Kasuistikk 1

Bakgrunn og Sykehistorie Kvinne i 40 årene, tidligere frisk. Røyker. Gift, 1 barn på 6 år. I full jobb. Nylig reist utenlands. 1 mnd sykehistorie Murrende hodepine og uvelhet. Tretthet. Hukommelsesproblemer To episoder med synsforstyrrelser (’stjerner’ i synsfelt i 15min), ledsaget av nummenhet/prikking i ve. side leppe, hake og tunge og nummenhet distalt ve. hånd. Ikke hodepine En episode med akutt nautisk vertigo 3 u før innleggelse, varighet noen minutter

Aktuelt og funn ved innkomst Kvelden før innleggelse: Intens trykkende hodepine. Lokalisert frontalt og bak ve. øye Fra 0500 samme morgen: Kvalme, oppkast x 1. Forverring av hodepine. Klinikk: BT 127/81, Puls 70 rgm, Temp 36,8 Cor ua, Pulm ua Nevrologi: Nystagmus ved blikk mot hø., rask fase mot hø.

Klinisk bedring utover dagen og vil helst hjem Vurdering: Migrene med aura ? Tensjonshodepine ? Infeksjon ? Klinisk bedring utover dagen og vil helst hjem

CT caput

Supplerende us CT caput: 3,5 x 1,5 cm stor lesjon med omliggende ødem i thalamusregion høyre side. Kompresjon av bakhorn på høyre sideventrikkel og dislocerer 3. ventrikkel mot venstre. Midtlinjeoverskyting på 5mm. Overlaterelieffet er ødematlst og utvisket i begge hemisfærer. Trange forhold i basale cisternerom. Lesjonen lader ikke kontrast. Tumorsuspekt. Anbefalt MR Blodprøver: Leukocytter 11,1. Øvrige normale

Tiltak: Startet med Medrol (16mg x 4), nedtrappingsskjema Henvist nevrokirurgisk avdeling

FLAIR

MR caput: Diffust utbredt ekspansiv forandring. Største del i høyre thalamus. Strekkes seg subependymalt langs trigonum, bakhort og temporalhorn. Engasjement av høyre hippocampus og insulabarkområdet. Ingen redusert diffusjon. Ingen bariæreskade på MR. Ikke vasogent ødem. Konkl: Utseende passer best med lymfom. Passer dårlig med gliom eller metastase. Encefalitt passer bra med MR bildet men ikke med klinikken.

Vurdering etter MR og konferering med nevrokirurg: Lavgradig gliom – trolig astrocytom Passer fint med langsom utvikling og ingen nevrologiske utfall Differensial diagnose: Lymfom Overflyttes til Nevrokir. Avd.

Operasjon Operert med craniotomi og tumorreseksjon Navigasjonsveiledning med BrainLAB Elektrofysiologisk overvåkning med MEP og SEP Parasagittal incisjon midtveid mellom proc mastoideus og occipitalprominensen Anlegges kraniotomi over cerebellum og nedre deler av occipitallapp Fridissikerer vener og arterier Løser ut tumor, debulker under mikroskop Frysesnitt: Gliom, usikker grad Reseksjonsgrad: ca 75% - volum på 10ml (2x2x2cm)

Post op. Klinisk: Våken og uten utfall

T2

Dag 12 Overflyttet til nevro avd. Utskrevet 12 dager etter første møte I fin form, ingen nevrologiske utfall Medisinsk: Trappe ned Medrol Oppfølging: Samtale og fjerne agraffer etter 2 uker

Dag 17 Patologisvar: Glioblastom Planlegger Postoperativ strålebehandling og Temodal

Patologisvar Glioblastom, WHO grad IV Cellerikt astrocytom med mitoser og høy Ki67-indeks. Nekroser og mikrovaskulær proliferasjon. Utvilsomt et glioblastom Positiv for GFAP Ki67 indeks høy (minst 15%) Negativ for IDH R 132H-mutasjon

Dag 26 Samtale med pasient og ektefelle Åpen retur til avd. Henv. Senter for Kreftbehandling

Dag 35 (29 dager postop) Konkomitant stråleterapi og Temodal Stråling med fraksjonering 1,8Gy x 30 6 ukers behandling, 5 behandlinger pr uke til totaldose på 54Gy Temodal (utfra overflateareal – 75mg/m2) – tas 1 time før strålebehandling samt de 2/7 uten stråle. Totalt 49 dager. Før beh: blodprøve for morfologi og hormonstatus Ukentlige blodprøver ila de 6 ukene Legetime i 2., 4. og 6. behandlingsuke

Legetime 2. behandlingsuke Tolererer behandlingen godt Blodprøver: Leukocytose 11,8; starter med Baktrim de strålefrie dagene (profylaktisk mot pneumocytis carnii). Fullfører 6 uker

Innleggelse 3 mndr postop. Trykkende hodepine Kvalme og oppkast x mange Normale vitale parametre, inkl. afebril Blodprøver: CRP 11 Normalt nevrologisk status

CT caput: Intet åpenbart MR caput: Progresjon av tumor mest sannsynlig Evt. pseudoprogresjon etter strålebehandling Tiltak: Øke Medrol dosen

Nesten 4 mndr postop Første adjuvante Temodal behandling

MR caput 4 mndr postop MR FLAIR Inkonklusiv mtp stråleforandringer og tumorforandringer

7 mndr postop.: 5. temodal kur Fin form. Noe vansker med tidsbegrep og rom/retning. Ellers nevrologisk us ua. 8mndr postop. 6. temodal kur Fortsatt fin klinisk

MR FLAIR etter siste temozolamide kur

MR caput etter siste Temodalkur Blandingsbilde med økt kontrastopptak i sannsynlige tumorforandringer i høyre thalamus/mesencephalon og regress av sannsynlig pseudoprogresjonsforandringer langs høyre sideventrikkel

Settes til kontroll om 3 måneder Symptomatisk behandling, ellers intet å tilby…

Kasuistikk 2

Bakgrunn Mann i 50 årene Gift, 1 barn. I full jobb. Diabetes Type 2, Hypertensjon, Hyperkolesterolemi

Aktuelt og funn Innlagt etter GTK anfall, 2 nye anfall under innleggelsen Nevrologisk undersøkelse: Lett dysartri, lett sentral facialisparese høyre side. Etter hvert lett nedsatt kraft høyre overekstremitet.

CT caput uten kontrast

MR FLAIR

Supplerende undersøkelser CT caput: Suspekt område frontalt venstre side MR caput: ca 2 cm stor kontrastoppladende svulst i venstre frontallapp med nylig gjennomgått blødning. Mye ødem. Tentativ Diagnose: Hemorragisk transformert glioblastom? DD: Metastase. CT thorax og abdomen: Intet patologisk

Tiltak Startet med okskarbazepine Henvist til operasjon

Innleggelse Nevrokirurgisk avdeling MR spektroskopi og MR perfusjon: Blødning i tumor Operert ukomplisert Postoperativt: Klinisk: Forverring av facialis parese Postop MR: fine forhold etter rescesert hematom/blødning Frysesnitt: Blødning i pilocytisk astrocytom Planlagt kontroll 3 mndr postop.

Histopatologi Lavgradig gliom WHO grad II Plan: MR kontroll og poliklinisk time hos operatør etter 2-3 måneder

Forløp 2 måneder etter innleggelse: Epileptiske anfall, øket litt på antiepileptika 3 måneder etter innleggelse: Hyppigere anfall, postiktal parese høyre overeks Tiltak: Legger til Levetiracetam

3 mndr postop MR caput: Malingt utseende tumorområder i venstre hemisfære. Malign transformasjon ?? Tiltak: Vente til ny MR om 3 måneder

MR FLAIR 5 mndr (uendret fra 3mndr)

Forløp MR caput 5 mndr: Stabile forhold Klinikk 8 mndr: 2-3 anfall daglig. Legger til VIMPAT, trapper ut Levetiracetam MR 9 mndr postop: Stabile forhold

MR 12 mndr postop: Tumorprogresjon?

Tiltak og forløp Vurdering av Strålebehandling og/eller Temozolomide Konklusjon: Oppstart med Strålebehandling, 6 ukers behandling (5 dager i uken) Tolererer dette bra – litt mer trett og irritabel, noe kvalm, brukt litt Medrol Mer initiativ og bedre språk, mindre epileptisk aktivitet

MR 17 mndr postop.

17 mndr postop MR caput: Generell volumreduksjon av tumorområdet, men tilkommet multiple kontrastladende lesjoner. Funn på perfusjonsanalyser trekker i retning av tumorprogresjon/transformasjon til høyere malignitetsgrad

MR FLAIR 5 – 12 – 17 mndr postop

Pasienten tilbys følgende: Drøfting med nevroradiolog og onkolog lokalt, samt nevroonkolog sentralt Pasienten tilbys følgende: Starte med Temozolamide 12 uker