Antitrombotisk behandling ved hjerneslag GerIT Pål Friis Geriatrisk seksjon Vest-Agder sentralsykehus

Hjerneslag n Antitrombotiske medikamenter n Primærprofylakse n Akuttbehandling n Sekundærprofylakse

Platehemmere n ASA cyclooksygenase irreversibel platehemming i lav dose n Dipyridamol adenylcylase, fosfodiesterase, prostacyclin tromboxane A2 n Ticlopedine n Clopidogrel fibrins binding til tr.cyttene

Hepariner n Ufraksjonert heparin aktiverer antitrombin III, virker på trombin og Xa i.v. Kort halveringstid usikker dose-respons -monitorering (cephotest, APTT) nødvendig n Lav molekylvekt heparin -hemmer Xa -bedre biotilgjengelighet, doseavhengig clerance, lang halveringstid gir -forutsigbar dose-respons og monitorering unødvendig n Heparinoider

LMV-heparin vs UF-heparin ved vaskulær sykdom n Venøs trombe: LMV-heparin har bedre effekt, gir mindre bløding og er kanskje billigere (1,2,3) n Akutt koronarsyndrom LMV-heparin gav mindre død og MI (4,5) n Lungeemboli Like effektiv og sikker (6)

Warfarin n Vit-K antagonist n Hemmer syntese av faktor II,VII,IX og X

Primærprofylakse ved hjerneslag n Blodtrykksbehandling n Statiner n Karotisoperasjon n Warfarin

Blodtrykksbehandling n God effekt hos friske eldre (40% red) n Kostnadseffektivt n De syke, skrøpelige og eldste –er lite eller ikke undersøkt

Kolesterolsenkning med statiner n Betydelig tilleggsgevinst med 30% reduksjon av hjerneslag hos pasienter med koronarsykdom (4S)

Asymptomatisk karotisstenose n Høygradlige stenoser kan antagelig opereres med gevinst hvis komplikasjonsfrekvensen er under 3%

Antikoagulasjon ved atrieflimmer n Primærprofylakse: 6 store studier n Sekundærprofylakse: 1 stor studie n Nesten 70 % reduksjon av hjerneslag med akseptabel blødningsrisiko

Antikoagulasjonsstudiene Warfarin ved atrieflimmer: n Relativt selekterte n Gjennomsnittalder omkring 68 år n Moderat risiko for slag n Ensartede resultater: –God effekt, % reduksjon av slag –Lav blødningsrisiko –Lavintens antikoagulasjon (TT 9-17%) er nok (litt om de enkelte studier bakerst i billedserien)

Atrieflimmer, konklusjon fra studiene: n Ikke antikoaguler pasienter med lav risiko n Antikoaguler pasienter med moderat risiko n Pasienter med høy risiko er lite undersøkt

Hvilke pasienter med atrieflimmer har høy risiko Kliniske risikofaktorer n Jo eldre, jo høyere risiko n Tidligere slag/TIA n Hypertoni n Koronar hjertesykdom n Hjertesvikt

Hvilke pasienter med atrieflimmer har høy risiko Ekkokardiografiske risikofaktorer n Stort venstre atrium n Spontan ekko kontrast n Trombe i atriet/aurikkelen n Mitralklaffelekkasje n Mitralstenose n Nedsatt ve.ventrikkel ejeksjonsfraksjon n Protruderende atheromer i aorta

Tromboseprofylakse vs blødningsfare n Øker gevinsten av Warfarin n Høy alder n Tidligere slag/TIA n Hypertoni n Koronar hjertesykdom n Hjertesvikt n Arteriosklerose n Øker blødningsfaren n Høy alder (?) n Tidligere slag n Hypertoni n Mange andre sykdommer n Mange medikamenter

Akuttbehandling av iskemisk hjerneslag n ASA –IST og CAST ( pasienter) –ASA innen 48 timer –En viss effekt på død og avhengighet etter 6 mndr 9 pas pr 1000 behandlet Neglisjerbar blødningsfare Billig behandling Kan ha stor utbredelse verden over CT unødvendig?

Akuttbehandling av iskemisk hjerneslag Lav molekylvekt heparin n En rekke studier, de fleste vedr DVT profylakse n FISS (Fraxiparine) 302 pas –Effekt på død og avhengighet etter 6 mndr –Effekten var ikke der etter 3 mndr (!) n FISS-bis(Fraxiparine) 767 pas –Ingen effekt n TOAST (Heparinoid) 1281 pas –Ingen effekt –Tredoblet intracranielle blødninger n HAEST ( Dalteparin vs ASA ved AF) 450 pas –Inklusjon avsluttet nov 98 n TAIST (Tinzaparin) 1600 pas –Inklusjon avsluttes april/mai 99

Akuttbehandling av iskemisk hjerneslag n Ufraksjonert Heparin n IST –5000 vs IU s.c –Ingen effekt på død, tidlig eller sent, eller på avhengighet –Redusert risk for tidlig residivslag ble oppveiet av økt risk for hemoragisk transformasjon. –Flere ekstrakranielle blødninger

Akuttbehandling av iskemisk hjerneslag Nordisk behandlingstradisjon n Heparinisering ved –progressivt slag –antatt embolisk slag –hyppige TIA –TIA tross ASA –høygradlig karotisstenose (?) –savner vitenskapelig belegg

Akuttbehandling av iskemisk hjerneslag trombolyse n Flere SK-studier avbrutt n NINDS pos effekt innen 3 timer –t-PA godkjent av FDA innen 3 timer n ECASS I (t-PA) –Redusert iskemi, men økt blødning- ingen samlet effekt n ECASS II (t-PA) –Ikke effekt –men lite blødninger

Sekundærprofylakse etter iskemisk slag n ASA –Red slag med 12%, alle vaskulære hendelser med 25% –Antagelig uansett dose n Dipyridamol –ESPS I og II –Alene med effekt på linje med ASA –Kombinert med ASA 37% red av slag n Clopidogrel –CAPRIE (Clopidogrel vs placebo (ikke mot ASA)) –Red slag med 30%

Sekundærprofylakse etter iskemisk slag n Warfarin ved atrieflimmer n Karotiskirurgi –hvis operasjonskomplikasjoner er under 5-6% n Blodtrykksbehandling –ikke undersøkt n Statiner –ikke undersøkt

Atrieflimmer studiene, primærprofylakse n Copenhagen AFASAK i utgangapunktet 1007 randomisert 19% på warfarin avbrøt behandlingen Incidens 2,0-5,5 TT 6-10 (13) 73 år n Warfarin reduserte slag med 75% The Lancet, jan

Atrieflimmerstudiene, primærprofylakse n Seattle SPAF I AF-pasienter ekskludert Pasienter over 75 ekskludert 1244 inkludert Incidens 1,6-8,3 TT 5,5-17 n Warfarin red slag med 67% The New Engl Jour o Med nov 1990

Atrieflimmerstudiene, primærprofylakse n Veteran Affairs SPINAP screenet 538 randomisert 67 år incidens 0,9-4,3 TT Warfarineffekt 79% n Canadian CAFA år TT 9-17 Incidens 3,5-5,2 Warfarineffekt 37% –J Am Coll Cardiol 1991

Atrieflimmerstudiene, primærprofylakse n Boston BAATAF pas randomisert Incidens 0,4-3,0 TT år (8% over 80 år) Warfarin reduserer slag med 86% N Engl J Med 1995 n Seattle SPAF II -94 Incidens 0,5-4,8 Warfarin 40 % bedre enn ASA, liten forskjell ved lav risiko Lancet 1994

Litteraturhenvisninger LMW-heparin vs UF-heparin n 1. Lensing et al.: Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular- weight heparins. A meta-analysis.Arch. Intern. Med.(1995) 155: n 2. Siragusa et al.:Low-molecular-weight heparins and unfractinated heparin in the treatment of patients with acute venous tromboembolism: results of a meta-analysis Am. J. Med (1996) 100: n 3. Valette et al.:Economic evaluation of the use on tinzaparin in the treatment of deep vein thrombosis Br. J.Med.Econ (1995) 8: n 4. FRISC Study Group.:Low-molecular.weoght heparin during instability in coronary artery disease Lancet (1996) 347: n 5. Cohen er al.: A comparition..New Engl. J. Med (1997) 337: n 6. Simonneau et al.: A comparition..New Engl L.Med(1997) 337: