Menneskelige faktorer Faktorer som påvirker menneskets yteevne Seniorrådgiver SHT - Sigurdur Petursson

To err is human Man kan ikke eliminere feilhandlinger fra enkelt mennesker Man kan redusere negativ påvirkning på mennesket fra systemet/organisasjonen det mennesket jobber innen. Menneskelige faktorer gir grunnlag for dypere forståelse av hva fører til menneskelige feilhandlinger. Hva som forårsaker feil kan være veldig forskjellig Konsekvensen av samme type feil kan være veldig forskjellig

Menneskelige faktorer Innført som begrep i 1970-årene Et skifte fra å lage systemer som prøver å forhindre mennesker i å gjøre feil til å lage systemer som tar hensyn til menneskelig feilbarlighet

Menneskelig feil Er ikke en konklusjon eller årsak men et startpunktet for undersøkelse eller en konsekvens av noe som ligger dypere inne i organisasjonen

Menneskelige faktorer Fokuserer på utforming av systemer for å skape en arbeidssituasjon som bidrar til effektivitet uten at det fører til redusert sikkerhet og helse Multidisiplinært Psykologi, fysiologi, informatikk, filosofi, arkitektur, industridesign, Ingeniørvitenskap osv Proaktiv Reaktiv Man får ofte et inntrykk av at folk flest, media og andre setter likhetstegn mellom menneskelige faktorer og menneskelig feil. Menneskelige faktorer er så mye mer enn det. Fagfeltet menneskelige faktorer fokuserer på utforming av systemer for å skape en arbeidssituasjon som bidrar til effektivitet uten at det fører til redusert sikkerhet eller helse. Målet er å optimalisere samspillet mellom mennesket, teknologien og omgivelsene. Fagfeltet er multidisiplinært og berører fag som psykologi, psykofysiologi, informatikk, ingeniørvitenskap, filosofi, arkitektur, industridesign, ergonomi osv. Fagpersoner innen menneskelige faktorer jobber både med fagfeltet på proaktiv og reaktiv måte. Proaktivt arbeider fagpersoner innen menneskelige faktorer med utforming av alt fra mindre komplekse systemer, som software og websideutvikling til skiltingsystemer osv, til mer komplekse sosiotekniske systemer, som kontrollrom, luftfarts-, jernbane- og maritime systemer. I dette arbeidet settes mennesket i sentrum. Man forsøker å utforme systemene slik at de ivaretar de styrker og svakheter som menneskene som håndterer systemene har for å opprettholde god effektivitet og høy grad av sikkerhet i tillegg ivareta mental og fysisk helse til de menneskene. Reaktivt, for eksempel i ulykkesgranskning, prøver man å finne eventuelle svakheter i systemutformingen og finne ut hvordan de svakhetene eventuelt bidro til feilhandlinger og ulykken. MENNESKET I SENTRUM

Design Husk ytre faktorer som påvirker persepsjon intensitet, størrelse, bevegelse, kontrast

”Brukervennlighet” Hvis Ted trykker ned bryteren til Wings fall off er det en menneskelig feilhandling men stopper man der ved å si at Ted og andre passasjerer om bord burde være mer aktsomme i det de gjør for er de det klarer vi å redusere antall ulykker, da kommer man ikke langt i å forbedre sikkerheten og redusere antall ulykker. Her må man se på plassering av denne bryteren.

Wings stay on/ Wings fall off Wheels up/ wheels down

Menneskelig faktor ≠ menneskelig feil Hvis man ser på begrepet menneskelige faktorer som likt menneskelig feil vil man se på menneskelig feil som primørårsak til de fleste hendelser og derfor 80%. Årsaken vil da bli uaktsomhet, manglende engasjement/forpliktelse eller brudd på prosedyrer og regler. UAG – manglende førerdyktighet= informasjonsinnhenting, feil beslutning, manglende kjøreerfaring, overdreven tro på egen dyktighet for høy fart etter forholdene eller godt over grensen Påvirket av alkohol Sykdom Trøtt Dårlig tid/stress etc

Menneskelige faktorer Oppgaver/ omgivelser Organisasjon Individet Barrierer Organisasjonsfaktorer Latente feil: Aktive feil: Moral Kommuni-kasjon Glipp Tretthet Forglem-melser Lederskaps- struktur Barrierer er systemer eller funksjoner som kan stoppe utviklingen av uønskede hendelser eller endre den til det bedre Utstyr Overtredelser Uforenelige målsettinger Misforståelser Prosedyrer

Menneskelige faktorer – et samspill Organisasjon Ledelse Teknologi/utstyr Operasjonsfaktorer Prosedyrer Mennesket Planlegging Planlegging kompetanse Organisasjonsklima Tid Ressursstyring

The human in human factors Attitude Sensory limitation Experience Mental/emotional state Illusions Information-processing Perception Human Attention Lifestyle Memory Decision-making Workload Incapacitation > medical condition, Decompression, hyperventilation, motion sickness etc Knowledge Crew interaction Personality Learning Fatigue Incapacitation Communication

Rasmussen

Typer handlinger Ferdighetsstyrte handlinger: Kjøreferdigheter (hastighetsregulering, bremsing) Regelstyrte handlinger: Frammøte og avslutning av tjeneste. Bremseprøving og klargjøring Ofte nedfelt som prosedyrer, men kan være kun en mental regel. Kunnskapsstyrte handlinger: Kommunikasjon med togledere Vurderinger av problemer som oppstår Avvikssituasjoner En viktig årsak til trening og repetisjon er å automatisere handlingsmønstre (gjøre de til regelstyrte og ferdighetsstyrte). Dette frigjør mentale ressurser for føreren.

Feilhandlinger: Ferdighetsstyrte handlinger Handler automatisk i en situasjon der man burde ha tenkt først Legger seg til dårlige vaner Regelstyrte handlinger Bruker riktig regel/prosedyre, men i feil situasjoner Legger seg til dårlige handlingssekvenser Kunnskapsstyrte handlinger Mangler tilstrekkelig kunnskap for gode vurderinger Bedømmer situasjoner feil

Situasjonsbevissthet "[SA is] the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning, and the projection of their status in the near future“ (Endsley, 1988)

Situasjonsbevissthet Persepsjon Forståelse av situasjonen Evnen til å forutse Erfaring gir individet muligheten til å bruke mer tid til å forutse fremtidige hendelser Hvordan individet persiperer omgivelsene i henhold til den informasjonen som er relevant Få en helhetlig forståelse av situasjonen Evnen til å forutse

Situasjonsbevissthet Enhanced from a black-and-white original in Endsley (1999; Figure 11.2). After Jones and Endsley (1995). This version Copyright © 2003, Derek J. Smith.

Persepsjon Persepsjon innebærer bearbeiding og fortolkning av de sanseopplevelsene vi har Persepsjon er en aktiv prosess Bearbeides i hjernen Bevist oppfatning av verden Sansestimuli Persepsjon er en aktiv prosess. To mennesker som gir hverandre en klem.

Sansene SANSEOPPFATNINGEN ER: subjektiv (indre følelser) individuell (bearbeides av deg) avhengig av omstendighetene (sinnsstemning, kunnskap og erfaring) Utvelgelsen av sanseinntrykk Skjer bevist og ubevist Det er både indre og ytre faktorer som påvirker utvelgelsen

Indre faktorer - Ytre faktorer Interesser og behov Kunnskaper Forventninger Følelser Motiver Verdier og menneskesyn Intensitet Størrelse Kontrast Bevegelse Kunnskap: Avhengig av å vite hva vi ser Forventninger: Forutinntatthet Følelser: Emosjonelt ladet stimuli velges ofte bort, f eks kan sorg hos andre lett ignoreres Motiver: når vi er redde vil atferden være preget av handlinger for å unngå fare Verdier og menneskesyn: Når vi er opptatt av bestemte forhold ved mennesker vil vi lettere velge ut sanseinformasjon som er i samsvar med disse verdiene eller dette menneskesynet. Ytre faktorene er knyttet til spesielle sansekvaliteter ved objektet eller hendelsen i omverden Intensitet: sterk lys, høy lyd, kraftig berøring Størrelse: Gjelder spesielt sanseinntrykk der vi oftere fokuserer på de større objektene og så de mindre Kontrast: Velger ut de som har mest kontrast, f eks kanter, områder der farger skifter Bevegelse:Stimuli som beveger seg tiltrekker mer oppmerksomhet

Hvilke bokstaver ser du?

Hvilke bokstaver ser du? C

Hvilke bokstaver ser du?

Aoccdrnig to rscheearch at Cmabrigde Uinervtisy, it deosn't mttaer in waht oredr the ltteers in a wrod are, the olny iprmoetnt tihng is taht the frist and lsat ltteer be at the rghit pclae. The rset can be a toatl mses and you can sitll raed it wouthit a porbelm. Tihs is bcuseae the huamn mnid deos not raed ervey lteter by istlef, but the wrod as a wlohe.

Oppmerksomhet Hindrer at sanseapparatet og tanke- virksomheten blir overbelastet Hindrer at det blir en konflikt mellom alle de inntrykkene vi mottar Tilpasser våre reaksjoner til de inntrykkene vi mottar Vi mottar uttallig mengde stimuli både fra omgivelsene og egen kropp. Oppmerksomheten hjelper oss til å holde oversikt over og forholde oss til omgivelsene på en hensiktsmessig måte. Når vi mottar flere sanseinntrykk er vi nødt til å foreta utvalg.

Perseptuell konstruktivism – top-down Persepsjonen er mer enn direkte registrering av de sanseinntrykk som etableres i vårt møte med omverden. Persepsjonen er en aktiv og konstruktiv prosess. Persepsjonen er et sluttprodukt hvor mange psykologiske prosesser spiller inn. Persepsjonen kan derfor ofte være ufullstendig og feilaktig. Forskning viser at vår egen sinnsstemning kan påvirke hvordan vi oppfatter andre mennesker (er vi glade oppfatter vi lettere andre glade).

Perseptuell organisering Når synet konkurrerer med andre sanser vinner synet vanligvis – kalles visual capture Hvordan får vi meningsfull persepsjon fra sanseinntrykk? Vi organiserer de inntrykkene. Gestalt psykologien viser at helheten er forskjellig fra summen av delene.

Figur og bakgrunn

Gestaltprinsipper Likhet Nærhet Lukkethet Kontinuitet Forbundethet Gestaltteorien hevder at vår opplevelse av verden rundt oss er noe mer enn summen av de enkelte delene. Våre opplevelser avhenger av de mønstre som dannes av ulike sanseinntrykk og hvordan ulike sanseinntrykk organiseres Mening og kontekst: Faktorer som meningsopplevelse og erfaringer innvirker på persepsjonen f eks A B C vs 12 13 14 og THE CAT Likhet: XXXX og …… i en ramme Nærhet :to mat, tom at, tomat Lukkethet: trekant og en firkant (åpen) Kontinuitet: Rammer med dobbel linje i gjennom Rammer med en enkel linje i gjennom

Likhet Like ting blir gruppert sammen

Nærhet Ting som er nær hverandre tenderer til å bli gruppert sammen

Lukkethet Av flere geometrisk mulige perseptuelle organiseringer vil en lukket figur foretrekkes fremfor en åpen.

Kontinuitet Punkter som, når de er forbundet, resulterer i rette eller lett kurvede linjer, ses på som om de hører sammen, og linjene tenderer til å sees på en måte som følger den enkleste stien.

Perseptuell konstans Perseptuelle illusjoner (f eks Ponso illusjonen og Müller-Lyer)) Størrelseskonstans Formkonstans Lokaliseringskonstans Fargekonstans Vi har evnen til å oppfatte et objekt som noe konstant uavhengig av endringer i størrelse, lys/skygge, farge eller form. F eks voksen eller barn. Dette skyldes at vi har innebygd en forståelse av verden omkring oss som gjør at vi identifiserer ting i omgivelsene selv om de fremtrer i svært ulike former og fasonger Størrelseskonstans: En gjenstand vil oppleves som relativt like stor uavhengig av avstanden mellom oss og objektet. F eks bil som kjører vekk fra oss Formkonstans: Formen på et kjent objekt vil være konstant, uavhengig av hvilken side vi ser. Lokaliseringskonstans: Selv om flytter på oss oppfatter vi tingene rundt oss som noe fast og konstant. Fargekonstans: vi har evnen til å se farge som konstant selv om varierende lysforhold Figur/grunn: Hvor fokuserer vi oppmerksomheten

Müller-Lyer illusjonen – Hvilken av de grønne linjene er lengst?

Müller-Lyer illusjonen

Hvilken av de to linjene A-B eller B-C er lengre?

Ponsoillusjonen Hvilken av de gule linjene er lengst?

Ponsoillusjonen

Hvem er størst?

Hvem er størst?

Det er ikke alltid like enkelt å forstå hva vi ser

Det er ikke alltid like enkelt å forstå hva vi ser

Noen ganger forstår vi mer enn vi ser

Hukommelse Sensorisk hukommelse Stor kapasitet Seleksjon lagring Sensorisk hukommelse Stor kapasitet Bevarer nøyaktige ”bilder” Hvert sansesystem har sitt ”lager Arbeids-hukommelse -bevarer informasjonen personen tenker aktivt på -begrenset kapasitet -Uten repetisjon bevares info i 20-30 sekunder Langtids-hukommelsen -bevarer permanent Inkluderer flere typer hukommelse -informasjon bevares basert på mening henting Sensorisk hukommelse består av sensoriske signaler i sanseapparatet. Visuell sensorisk hukommelse inneholder i et kort øyeblikk et ”bilde” av det vi nettopp har sett (ikonisk hukommelse), Hørselens sensoriske hukommelse inneholder lyden av det vi hører (ekoisk hukommelse) Sensorisk hukommelse sørger for å holde sanseinformasjonen tilgjengelig så lenge at vi kan overføre den til arbeidshukommelsen Arbeidshukommelse: Det vi husker i øyeblikket av inntrykk og tanker som vi er opptatt av. Arbeidshukommelsen er den aktivt arbeidende hukommelsen. Innholdet i arbeidshukommelsen skaffer vi oss både via inntrykk fra omgivelsen og ved å hente frem stoff fra langtidshukommelsen. Begrenset kapasitet f eks 7+-2, chunking Glemsel Glemsel ?

Kommunikasjon Kommunikasjon består av: VERBAL KOMMUNIKASJON KROPPSSPRÅK

Kommunikasjon VERBAL KOMMUNIKASJON KROPPSSPRÅK bare verbal 7 % tonefall 38 % kroppsspråk 55 %

Les denne historien godt Den daglige leder i en fargehandel hadde nettopp slukket lysene i butikken, da en mann dukket opp og forlangte penger. Eieren åpnet kasseapparatet. Innholdet i kassa ble sopt ut, og mannen forsvant i all hast. En representant fra politiet ble straks varslet

Svar på spørsmålene En mann dukket opp etter at eieren hadde slukket lyset i sin butikk Raneren var en mann Mannen som dukket opp forlangte ikke penger Mannen som åpnet kasseapparatet var eieren selv En eller annen åpnet kasseapparatet Etter at mannen som forlangte pengene hadde sopt ut innholdet i kassa, løp han av gårde Kasseapparatet inneholdt penger, men historien sier ingen ting om hvor mye Den daglige leder hadde nettopp slukket lysene, da en mann dukket opp i butikken Det var midt på lyse dagen da mannen dukket opp Ingen forlangte penger

Slutningsstigen Teori Privat forståelse Kulturell forståelse Data

Slutningsstigen Vår dyktighet til å resonnere ut fra tidligere erfaring eller teoretisk forankring gjør oss lite i stand til å se feilene vi kan gjøre. Feilene kan oppstå grunnet den forhåndsinfo vi trekker inn (data) i resonnementet. Vi handler som om teoriene er sanne Det går prestisje i å ha rett. (Den andre er idiot eller dette må jeg forsvare)

Stress mellom ressurser og belastninger Ubalanse i samspillet Hvor mye stress vi opplever bestemmes av vår oppfatning av situasjonen vi er i

AUTOMATISERING

Hva påvirker vår subjektive opplevelse av situasjonen Personlighet Selvtillit Kompetanse Kontroll på sin egen situasjon Sosial støtte Positivt stress er en drivkraft Negativt stress er et hinder

Mental kapasitet Total kapasitet Ledig kapasitet Hverdagens krav Tid

Stress Personlige forhold: Fysisk form Generell helse Tretthet Ernæring Trening Erfaring Medisinering

AKTIVERINGSNIVÅ PRESTASJONSNIVÅ OPTIMALT LAVT HØYT Aksept. Prest.nivå for kritiske jobber Det optimale aktiveringsnivået er avhengig av arbeidsoppgaven U-kurven er lengre til venstre for kompliserte oppgaver Kjedelighet fører til lavere aktiveringsnivå Årvåkenhet og overvåkingsarbeid er veldig påvirket av aktiveringsnivå Overlæring er viktig element i å hindre feilhandlinger Aktiveringsnivået sier noe om vår fysiologiske reaksjon på stress. Prestasjonsnivået endrer seg med aktiveringsgraden Akseptabelt aktiveringsnivå for kritiske jobber LAVT HØYT AKTIVERINGSNIVÅ Yerkes-Dodson kurven

Årvåkenhet 100% Effektiv årvåkenhet 0 30 60 90 120 150 Tid (min)

Stress Stress fører til tap av årvåkenhet Konsekvens a) kanalisert oppmerksomhet b) mangelfull kommunikasjon c) slurv med prosedyrer d) tretthet

Stress Medfører ofte: a) nedsatt nøyaktighet b) ikke oppgaver utenom rutinene c) mister overblikket

Søvn Døgnrytmene er knyttet til de cirkadianske rytmene Lengden og søvnkvaliteten avhenger av kroppstemperaturen Når man sover er viktigere enn hvor mye man sover Cirkadiansk = som spenner over 1 døgn. Eksperiment i 1964. Bodde i 2 måneder i en grotte uten klokke eller andre hjelpemidler som kunne fortelle tidspunktet på døgnet. Viste seg at hans cirkadianske rytme var på 24,5

Temperaturkurven 36.9 36.5 36.1 2400 1200 2400

Cirkadianske rytmer DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN CYKLUS PÅ CA 24 – 27 TIMER KROPPSFUNKSJONER MED DØGNRYTME: blodtrykk hjerterate kroppstemperatur

Cirkadianske rytmer KROPPEN ER AVHENGIG AV YTRE SIGNALER FOR Å SYNKRONISERE RYTMENE soloppgang – solnedgang Omgivelsestemperatur Måltider Sosiale signaler

Desynkronisering av døgnrytmene Ved rask forflytning mellom tidssoner må kroppens rytmer resynkroniseres Reiser østover forkorter døgnet Reiser vestover forlenger døgnet Resynkronisering skjer raskest ved reiser vestover Før resynkronisering er søvnproblemer vanlig

Desynkronisering av døgnrytmene Symptomer: ustabile ytelser søvnforstyrrelser treg reaksjonsevne

Søvnmangel og søvnproblemer Søvnmangel skyldes bl a: Høy alder Skiftarbeid Stress Lysforhold Varme Jet lag

Tretthet - Søvnighet Reflekterer mangelfull søvn Referer til forskjøvet døgnrytme Et resultat av sterk fysisk og muskulær aktivitet Et resultat ev sterk mental aktivitet

Former for søvnighet Operasjonell tretthet skyldes søvnmangel og cirkadiansk desynkronisering skyldes vedvarende operasjoner mest vanlig etter 3-5 dagers hardt arbeid Blir ikke bedre etter en søvnperiode

Forårsaker økt søvnighet Tidlig morgenskift (før 0500 og etter 1800) Lange skift (mer enn 9 timer hvis før 0600 og etter 1600) Korte hvileperioder mellom skift (mindre enn 13 timer) Lange perioder uten hvile (mer enn 4 timer) Roterende skift uten hviledager.

Ferdigheter som svekkes av søvnmangel Årvåkenhet Reaksjonstid Hukommelse (flere hukommelsesfeil) vurderingsevne situasjonsvurdering (situational awareness) orientering i rom Motivasjon

Effekt av søvnmangel og tretthet gal timing i responssekvenser mindre effektive kontroller henger seg opp i bagateller mister overblikket Økt tendens til å repetere atferd Økning i feilrapportering

Effekt av søvnmangel og tretthet glemmer ”perifere” oppgaver går tilbake til gammel adferd konverserer mindre og ufullstendig vanskeligere med å sette i gang mindre viktige oppgaver

Former for tretthet Akutt tretthet skyldes utmattelse eller søvnmangel bedres av en hvileperiode Kronisk tretthet skyldes medisinske eller psykologiske forhold skyldes depresjon eller ”kronisk tretthetssyndrom”

Når søver vi best Dette henger nøye sammen med kroppstemperaturens svingninger mellom kl 2200 og 0600 middagslur

Hvor mye søvn trenger man? søvnbehovet varierer fra person til person minimum 5 timer uavbrutt søvn er nødvendig for å opprettholde ytelse søvn over 10 timer kan medføre søvnberuselse ved krevende arbeid går søvnbehovet opp

Micro eller blunding Når man ikke har mulighet for regelmessig søvn, kan blunding være et alternativ Selv en blund på 10 min har effekt Blunder på mer enn en time kan føre til at man er mer trett enn før man sov.