på baksiden av senen har god effekt [317] No advantage was demonstrated for surgical treatment compared with eccentric strength training [82] Artroskopisk kirurgi kan ha god effekt [295] Ny teknikk med artroskopi på vei? Skråbrett 25 grader er dokumentert bedre enn på flat mark ved eksentrisk trening, men liten studie. 76 OMI-Klinikken DA

Suprapatellær tendinopati Omtrent samme bilde som infrapatellær tendinopati Men sjeldnere Smertene sitter ganske distinkt over patella Lite dokumentasjon 77 OMI-Klinikken DA

Morbus Osgood - Schlatter Smerter i området for tuberositas tibiae som kan være hoven og øm ved palpasjon Samme tester som på infrapallær entesopati Hoven tuberositas tibiae Går jo over av seg selv (et par år), men det kan være betydelige plager Ultralyd og røntgen viser tydelige forandringer ESWT som 1. valg? (udokumentert) Petter Olsrud: 17 år gammel fotballspiller med talent. Ikke mulig å spille fotball. Isometriske tester som infrapat tendinopati. Helt bra etter 4 trykkbølgebehandlinger. 78 OMI-Klinikken DA

Osteitis pubis - adduktor longus Sitter ofte på festet for rectus abdominis Ofte kombinert med adduktor longus entesopati Adduktor kan være alene i muskulaturen Mye udokumentert Palpasjon er viktig Kortisoninj og ESWT er ikke dokumentert, men kan være virksomme Curettage kan være bra hos idrettsfolk [573,775] Adduktor longusrupturerer finnes og kan op[144] 79 OMI-Klinikken DA

Ankelskader m/u brudd Ofte flere skader ved overtråkk og brudd Kapsulitt i øvre og nedre ankelledd Tibialis posterior og peroneussenene Kapsulitt i metatarsophalangealledd En sjelden gang interossuslesjon i tillegg Krever tid og her er kortisoninj uunværlig, da de ofte gir rask progresjon Ta det verste først og fortsett til mål Jeg har sett inntil 8 lidelser etter et calcaneusbrudd. 80 OMI-Klinikken DA

Peroneustendinopati Smertelokaliseringen og palpasjon er ofte viktig Peroneus brevis entesopati ikke uvanlig Men også både under og bak malleolen ESWT er mitt 1. valg på entesopatien Kortisoninjeksjoner kan være meget effektivt Obs feilstilling i foten Intern og extern (sub)luksasjon av senene 81 OMI-Klinikken DA

Tibialis anterior -posterior Ikke bestandig positive tester, palpasjon viktig Må ofte teste mange ganger Lett å overse partielle rupturer av begge og totalruptur av tibialis posterior De fleste er lite trenet på ultralyd på dette MR er ofte bedre Obs feilstilling i foten Drop-fot kan opereres med tib post transfer [159] 82 OMI-Klinikken DA

Biceps femoris Kan være en entesopati, men også i senen smerten og palpasjonen avgjør Ingen erfaring med trykkbølgebehandling Har injisert noen med svært god effekt Ingen erfaring med eksentrisk trening Hamstringsskade nær tuberositas kan være svært vanskelig å skille fra en rotsmerte [156] 83 OMI-Klinikken DA

Tarsal tunnel syndrom Underdiagnostisert Tranghet for nervus tibialis ellers dens grener i tarsaltunnelen Ganglion, tendinopati av senene kan være årsak Smerter under hælen og foten med/uten parestesier og nummenhet Forsterket SLR som test [68,69] Kortisoninj eller operasjon som behandling Heel pain triad [67] Heel pain triad: unique combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunction and tarsal tunnel syndrome. Failure of the static (plantar fascia) and dynamic (posterior tibial tendon) support of the longitudinal arch of the foot has resulted in traction injury to the posterior tibial nerve, i.e., tarsal tunnel syndrome. 84 OMI-Klinikken DA

NSAIDS Mer og mer omdiskutert etter forbudet av Vioxx i 2004 [12,152,153] Hjertepasienter bør ikke ha det Risikopasienter for slag og hjertesykdom bør ikke ha det Magesårpasienter bør ha Cox-2-hemmere Muligens er de på vei ut, men foreløpig ikke avklart 85 OMI-Klinikken DA

Injeksjoner Kortisoninjeksjoner er dårlig dokumentert på mange lidelser [25,155] Underforbruk [470] Usikker på teknikken og på anatomien Dessuten veldig ofte gal diagnose Intravenøs xylokain hjelper ikke på en skulderpasient som egentlig er simulant 86 OMI-Klinikken DA

Injeksjoner 2 Accuracy of steroid placement by injection in patients with shoulder symptoms may significantly affect the clinical outcome [26] Det er bra hvis man kan dokuemntere med ultralydvideo hvor man setter injeksjonen, men dette er kun for de avanserte 87 OMI-Klinikken DA

Partiell ruptur av sener Ofte vanskelig klinisk å være sikker [54] Kan være lett å se på ultralyd og MR, men dette kan også være meget vanskelig [335] Viktig å unngå totalruptur! Liberal bruk av ultralyd som ofte er et must Men man må ha god tid, i hvert fall på de mer sjeldne rupturene som tibialis posterior MR kan indikerer ruptur etter subakromial inj 88 OMI-Klinikken DA

Triggerfinger Store variasjoner på klinikken Lette smerter uten låsning Lette låsninger Bruke makt med den andre hånden for å få rettet ut fingeren Patologi: A1-pulley, fortykkelse av senen-skjeden Godt dokumentert at forskjellige kortisoninj hjelper [125,291,292] Operasjon hjelper godt [125] 89 OMI-Klinikken DA

Coccigodyni Kan komme etter fall på rompa eller etter å ha sittet mye ugunstig Kan være referert smerte fra lumbalcolumna [567] Lokale smerter over coccyx med lokal palpasjonsømhet Smertene kommer umiddelbart når man setter seg ned Kortisoninj, skleroserende, ESWT Siste alternativ operasjon [82] 90 OMI-Klinikken DA

Mallet finger En ball treffer en strak finger hardt Skade på extensor digitorum i festet Ca 50 % er avulsjonsfraktur Nail glued splint [124] Noen skal kanskje opereres Dette er en ortopedvurdering 91 OMI-Klinikken DA

Akupunktur Dårlig dokumentert på tendinopatier [74,198,262] På muskel-skjelett er det så vidt jeg vet kun dokumentert noe effekt på uspesifikke kroniske nakkesmerter og på kneartrose Kinesisk akupunktur er muligens totalt forskjellig fra norsk akupunktur 92 OMI-Klinikken DA

Pes anserinus Ofte usikker diagnostikk på klinikk, ultralyd og MR Lite forskning Tenk på diagnosen ved smerter i riktig område Trykkbølgebehandling kan være bra behandling [udokumentert] Ultralyd er nødvendig diagnostisk og kortisoninj er bra som behandling ved bursitter [578] 93 OMI-Klinikken DA

Acromio-claviculærleddet Cyriax mente dette var en lesjon i det spf ligamentet eller eventuelt i det dype Men hvorfor har vi da så ofte hevelse i leddet på ultralyd? C4-dermatom-smerte Samme funn klinisk som en bursitt, men altså vanligvis C4-dermatomsmerter Men hvis effekt av kortisoninj, prøv subakromialt 94 OMI-Klinikken DA

Viktige punkter om ESWT Effekten av ESWT synes å være doseavhengig inntil en viss grad [184] Mest mulig presis diagnose er viktig (eks supraspinatusentesopati, infraspinatusent, ikke kalktendinitt, ikke skuldersmerter) Førstevalg på achillesentesopati og muligens flere andre entesopatier Likeverdig med eksentrisk trening på achill I undersøkelser hvor ultralyd eller gjennomlysning har vært brukt, har det vært best effekt! 95

Viktige punkter om ESWT 2 Desto mer presis diagnose, desto bedre effekt Vær forsiktig med vekstsoner, blodkar og nerver Lav energi stimulerer tenocyttene, mens høy energi setter ned aktiviteten [184] I undersøkelser hvor ultralyd eller gjennomlysning har vært brukt, har det vært best effekt! 96 OMI-Klinikken DA

Viktige punkter om ESWT 3 For the treatment of a tendinosis, a shock wave therapy should always be taken into account to avoid long exercise and competition breaks due to operative interventions [Steinacker,T 2001] I undersøkelser hvor ultralyd eller gjennomlysning har vært brukt, har det vært best effekt! 97 OMI-Klinikken DA

Uklarheter med ESWT Mer informasjon om de cellulære og molekylære forandringene etter ESWT trengs for å klargjøre mer om mekanismene bak ESWT på muskel-skjelett-systemet Mer informasjon om virkningen av de forskjellige ESWT-metodene må dokumenteres bedre. Er rESWT bedre? 98 OMI-Klinikken DA

Fremtiden Flere studier som kombinerer anamnese, undersøkelse, ultralyd og MR Validering av de forskjellige undersøkelsene Det skjer i øyeblikket veldig mye på tendinopatiområdet Kineserne kommer mer og mer Det vil komme et økende antall studier på alle områder Det blir ikke lett å henge med hvis man ikke er i team 99 OMI-Klinikken DA

Fremtiden 2 Det må gjøres mange flere randomiserte studier på alle interessante behandlingsområder De kliniske testene må valideres Bedre bildediagnostikk: ultralyd, MR. PET (positron emission tomography), SPECT (single-photon emission computed tomography) Personlig tror jeg de fleste muskel-skjelett-diagnoser vil kunne la seg verifisere med bilder på sikt og ultralyd står meget sentralt 100 OMI-Klinikken DA

Konklusjoner Lite er godt dokumentert både på diagnostikk og behandling Billeddiagnostikk vil bare komme mer og mer De samme behandlingene virker på både ligamenter og sener Tendinose (tenose) bør kun brukes på degenerative forandringer 101 OMI-Klinikken DA

Konklusjoner 2 Tendinittbegrepet er ikke endelig avklart Bruk entesopati der hvor det er naturlig: supra-infraspinatus, extensor carpi radialis brevis, achilles Bruk tendinopati: achillestendinopati, triggerfinger Bruk tenovaginitt; De Quervain, tibialis posterior 102 OMI-Klinikken DA