Forebygging av postoperative sårinfeksjoner

Disposisjon Tolke og bruke resultater Når og hvordan oppstår sårinfeksjoner Risikofaktorer Ulike smitteverntiltak og anbefalinger

Tolking av resultater 1. Gå gjennom egne tall og vurder insidensen høy ift tilsvarende, tidligere målinger? insidensen høy ift landsgjennomsnittet? 2. Hvis høyere insidens utbrudd? generell stigende insidens? forandring i risikopoeng for gjennomførte operasjoner? forandring i operasjonsteknikk eller andre forhold som kan påvirke infeksjonsutvikling?

Tolking av resultater - 2 3. Iverksett nødvendige tiltak trenger mer informasjon (inkludere nye variabler i overvåkingen)? undervisning? utbruddsoppklaring?

Når oppstår kirurgisk infeksjon? >90 % under inngreptet men pasienten er ofte kolonisert på forhånd <10 % oppstår etter inngrepet

Forebyggingspotensiale 20-30% av postoperative sårinfeksjoner kan forebygges. Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner

Smitteoverføringsmekanisme Måten agens overføres fra kilde til infeksjonsport Kontakt Direkte/indirekte Luftbåren Via hudfibriller Via dråper (Via dråpekjerner)

Overføring av smittestoff Autogene infeksjoner fra pasienten selv - hyppig forekommende Kryssinfeksjoner fra andre pasienter eller helsepersonell -sjeldnere årsak

Eksternt miljø og smitteoverføring Sjelden infeksjonskilde: gulv, vegger, inventar Mulige infeksjonskilder kontaminert desinfeksjonsmiddel kontaminert utstyr kontaminert oppdekningstøy kontaminert bandasjemateriell

Ulike smittemåter og deres relative betydning Åpning av tarm eller slimhinner: ++++ Hudflak fra personell: +++ Instrumenter indirekte: ++ Pasientens hud: + Personellets hender: (+) Luft: (+) Instrumenter direkte: - Fysisk miljø: (forutsatt adekvat hygiene) -

Avstøtning av hudflak Holder seg svevende Bærer bakterier Øker med temperatur og fuktighet Størst fra behårete steder Større hos menn enn hos fertile kvinner Øker ved kroppslig aktivitet Øker ved påkledning og uhensiktsmessig bekledning

Den ideelle operasjon sett med hensyn på spredning av hudflak hele operasjonsteamet består av lettkledde kvinner i fertil alder som ikke bedriver unødvendig fysisk aktivitet

Bakterietall i luft Øker: aktivitet, bevegelse, uhensiktsmessig påkledning, prating, åpning av dører og vinduer Minsker: filtrert, laminær luftstrøm, tette drakter, ventilerte drakter, hensiktsmessig adferd Uten betydning: munnbind, ekstra renhold

Bakterier og påkledning Bakterier kleber til tekstiler Ingen vesentlig formering unntatt i biologiske flekker/fuktighet Mest gule og hvite stafylokokker Liten betydning for smittespredning i forhold til hender Frakker kan skiftes en gang per uke hvis de ser rene ut

Operasjonsstuen Kilde for humanpatogene bakterier Pasientens egen flora Personalets flora Miljøet

Kirurgi - infeksjonsrisiko God teknikk atraumatisk fjerne devitalisert vev god såradaptasjon Kort varighet Elektrokirurgi: øker risiko ved feil bruk Dren: ingen betydning (ikke for lenge)

Instrumenter 80% kontaminert i løpet av en time Flater: ingen praktisk betydning for smitte Luft: feil ved anlegget kan kontaminere luften

Biofilm bakterier fester seg til overflater vokser langsomt skiller ut peptidoglykaner danner matriks murer seg inne nås ikke av immunapparatets celler nås ikke av antibiotika

Pasientrelaterte risikofaktorer Alder Ernæringsstatus Diabetes mellitus Røking Fedme Infeksjoner andre steder på kroppen Mikrobiell kolonisering Svekket immunforsvar Preoperativ hospitalisering

Operasjonsrelaterte risikofaktorer Varighet av kirurgisk håndvask Huddesinfeksjon Preoperativ barbering Preoperativ hudbehandling Operasjonsvarighet Antibiotikaprofylakse Ventilasjon i operasjonsrommet Mangelfull sterilisering Implantert fremmedmateriale Dren Kirurgisk teknikk Dårlig hemostase Dårlig vevadaptasjon Vevstraume

Risikofaktorer for infeksjon gjenspeiles i NNIS risikoindeks Renhet/kontamineringsgrad Operasjonens varighet Pasientens generelle helsetilstand (ASA-skår) Endoskopisk prosedyre

Forebyggende tiltak

Pasientforberedelse Dusj Desinfeksjonsvask ikke sikker effekt Hårfjerning- når hår er i veien eller hindrer såradaptasjon. Bruk krem/klippemaskin - kortest mulig før operasjon Desinfeksjon: klorhexidinsprit Oppdekning: plast ikke sikker effekt nye tekstiler trolig bra Antibiotikaprofylakse

Prinsipper for antibiotikaprofylakse Der risikoen for infeksjon er høy (> 10%) Der konsekvensene av infeksjon er store f.eks. død, amputasjon, eller annet stort sekvele Høy konsentrasjon på operasjonsstedet, gis derfor i.v. Kortvarig, bare ved eksponering for bakterier, aldri i flere dager Skal ha effekt mot de mest vanlige bakterier som gir sårinfeksjon Skal aldri gis for sikkerhets skyld

Hånd- og underarmspleie – CDC/HICPAC 1. Korte negler – ikke kunstige 2. Kirurgisk håndvask 2 til 5 minutters med antiseptisk middel skrubb til albuene 3. Etter vask, hold armene opp og vekk fra kroppen slik at vannet renner fra fingrene mot albuene. Bruk sterilt håndkle og ta på frakk og hansker 4. Vask under negler første gang hver dag. 5. Ikke bruk smykker. 6. Ingen anbefaling for neglelakk.

Alkoholbasert hånddesinfeksjon Gir raskere bakteriedrap enn andre antiseptika Er mer skånsom for huden Gir ikke resistensutvikling Hobson DW, et al. Am J Infect Control 1998;26:507-12 Larson E, et al. Heart Lung 2000;29:136-42 Kramer A, et al. J Hosp Infect 200251:114-120

Hansker og vask skrubb og desinfeksjon av hender gir betydelig reduksjon av bakterietall hansker: hull spiller ingen rolle hvis hendene er vasket og en ikke har eksem

Ventilasjon av operasjonsstuer (CDC) 1. Oppretthold positivt trykk i operasjonsstuen i forhold til omkringliggende arealer 2. Oppretthold minst 15 luftskiftinger per time hvorav tre med frisk luft 3. Flitrer all luft gjennom anbefalte filtre 4. Introduser all luft nær tak, avtrekk nær gulv 5. Ikke bruk UVC for å forebyffe sårinfeksjoner 6. Hold dørene til operasjonen lukket for alt annet enn nødvendig transport 7. Vurder å utføre ortopediske fremmedlegemeimplantasjoner ved ultrarene forhold. 8. Begrens antall personer i rommet til de som er nødvendige

Bakteriebærende partikler og infeksjoner ved ren kirurgi Fritt etter Lidwell Antall cfu/m3 100 10 1 2,5 Infeksjonsrisiko

Hvordan oppnå < 10 cfu/m3? Effektiv luftutskifting/mikrofiltrering av luft Unngå turbulens Laminær luftstrøm over feltet er av stor betydning for å nå dette målet Adferd Unngå unødvendig aktivitet Hold dører lukket Påkledning Moderne tekstiler/engangstøy som reduserer gjennomtrenging av partikler

Tiltak mot slipp av bakteriebærende hudflak ikke dusje rett før operasjon kort eller oppbundet hår, ikke skjegg trøye nedi bukse, tilsittende 3/4 erm med mansjett, mansjetter på bukser helst kjeledress nye tekstiler som ikke slipper partikler gjennom bomull??? unngå munnbind, bruke hetter

Vask/desinfeksjon av operasjonsstuene (CDC/HICPAC) Mellom operasjoner utføres flekkdesinfeksjon av flater som er synlig tilsølt med blod eller andre kroppsvæsker Spesialvask eller stenging etter kontaminerte eller urene inngrep skal ikke utføres Klistrematter skal ikke brukes Våt rengjøring med desinfeksjonsmiddel ved dagens slutt Ingen anbefaling om å desinfisere mellom inngrep når det ikke er synlig forurensing (ikke avklart)

Pussvask Ingen dokumentasjon for at dette forebygger infeksjoner Matter eller desinfiserende kluter: ingen dokumentasjon for at dette forebygger infeksjoner

Hva med puss? Avhengig av omfang Kontrollerbart puss Flekkdesinfeksjon Ukontrollerbar situasjon med mye søl Vask/desinfeksjon av gulv Skifte av tilsølte klær Forsvarlig emballering av tøy og avfall

Bruk av munnbind – CDC/HICPAC 1. Bruk kirurgisk munnbind som dekker munn og nese når du går inn i operasjonsrommet der operasjon påbegynnes eller pågår eller hvis sterile instrumenter er oppdekket. Behold munnbindet på under hele inngrepet 2. Bruk hette eller lue som dekker håret når en går inn på operasjonsstuen 3. Ikke bruk skoovertrekk 4. Skrubbede medlemmer av teamet tar på sterile hansker etter å a tørket seg på sterilt håndkle 5. Bruk frakker og tildekning som er effektiv barriere også i våt tilstand 6. Skift operasjonstøy som er synlig tilsølt eller gjennomtrukket av blod eller annet potensielt smittsomt materiale 7. Ingen anbefalinger som gjelder bruk av operasjonstøy utenfor operasjonsstue (ikke avklart)

Nyere synspunkter på munnbind Munnbind beskytter ikke mot infeksjoner og kan droppes ved en rekke operasjoner Argumenter Sparer store summer Er brysomt Beskytter ikke særlig mot infeksjoner Er dette riktig??

Mulig kompromiss Munnbind kan droppes ved uren eller kontaminert kirurgi Bør brukes ved ultraren kirurgi Bør brukes der det er risiko for sprut

Hva har andre sagt? Canadisk konsensusgruppe 2002 Fraråder å droppe munnbind Fastholder CDC-anbefaling Britisk konsensus 2002 Som Canada

Operasjonstøy Fargen spiller ingen rolle Graden av partikkeltetthet og utforming spiller stor rolle Skal alltid være rent når en starter på operasjonstuen Skiftes ved synlig tilsøling

Oppsummert Tolk overvåkingsdata Iverksett nødvendige tiltak 20-30% av postoperative sårinfeksjoner kan forebygges