Malaria Kristine Mørch Nasjonal Kompetansetjeneste for Tropiske Infeksjonssykdommer Infeksjonsseksjonen, Haukeland Universitetssykehus

-intestinale protozoer Parasitter Protozoer -blod protozoer -intestinale protozoer Helminter (ormer)

Livssyklus Anopheles mygg Leverschizont bestående av merozoitter Myggen injiserer opptil ca 100 sporozoitter 8-100 sporozoitter per mosquito bite. Ca 6 hours in the skin, then 1/3 transported to the lymph system and 1/3 to hepatocytes. 5 bites from infected mosquitos to get 100% infected. Gametocytt Modnes i erytrocytter i løpet av 1 – 3 døgn til opptil 32 nye parasitter Merozoittene invaderer røde blodceller 3

Fem arter gir sykdom hos mennesker Arter som kan gi alvorlig malaria: Plasmodium falciparum P. knowlesi (P. vivax – sjeldent alvorlig) Arter som vanligvis ikke er dødelige: P. vivax P. ovale curtisi og wallikeri P. malariae

Hvorfor kan P. falciparum gi alvorlig malaria? P.f. formerer seg til flere merozoitter enn andre arter (ca 30 000) Infiserte celler fester seg i små blodkar og hindrer blodforsyning til vev (cytoadheranse) P.f. kan invadere røde celler av alle aldre P.f. deler seg til flere nye parasitter i hver syklus enn andre arter (opptil 32)

Forekomst Europa 5 482 importerte malariatilfeller registrert av ECDC i 2011 Falciparummalaria 5% av 17 200 sykdomstilfeller registrert av GeoSentinel i 2009 Referanser: ECDC. Annual epidemiological report 2013 Gautret et al. EuroTravNet/GeoSentinel study of travel-related inf dis in Europe. EID 2009.

Estimerte tall fra WHO rapport 2013 Malariatilfeller: 207 millioner totalt 80% Afrika Malaria dødsfall: 627 000 totalt 90% Afrika 77% barn <5 år Foto Dr. David Warrell

Malaria meldt MSIS

Malariatilfeller i Norge og smittested (2009)

Symptomer ukomplisert malaria Uspesifikke symptomer I tillegg til feber og frostanfall, ofte hodepine, smerter i muskler og ledd, kvalme, oppkast og/eller diare

Symptomer og funn alvorlig falciparummalaria Coma (hjernemalaria) Redusert bevissthet Nyresvikt Acidose Lungeødem/ARDS Hypoglykemi Anemi Blødninger Sjokk Makroskopisk hemoglobinuri Hyperparasittemi (>2-4%) Ikterus Blodåre i hjernen tilstoppet av infiserte erytrocytter bundet til endotel

MALARIA DIAGNOSTIKK Tynndråpe Tykkdråpe Antigen-tester PCR

P. falciparum Ringform Gametocytt Maurers clefts Acole form

P. vivax Schuffners dots Amøbeformet parasitt 14-24 merozoitter i schizontene Amøbeformet parasitt

P. ovale Vest Afrika Flosset ende Merozoitter 6-12

P. malariae Båndform 6-12 merozoitter i schizonten

P. knowlesi

Hurtigtester Påviser antigen fra P. falciparum (HRP2) og/eller alle malariaspecies (pLDH) Begrensninger: Kan ikke kvantitere parasittemi Mindre sensitive enn mikroskopi Positiv lenge etter gjennomgått infeksjon Kan bare artsbestemme falciparum og vivax Mange ulike tester med varierende sensitivtet og spesifisitet Malaria Rapid Diagnosic Test Performance 2012 (WHO)

PCR høyest sensitivitet Sensitivitet diagnostiske metoder PCR: 0.01-1 parasitter/µL blod Mikroskopi: 4 – 100 p/µL Hurtigtester: 500 (P.f.) – 5000 (P.v.) p/µL Referanse: Murphy et al. Review Article: Malaria Diagnostics in Clinical Trials. Am. J. Trop. Med. Hyg 2013.

PCR sammenliknet med mikroskopi i 28 malaria positive prøver blant 132 feberpasienter HUS (n=7) Parasittemi 18S PCR Mitokondrie PCR /sekvensering Negativ - P. malariae P. vivax P.f., P.v., P.k.? 1% P.f. + P.o. < 1% P. ovale P.falciparum P.f. + P.m. P.f. P.f. + P.v. Referanse: Haanshuus, Mohn, Mørch, Langeland, Blomberg, Hanevik. Malaria Journal 2013.

Mann innlagt på nevrologisk avdeling med forvirring og dysfasi Kasustikk

Sykehistorie Tidligere frisk mann kommer ikke på jobb mandag morgen Kolleger varsler politiet som finner ham hjemme forvirret og ute av stand til å gjøre rede for seg Legges inn på nevrologisk avdeling med spørsmål om slag

Funn ved innkomst nevrologisk avdeling Ekspressiv dysfasi Våken men forvirret Sendes på MR og der blir han dårligere: RF 40, puls 120, temperatur 39

Pasienten har nylig vært i Kongo, og det blir utført malaria hurtigtest som er P.f. positiv

Blodprøver Laktat 10 Trombocytter 11 Kreatinin 160 Bilirubin 121 LD 522 INR 1.4, APTT 46, D-dimer >20

Parasittemi 6% og schizonter kl 13.30

Etter klinisk forverring 2,5 timer senere: 30%

Multiorgansvikt DIC Nyresvikt Sirkulasjonssvikt med pressorkrevende hypotensjon Cerebral påvirkning Bakteriell pneumoni

Behandling Artesunat i.v. i tre døgn, deretter Artemeter-lumefantrin (Riamet) full kur + cefotaxim Erytrocyttaferese Frisk – ingen sekvele

WHO behandlingsretningslinjer Guidelines for the treatment of malaria 2010 Management of severe malaria, a practical handbook

Norske retningslinjer «Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013» «Medikamentell behandling av malaria i Norge» (Mørch, Myrvang; Tidsskr Dnlf 2012)

Alvorlig falciparummalaria Artesunat 2,4 mg/kg i.v. x 2 første døgn, deretter x 1 Alternativt hvis man ikke har artesunat tilgjengelig Kinin 20 mg/kg i.v. metningsdose, deretter 10mg/kg x 3. Max 1800 mg/d. Når < % parasittemi og pasienten i bedring Fullfør behandlingen med et peroralt medikament dosert som en full behandlingskur; artemeter-lumefantrin, dihydroartemisinin – piperakin, atovakvon-proguanil eller meflokin Artesunat og kinin må skaffes på registreringsfritak 32

Blodutskifting ved alvorlig falciparummalaria Mangler kontrollerte studier Kan være indisert ved svært høy parasittemi (15-30%) Maskinell erytrocyttaferese eller manuell utskifting 33

Ukomplisert P. falciparum malaria Artemisinin kombinasjonspreparater (ACT) – uregistrerte Artemether-lumefantrin (Riamet) Dihydroartemisinin-piperakin (Eurartesim) Proguanil-atovakvon (Malarone) Meflokin (Lariam)

P vivax, P ovale og P malariae Hydroksyklorokin Primakin for eradikering av hypnozoitter (vivax og ovale) Kontraindisert ved G6FDH-mangel og ved graviditet 35

Behandling malaria oversikt Tidssk Nor Legeforen nr. 6, 2012

Medikamenter tilgjengelig Andel norske sykehus som har medikamenter tilgjengelig for behandling av alvorlig malaria (N=38) Medikamenter tilgjengelig N (%) Artesunat og kinin 11 (29) Kun artesunat Kun kinin 2 (5) Hverken artesunat eller kinin 14 (37) Referanse: Heggheim Å, Blomberg B, Mørch K. Innsendt Tidsskr Dnlf.

Takk for oppmerksomheten