Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud www.skarderud.no Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus

Konklusjon – i forkant Begrepet mentalisering er meget relevant – og nyttig – i forståelse av og arbeid med alvorlige spiserforstyrrelser Og, gjennom spiseforstyrrelsenes konkrete synmptomdannelser er nettopp disse tilstandene egnete til å illustrere noen av nøkkelbegrepene innenfor denne tradisjonen

Plan for dagen Hva er mentalisering? Anorexia nervosa som en gåte Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser Å erfare psykisk realitet Kulturbundne syndromer Konsekvenser for terapi Fremtidens utfordringer

Hva er mentalisering? www.slso.sll.se/mbt-teamet

Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006):Mentalization-based treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. London: Oxford University Press Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006) Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: John Wiley & Sons Widening the scope of mentalization-based treatment London, 31.6-1.7 2006 De kan ’googles’: Peter Fonagy og Anthony Bateman www.annafreud.org

Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al.

Beslektede begreper empati innsikt “psychological mindedness” observerende ego mind-mindedness “mindfulness” (selv)refleksjon affektbevissthet å se seg selv utenfra og se andre innenfra

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

Å misforstå og å bli misforstått Å handle på falske antakelser skaper forvirring Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m. We do not expect perfect understanding from others, but we feel valued when others show an interest in finding out about our internal worlds and try to revise their thinking on the basis of that knowledge

Implisitt og eksplisitt mentalisering ubevisst nonverbal prosedural Ikke-refleksiv eks. “speiling” Eksplisitt bevisst verbal tilsiktet refleksiv eks. “fortolkende”

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons-biologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå “theory of mind”

Noe basisteori

Betydningen av tidlig tilknytning Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner Til utviklingen av selvregulering og affektregulering Adult Attachment Interview

Bidrag fra tilknytningsteori Grunnlagt av John Bowlby Videreført av M. Ainsworth: Strange Situation Test George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview

Tre antakelser om selv-utvikling det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander at denne kapasiteten – utover genetikk og biologi – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling at denne kapasiteten kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individer – manglende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende former for funksjon

‘Selvets fødsel’ Tilknytningsfiguren Barnet Internalisering Representasjoner av barnets mentale tilstand Gryende selv Tilknytningsfiguren Barnet

Etablering av indre representasjoner Contingency of Mirroring Presist å speile barnets mentale tilstand Markedness of Mirroring Omsorgspersonen speiler samtidig som han/hun markerer at man ikke uttrykker sine egne følelser Incongruent mirroring  representasjonene av indre tilstander svarer ikke til noe reelt  som-om (pretend mode) Un-marked mirroring  omsorgsgiverens uttrykk blir opplevd som en konkretisering av barnets erfaringer  psykisk ekvivalens (Gergely & Watson, 1996)

Å speile tristhet Ikke-markert speiling Markert speiling

Tilknytning aktiverer emosjonene Tilknytning aktiverer emosjonene. Kjærlighet og glede er forbundet med god tilknytning, mens sjalusi, engstelse og sinne (kan utvikle seg til hat) er forbundet med situasjoner når barnet opplever truende brudd i relasjonen til tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er resultat av brudd.

Tilknytningsmønstre Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen: A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt. B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet. C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin respons

Tilknytningsmønstre Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster: D. Engstelig-disorganisert. Barnet viser uorganisert, motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene) Omsorgspersonene virker uforutsigbare, skremmende eller engstelige og har sannsynligvis ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap (”unresolved trauma or loss”). Men: i lavrisikoutvalg kan D-mønster være spesifikt i forhold til en av foreldrene

Ingen relasjon til temperament Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999) Ingen relasjon til temperament Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års alder Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder

Maternal Brain Responses to Infant Facial Cues: Exploring the Neurobiology of Attachment Strathearn, Li, Lanzi, Guest, McClure, Friedlander& Montague (2003) Gråtende ansikter 1 3 4 5 Smilende ansikter 2 AFFEKTIVE KONTRASTER gråte - smile

Voksne kvinner Tenåringsmødre

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

Performance on Eyes Test and Physical Abuse Pearson r= .43, p<.005 (Fonagy & Stein, 2001)

Performance on eyes test and sexual abuse Pearson r=.46, p<.005

Å erfare psykisk realitet

Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Psykisk ekvivalens: Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

Som-om (pretend mode): Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Som-om (pretend mode): Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Samtidige motstridende følelser Affekter som ikke følger/følges av tanker

Teleologisk posisjon: Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Teleologisk posisjon: Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Tilgjengelighet på telefonen  ekstra timer i helgene fysisk kontkt å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

Vurdering av mentalisering

Spørsmål for vurdering av kvalitet av mentalisering Hvorfor oppførte foreldrene dine seg slik som de gjorde? Tror du at dine barndomserfaringer har innflytelse på hvem du er i dag – og hvordan? Følte du deg avvist som barn? I forhold til tap eller traumer, hvordan følte du det da, og har dine følelser endret seg over tid?

Indikatorer for dårlig mentalisering 1. Anti-refleksjon Fiendtlighet Aktiv unngåelse Ikke-verbale reaksjoner 2. Manglende evne til å utpensle Manglende evne til å integrere Manglende evne til å forklare og formidle 3. Upassende Vulgære antakelser om terapeuten Bokstavelig oppfatning av ord 1. Anti-reflective - hostilityInterviewer: Why do you think your parents behaved as they did?” Subject: “How do you expect me to know? You tell me, you are the psychologist!” - active evasion: One subject, when asked why he thought his parents had behaved as they did, told the interviewer about how having been exposed to football (soccer) early in life had developed a life-long devotion to the game. - non-verbal reaction: Getting up to make a telephone call or going totally silent. 2. Bizarre “I think somewhere ... em ... what makes me feel ... but what makes me feel more rejected is that she breast-fed me. And she didn’t breast-feed my sister”. 3. Failure of adequate elaboration lack of integration “She was a curious person, my mother, unpredictable, even odd at times. One day she cut down all the flowers in the garden ... ...The other thing was that she was very shy ...” - lack of explanation “I ... I just disliked her”* 4. Inappropriate - complete non-sequiturs - gross assumptions about the interviewer - literal meaning of words Interviewer: “Is there a memory that conveys her emotional presence?” Speaker: “ Presents, she always gave us presents!”

Vurdering av mentalisering Skill mellom fire grunnleggende problematiske former – ikke gjensidig utelukkende Konkret forståelse Generalisert svak mentalisering Kontekstspesifikk ikke-mentalisering Mentaliseringsevner varierer med spesifikke kontekster Pseudo-mentalisering Kan se ut som mentalisering, men … Misbruk av mentalisering Kan forstå andre, men dette brukes til å skade, manipulere, kontrollere eller undergrave

Mentaliserings-basert behandling

Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto: En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter. Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

Fordeler ved mentalisering i terapi Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel Virker

Om følelser Andres tanker Egne og andre følelser Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: Andres tanker Egne og andre følelser Hvordan tanker og følelser blir kommunisert Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp prioritet Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelser: Bryte hemmende sirkler

Presentasjon av modell Informasjon En forståelse av lidelsen Genetikk Biologiske prosesser som styrer affekter Neurobiologi Utviklingspsykologi Relasjoner og misforståelser Mentalisering – Pauseknappen/Stopp og let

Intervensjoner og endring Nøkkelintervensjoner Å etablere den nysgjerrige – mentaliserende holdningen Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen Endring skjer når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning – den terapeutiske relasjonen

Terapeutisk holdning Ikke-vitende Følg med på egne feil Påpek forskjeller – ‘Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det, slår det meg at det også at han kan ha vært bekymret for noe fremfor å ignorere deg’ Aksept av forskjellige perspektiver Aktive spørsmål Følg med på egne feil Vær modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem – for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelser

Stopp, lytt, se Bevissthet om affektivt ubehag som problem Identifiser følelser Føle og tenke om følelser Etablere ikke-vitende nysgjerrighet Få det ut av hodet og ut i verden Tegne Skrive Tale

Implisitt mentalisering Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva han/hun føler Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus

Eksplisitt mentalisering Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe pasienten til å Generere et multippelt perspektiv  Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i “virkeligheten” til en forståelse (som psykisk ekvivalens)  Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer Som å sette fokus på verbaliserte og kjente følelser (“følte følelser”)

Vedvarende opptatt av Hva skjer nå? Hvorfor sier han/hun dette nå? Hvorfor oppfører han/hun seg slik? Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå? Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan forklare den aktuelle situasjonen?

Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når det gir en anledning til å klargjøre misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste representasjoner Vekt på her-og-nå Forhandle om negative reaksjoner og brudd i relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Prosess ikke innhold Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg-og-meg/her-og-nå

Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)

Å mentalisere trauma Målet er å mentalisere traumet Å mentalisere trauma betyr å erkjenne minnet om traumet som en meningsfull erfaring Målet er ikke å få det ut av minnet Mentalisering er nøkkelen i den terapeutiske prosessen, uavhengig av teknikk (eks. eksponering, kognitiv restrukturering, EMDR, psykodynamisk psykoterapi)

Anorexia nervosa som en gåte

“We have a fairly good understanding of the aetiology and psychopathology of bulimia nervosa. We have only got to the first stage in understanding anorexia nervosa.” P.J.V. Beumont, 2001

Terapi “There is a striking paucity of empirical evidence supporting any method of treatment … this leaves clinicians, patients, and their families in the awkward position of relying on ‘best guess’ and ‘clinical experience’ when attempting to choose a treatment for the affected individual.” D.B. Woodside, International Journal of Eating Disorders, 2005

Utfordringer Pasienters manglende sykdomsinnsikt Pasienters manglende motivasjon for endring Fysiologiske tegn på underernæring og lav vekt Psykologiske tegn på underernæring og lav vekt Høy mortalitet Unge mennesker er umodne mennesker Behandleres manglende sykdomsinnsikt

Fare for … Få symptomer kan provosere terapeuter mer Få symptomer krever mer tålmodig og terapeutisk selv-refleksjon Høy risiko for drop-outs og avbrutte terapeutiske relasjoner Overreaksjoner, som sinne eller avvisning, som uttrykk for behandlernes emosjonelle opplevelser Iatrogene skader

Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser

Spiseforstyrrelser Slik det viser seg Problemer med å kjenne og identifisere følelser – alexithymi og problemer med selvregulering og å regulere følelser – affektregulering Symptomene som ”nyttige” Konkretisere følelser

Affekter er ikke tilstrekkelig regulert er ikke tilstrekkelig tolerert er ikke tilstrekkelig syntetisert er ikke tilstrekkelig identifisert er ikke tilstrekkelig differensiert er ikke tilstrekkelig uttrykt

Symptomene ”tjener” selvet Eksempler Illusjonen om å ha kontroll Aktivitet og følelser av tomhet Konstruksjon av identitet, å være unik Overkompensering i ferdigheter og sosiale forhold, å fremstå som en som er særdeles velfungerende

Konkrete symptomer Beslektede begreper Operative thinking (Marty & de M’Uzan, 1963; McDougall, 1989) Concretisation (Atwood & Stolorow, 1984) Concretism (Buhl, 2002) Concrete attitude (Joseph, 1989) Concretised metaphors (Enckell, 2002; Skårderud, 2006) Psychic equivalence mode (Fonagy et al., 2002)

Konkrete symptomer Indre liv erfares på konkrete vis som atferd og som knyttet til kroppslige og fysiske egenskaper Indre realitet = ytre realitet Som-om knyttet til mentale representasjoner blir til er Presentasjoner og ikke representasjoner I en mentaliseringskontekst: Redusert mentalisering og psykisk ekvivalens

’The plate of control’ “The idea of mixing different types of food scares me. The sight of too many types of food on my plate, and the idea of them mixed together in my stomach; induce in me a sense of chaos. … I have to have control of my plate to have control in my life. … I gradually understood that taking control over food was a way to take control … over my overwhelming worries, my restlessness, all my anxieties about myself; and simply my need to be somebody.” Elisabeth, 26

Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

“The famous anorexia nervosa of young girls seems to me (on careful observation) to be a melancholy where sexuality is undeveloped. The patient asserted that she had not eaten, simply because she had no appetite, and for no other reason. Loss of appetite – in sexual terms, loss of libido.” (Freud, 1895)

Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

Hilde Bruch Beskrivelser: Uutviklet ”sense of self” Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, ”interoceptive confusion” Alexithymia Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander Konsekvenser for psykoterapi: Ikke ’gi innsikt’, men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler

Mara Selvini Palazzoli Beskriveler: ’Helplessness of the ego’ Manglende evne til å gjenkjenne og skille forskjellige følelsestilstander, impulser og ønsker Teori: Grenseoverskridende tilknytning fører til ”an attitude of mistrust towards the body, its stimuli and its needs”, en følelse av å være invadert Konsekvenser for terapi: Å unngå aggressive konfrontasjoner og tolkninger, da disse kan oppleves som gjentakelser av ”invasjon”

Å fortolke Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie – hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk funksjon Forvirret seksualitet og anti-seksualitet Modningsfrykt Selvets mangler Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Kognitive tradisjoner Selv-organisering, selv-regulering og affekt-regulering Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

”Embodiment” Kroppens symbolske rolle i anorexia nervosa ”The polysemi of embodiment” (Ricoeur, 1976; Skårderud, 2006) Ikke bare symboliseringens ”hva”, symptomenes mening Men også symboliseringens ”hvordan”, og samspill kropp-sin-verden; reflekterende funksjon og hemmet mentalisering

Antisocial or Paranoid Reflekterende funksjon The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996) Diagnoses Axis I Depression (n=72) Anxiety (n=44) Substance Abuse (n=37) Eating disorder (n=14)   3.8 (1.7) 3.5(1.8) 3.4(1.8) 2.8 (1.7)* Axis II No Axis II (n=23) BPD(DSM) Antisocial or Paranoid (n=22) Other (n=38) 4.3 (1.7)* 2.7 (1.6)*** 3.9 (1.8) 3.3 (1.7)

Å erfare psykisk realitet en gang til …

Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Psykisk ekvivalens: Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE! Dette er i hjertet av spiseforstyrrelser/anoreksi

”Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får se naglemerket i hans hender og stikke min finger i naglegapet og legge min hånd i hans side, vil jeg ikke tro!” Johannes 20: 25

Om følelser Anvendt på spiseforstyrrelser – og eksempelvis selvskading - når mentalisering er hemmet, og når psykisk realitet er dårlig integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å fremme en opplevelse av et sammenhengende selv. Når man har vansker med å føle seg selv “innenfra”, kan man være tvunget til å erfare seg selv “utenfra”.

Psykisk ekvivalens i anorexia nervosa Specific body metaphors Emptiness/fullness Purity Spatiality Heaviness/lightness Solidity Removal Compound body metaphors Control Vulnerability/protection Self-worth (Skårderud, European Eating Disorders Review, in press)

Emptiness/fullness Sol: I am so confused. It is simply too much for me. I have to reduce. I am completely filled up. In some way or another I do have to empty myself. (She refers to her frequent vomiting and misuse of large doses of laxatives.) Purity Emily: My anorexia was there when everything else seemed unpredictable, excessive, in a frantic state. Its austerity, its plain, straightforward and concrete nature infused the unsure with something safe - it served as a channel to something more basic, minimalist, uncluttered, pure. Spatiality Ingrid: It is difficult enough as it is. How big can I be? It is not about fat, it is about how much of me? How can I stand it if it becomes even more of me?

Heaviness/lightness Karen: I feel sad. And when I am sad, I feel burdened and heavy… and then comes the urge to lose weight. Solidity Maria: When I don’t have access (to bones and skeleton), when there is something between what I feel when I touch myself and my inside, then I get scared. I don’t like it. Things are blurred. Removal Hanna: When I was in hospital, admitted because of my extremely low weight, I remembered thinking that this is good. The old, chaotic, unhappy me is gone, and this is a new opportunity. Now I am down to bedrock. And this time I will be another person.

Control Emily: I think my anorexia helped to restore some order and direction to my life, and return to something more wholesome when my environment seemed overwhelming with endless choices. It assisted me in having not to choose. It was like a static, uncluttered refuge within me. Vulnerability/protection Sol: … in an otherwise limitless world, I was sure of my limit. In a world of empty stomachs and laxatives after the bouts of vomiting, I was certain, that boundary was quite certain, and the others had no choice, they had to respect the limit I laid down. Self-worth Else: This has been a bad day. I am a lazy person, I have done nothing extra. I don’t feel I deserve to eat anything today.

Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Som-om (pretend mode): Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Kombinert med pasienters overkompensering i prestasjoner og sosiale relasjoner, kan dette skape forvirring hos behandlere

Teleologisk posisjon: Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Teleologisk posisjon: Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter Et kjernetema i anoreksi – kontroll – kan bli uttrykt gjennom pasientens forsøk på å kontrollere behandlingen og terapeuten

Et kulturbundet syndrom

Et kulturbundet syndrom Raske samfunnsmessige forandringer Den mest stabile tilstanden er tilstanden av instabilitet ”Kultur-kaos syndromer” ”Politics of identity” Gordon, R., Katzman, M. & Nasser. M (Eds.). Eating disorders and cultures in transition 2001

Konsekvenser for behandling

Fordeler ved mentalisering i terapi Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel Virker

Om følelser Andres tanker Egne og andre følelser Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: Andres tanker Egne og andre følelser Hvordan tanker og følelser blir kommunisert Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp prioritet Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelser: Bryte hemmende sirkler

Presentasjon av modell Informasjon En forståelse av lidelsen Genetikk Biologiske prosesser som styrer affekter Neurobiologi Utviklingspsykologi Relasjoner og misforståelser Mentalisering – Pauseknappen/Stopp og let

Intervensjoner og endring Nøkkelintervensjoner Å etablere den nysgjerrige – mentaliserende holdningen Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen Endring skjer når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning – den terapeutiske relasjonen

Terapeutisk holdning Ikke-vitende Følg med på egne feil Påpek forskjeller – ‘Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det, slår det meg at det også at han kan ha vært bekymret for noe fremfor å ignorere deg’ Aksept av forskjellige perspektiver Aktive spørsmål Følg med på egne feil Vær modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem – for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelser

Stopp, lytt, se Bevissthet om affektivt ubehag som problem Identifiser følelser Føle og tenke om følelser Etablere ikke-vitende nysgjerrighet Få det ut av hodet og ut i verden Tegne Skrive Tale

Implisitt mentalisering Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva han/hun føler Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus

Eksplisitt mentalisering Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe pasienten til å Generere et multippelt perspektiv  Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i “virkeligheten” til en forståelse (som psykisk ekvivalens)  Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer Som å sette fokus på verbaliserte og kjente følelser (“følte følelser”)

Vedvarende opptatt av Hva skjer nå? Hvorfor sier han/hun dette nå? Hvorfor oppfører han/hun seg slik? Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå? Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan forklare den aktuelle situasjonen?

Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når det gir en anledning til å klargjøre misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste representasjoner Vekt på her-og-nå Forhandle om negative reaksjoner og brudd i relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Prosess ikke innhold Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg-og-meg/her-og-nå

Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse Patienters bidrag: Hemmet mentalisering, med vekt på psykisk ekvivalens Menglende sykdomsinnsikt; realitet her-og-nå Benektelse Manglende motivasjon for endring; symptomene er “hensiktsmessige” Vansker med å verbalisere Somatikkens drama; og død som en trussel Ofte unge mennesker med dårlige utviklete evner til å mentalisere, i kraft av alder og modning Psykologiske tegn på feilernæring

Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse Terapeuters bidrag: Manglende sykdomsinnsikt Provoserte og engstelige Affektive reaksjoner kan føre til terapeuters hemmete mentalisering

Terapeutens utfordring Dårlig integrerte affekter, rigide og dysfunksjonelle tanker, negative emosjonelle tilstander og forsøk på å reparere og kompensere, blir alt levd ut på konkrete vis. = forvirring og motsigelser Viktig påminnelse: Forvirringen er ikke vår, men deres

“To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a re-experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self-awareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985)

Terapeutisk allianse Allianse støttes av: Tålmodighet – og mer tålmodighet En modell for psykopatologi, som en buffer mot overveldende følelser både for pasient, nettverk og behandlere Mentalisere hemmet mentalisering er noe av det vanskeligste vi gjør; en modell hjelper oss å få et realistisk perspektiv på behandling Aktiv tilnærming, å foreslå alternative måter å se verden på

Terapeutisk allianse Allianse støttes av: ’Ikke-vitende holdning’ og mentaliserende holdning (Bateman & Fonagy) Regulere intensitet i tilknytning og i kompleksitet i tilnærming Organisering av behandlingen, med ekstra vekt på risiko for somatiske kriser som avledning av fokus på atferd i stedet for emosjoner og relasjoner Å engasjere seg i ‘det konkrete’

En grunnleggende metode i terapeutisk arbeid med anoreksi og spiseforstyrrelser er å konkret undersøke pasientens erfaringer med mat og kropp, å beskrive mer enn å fortolke, og å forsøke å binde dette til følelsesmessige, kognitive og relasjonelle erfaringer, med målet om å binde en bro mellom ytre og indre realitet; og å bevege slike erfaringet mot et språk hvor man reflekterer om det i stedet for å handle i forhold til det som erfart virkelighet her-og-nå. Å gjøre det konkrete til en metafor. Utsagn til diskusjon: Det er hensiktsmessig at behandleren – psykoterapeuten – også er den personen som er ansvarlig for den regelmessige veiingen. Dette er vanligvis en følesesmessig meget utfordrende situasjon for pasienten, og derfor en egnet ramme for behandleren for å vise sin empatiske tilstedeværelse.

Mentaliserende intervensjoner: Strategier Å fremme mentalisering Å lage broer mellom affekter og deres representasjoner Å arbeide hovedsakelig med aktuelle mentale tilstander states Å huske pasientens ’mangler’ ”The task is the elaboration of psychic equivalence into symbolic representation, teleological models into intentional ones, and linking affects to representations” (Bateman & Fonagy, 2004)

Mentaliserende intervensjoner: Teknikker Å identifisere og verdsette uttrykker for affekt Å utvikle stabile indre representasjoner Å fremme et sammenhengende selv Å fremme evnen til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2004)

Mentaliserende intevensjoner: Spektrum Støttende/empatisk Meget vanlig Klargjøre og utvikle Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Å mentalisere overføring Sjeldnere Bateman & Fonagy

Mentaliserende intervensjoner: Prinsipper Enkelt, ‘nede-på-bakken’ Affekt-fokusert (kjærlighet, lyster, sårbarhet, fortvilelse, spenning) Fokus på sinn og ikke atferd Å knytte følelser til aktuelle situasjoner og hendelser – til mentale realiteter. Legge mindre vekt på ubevisst liv til fordel for nær-bevisst og bevisst innhold. Bateman & Fonagy

Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Alliansen – absolutt første prioritet Den ryker ofte Kan av pasienter oppleves som re-traumatisering Vitenskapelig dokumentasjon for nytten av å arbeide med å reparere brudd i alliansen Å forstå forvirring

Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Mentaliserende holdning, nysgjerrig og ikke-vitende Her-og-nå Markert speiling Aktivitet Å utforske symptomenes funksjon Psykoedukativt arbeid

“… an alternative to getting the patient to enter the realm of the symbolic (the therapist's world), is the therapist instead entering the realm of the concrete (the patient's world). After all, the patient is usually looking for an ally.” (Joseph, 1989)

Å arbeide med spiseforstyrrelser - hovedtrekk Å forhandle om det som ikke lar seg forhandle om Stimulere affektbevissthet ’Minding the body’ – fokus på kroppsbevissthet og kroppens symbolske funksjoner Kroppsbilde Kropp og kultur Kropp og kontakt Kropp og aktivitet

“Embodied mind” Objektiv (verden) Intersubjektiv Subjektivt (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

“Embodied mind” Objektiv (verden) Intersubjektiv Subjektivt (de andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

Anvendt på anorexia nervosa: ’Lost in translation’ Fokus på å identifisere, differensiere, tolerere og uttrykke følelser Fokus på ’oversettelsene’ – psykisk ekvivalens – og integrering – ’pretend mode’ - mellom affekter og kroppslig atferd og erfaringer ’Å oversette tilbake’ fra kropp til tolererte affekter

Klinisk forløp for intervensjoner Identifiser affekten og ikke atferden Utdyp den emosjonelle konteksten Prosess ikke innhold Definer den aktuelle mellommmenneskelige konteksten utenfor Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i behandlingen Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten – deg-og-meg/her-og-nå

Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)

Fremtidige utfordringer

Anorexia nervosa er fortsatt en gåte, men det er meget viktig å dekonstruere myten om at tilstanden er ekstremt vanskelig å forstå og behandle I stedet er det hensiktsmessig å fokusere på hva som er felles med andre psykopatologiske former og uttrykk – især med tanke på personlighetsforstyrrelser

Et mål er å utvikle manualer for kompetanseutvikling, behandling og forskning – slik at vi kan evaluere våre tiltak