Hvorfor er det farlig å bli operert når man er blitt 70+? Siri Rostoft Kristjansson Universitetet i Oslo Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus Prøveforelesning for PhD

Presisering av temaet Synonymer ”risikabel”, ”(som kan være) skadelig” Er det farligere når man har blitt 70+? 70 år ingen absolutt grense for ”eldre” – grensen for å omtales som gammel i studier varierer fra 65 til 80 Kirurgi: Behandle sykdom ved en operativ prosedyre. Hovedvekt på kirurgi som krever innleggelse.

DISPOSISJON Er det farligere å bli operert når man har blitt 70+? Hvorfor er det farlig å bli operert? Pasienten som er blitt aldringsfysiologi - assosierte faktorer Den kirurgiske pasienten som har blitt 70+ Andre farer for pasienter som er blitt 70+ Å operere eller ikke operere Oppsummering

Farlig – vanligste mål Post-operativ mortalitet (=død) Post-operativ morbiditet (komplikasjoner)

Post-operative komplikasjoner og alder – 7696 pasienter Turrentine J Am Coll Surg 2006

Post-operativ mortalitet og alder Turrentine J Am Coll Surg 2006

4315 pasienter – ikke hjertekirurgi Polanczyk, Ann Int Med 2001

Øyeblikkelig hjelp-kirurgi er ekstra farlig for eldre Thomas JAGS 1995, Richie JAGS 1995, Hamel JAGS 2005 Konsistente funn – økende alder er en uavhengig risikofaktor for komplikasjoner og mortalitet ved ø-hjelpskirurgi

Kirurgi hyppig siste leveår mennesker over 65 år som døde i 2008 (USA) 32% gjennomgikk et kirurgisk inngrep i løpet av siste leveår 18% i løpet av siste levemåned 8% i løpet av siste leveuke Pasienter mellom år gjennomgikk færre inngrep enn pasienter år Kwok, Lancet, 2011

Andre konsekvenser av kirurgi Liggetid Funksjonsnivå – like mobil/aktiv som før operasjonen, evt bedre? Kognitiv funksjon – endret etter operasjonen? Leve et selvstendig liv etter operasjonen? Egenrapportert helse/livskvalitet – eksempler smerter, sosial funksjon, emosjonell funksjon, fatigue

Pasientenes preferanser 226 pasienter over 60 år med alvorlig sykdom Ble spurt om valg av behandling (uten behandling ville sykdommen ført til døden) Behandling gir overlevelse, men alvorlig - redusert funksjonsnivå: 74% ville sagt nei - kognitiv svikt: 89% ville sagt nei Disse utfallene var viktigere enn risiko for død ved behandling 89% ville ha belastende behandling dersom helsen ble bedre/uendret Fried N Engl J Med 2002

HVORFOR ER DET FARLIG Å BLI OPERERT?

Mål: Den risiko- og smertefrie operasjon Ikke ennå: Pre-operativ organdysfunksjon Kirurgisk stressrespons Organdysfunksjon som følge av operasjonstraumet Kirurgisk og anestesiologisk ekspertise Prosesser og organisering av operativ behandling (hele teamet) Kehlet Ugeskr Læger 2006

Farlig å bli operert?

Kirurgisk stressrespons Mål: Skadede dyr skulle overleve ved å bryte ned egne lagre* Innebærer: 1) Omlegging av nevroendokrin funksjon (nervesystem og hormonproduksjon) 2) Inflammatorisk respons *Desborough Br J Anaesth 2000

Fight or flight?

Omlegging av nevroendokrin funksjon Økt aktivering av det sympatiske nervesystem (økt hjertefrekvens og hypertensjon) Økt sekresjon av hypofysehormoner (eks ACTH, ADH) - cortisol↑ (stresshormon) Nettoeffekt: Økt katabolisme (nedbrytning), sparer på salt og væske for å opprettholde kardiovaskulær likevekt (blodtrykk, hjertefunksjon) Kehlet Ugeskr Læger 2006

Inflammatorisk respons Produksjon av cytokiner (eks IL-6 og TNF-α) som svar på vevsskade Gir systemiske effekter (akuttfase-reaksjoner – feber, CRP-stigning) Cortisol demper inflammasjon

Konsekvenser av stressrespons Positiv del: Bidrar til sårtilheling og bekjemper infeksjon Negativ del: - Katabolisme - Økte krav til det kardiovaskulære system - Koagulasjons- og fibrinolysefortyrrelser - Forstyrrelser i væskebalansen - Nedsatt lungefunksjon - Smertereaksjon = Risiko for komplikasjoner Kehlet Ugeskr Læger 2006

Dempe kirurgisk stressrespons Type anestesi (regional demper nevroendokrin respons for noen typer inngrep) Minimally invasive surgery (laparoskopisk, endovaskulær) Farmakologi (eks glukokortikoider, insulin, statiner) Optimal smertebehandling, ileusprofylakse og væskebehandling Kombinasjon av alle teknikker mest effektivt Kehlet, Ann Surg, 2008

Prosess/organisering Generelt: Implementering av veldokumenterte prosesser vanskelig (lettere med ny teknologi) England 2010: Gjennomgang av behandlingen til 800 pasienter over 80 år som døde innen 30 dager post-operativt 38% fikk god behandling National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An age old problem: a review of the care received by elderly patients undergoing surgery. 2010

PASIENTEN SOM ER BLITT 70+

“After age 30, it is all downhill” RA Marottoli, 2011

Aldringsfysiologi 1)Mortaliteten øker ved høyere alder 2)Vevssammensetningen endres ved økende alder (muskel erstattes av fett) 3)Nedgang i fysiologisk kapasitet ved økende alder (maksimal HR↓, GFR↓) 4)Redusert evne til å respondere adekvat på stress (kirurgi), vanskelig å opprettholde homeostase 5)Økt disposisjon for og sårbarhet ved sykdom (eks pneumoni)

Økende mortalitet ved økende alder Christensen, Ugeskr Læger, 2007

Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet sentralt prinsipp Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

Redusert evne til å svare på stress Lakatta Aging 1994

SystemAldersrelaterte forandringerEffekt av anestesiKlinisk effekt Kardiovaskulært (inkludert autonome nervesystem) Hjertet og blodkar stivere VV hypertrofi Redusert respons på katekolaminer Redusert baroreseptorrespons Redusert antall pacemakerceller Dilatasjon av blodkar Redusert kontraktilitet Redusert baroreseptorrespons Større fluktuasjoner i preload ved volumendring Risiko for væskeoverload, avh av å øke endediast volum Svekket takykardirespons Økt risiko for hypotensjon Økt risiko for arytmi Lunge/respirasjon Tap av elastisitet Muskelatrofi Brystveggen stivere Svekket gassutveksling Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Dysfagi, redusert øsofagusmotilitet Redusert tidevolum, FRC Hemning av hypoksisk vasokonstr, V/Q mismatch Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Ciliene mindre effektive Økt pustearbeid, økt dødvolum Tap av kapasitet Redusert gassutveksling, risiko for hypoksemi og hyperkapni Økt risiko for stagansjon av sekret og aspirasjonspneumoni Immunsystemet Thymus tilbakedannes Færre B-celler og naive T-celler Økt lavgradig inflammasjon Immunsuppresjon (kirurgi) Økt risiko for sepsis Økt risiko for akutte virale infeksjoner Dårligere respons på vaksinering Økt morbiditet og mortalitet Nervesystemet Reduksjon i nevronstørrelse og forbindelser Inhibisjon av nevrotransmitterfunksjon Kognitiv svikt/sårbarhet Økt risiko for delirium og POCD Nyrer Redusert blodstrøm og GFR Redusert tubulær funksjon Redusert blodstrøm og GFR Redusert eliminasjon av medikamenter Risiko for akutt nyresvikt Salt/vann homeostase vanskeligere å regulere Endokrine systemRedusert glukosetoleranse Hyperglykemi – økt risiko for infeksjon Bevegelsesapparatet Redusert muskelmasse Osteoporose Risiko for frakturer og dislosering under anestesi TermoreguleringRedusert muskelmasse Vasodilatasjon, redusert terskel for å skjelve Hypotermi – risiko for infeksjon, koagulopati, arytmi, MI LeverRedusert blodstrømRedusert oksideringRedusert metabolisme av noen legemidler Fysiologisk aldring + anestesi og kirurgi = økt risiko

“As the age of the patient increases, the gap grows that separates the good physician from the excellent physician” Roth, Principles and Practice of Geriatric Surgery, 2 nd Ed, 2011

Økende alder er forbundet med andre faktorer Multimorbiditet (mange sykdommer) Polyfarmasi (mange medisiner) Redusert funksjonsnivå Redusert kognitiv funksjon (fornuft, oppfatning, tenkning) Underernæring og sarkopeni -Viktigere enn aldersfysiologiske endringer? Manglende sosialt nettverk Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt

Over 65: ”Unormalt” å være helt frisk

Betydningen av multimorbiditet Multimorbiditet øker risiko ved kirurgi (hoftebrudd, hjertekirurgi, kreftkirurgi, nevrokirurgi, gastrektomi) Multimorbiditet påvirker overlevelse (competing risks) Morbiditet ofte indikasjonen for kirurgi (eks hjerteklaffefeil)

Redusert funksjonsnivå Funksjonsnivå viktig for å leve selvstendig Viktigste prediktor for 1-års mortalitet hos pasienter over 70 år – kun metastatisk kreftsykdom sterkere prediktor enn ADL- avhengighet* Økt risiko for komplikasjoner Vanskeliggjør rask mobilisering etter kirurgi Vanskeliggjør rask utskrivelse etter kirurgi *Walter, JAMA, 2001

Redusert kognitiv funksjon Fornuft, oppfatning, tenkning, hukommelse Påvirker samtykkekompetanse (villig til å bli operert?) Økt risiko for akutt forvirring og post-operativ kognitiv svikt Viktig i forbindelse med rask utskrivelse (forsvarlig?)

Andre faktorer Underernæring er forbundet med komplikasjoner (sårinfeksjon, delirium) Faktorer som utmattelse, lavt aktivitetsnivå, langsom gange, dårlig muskelstyrke kan ha betydning for komplikasjoner etter kirurgi hos eldre Manglende sosialt nettverk kan påvirke muligheten for utskrivelse til hjemmet og øke risiko for reinnleggelse Bozzetti, Clin Nutr, 2007 – Makary, J Am Coll Surg, 2011

The Man on the Table Devised the Surgery The New York Times, 2006: The Patient Dr. Michael E. DeBakey, seated, became the oldest patient to benefit from heart surgery he devised. He was 97.

DEN KIRURGISKE PASIENTEN SOM HAR BLITT 70+

Blir man operert etter 70? Etzioni, Principles and Practice of Geriatric Surgery, Ch 12, 2011

Og flere skal det bli…

Kirurgiske pasienter som er 70+? Skrøpeligere enn andre 70+? Ø-hjelp: De som trenger operasjon er virkelig skrøpelige (eks lårhalsbrudd) Ekstra spreke? Elektiv: De med flest risikofaktorer blir ikke operert? ”sprek” fordi er i live ennå

Ø-hjelps-kirurgi Høy risiko for morbiditet/mortalitet, spesielt hos eldre Økende alder øker sannsynligheten for ø-hjelps-operasjon* Pasientfaktorer: Skrøpeligere i utgangspunktet - ofte utført pga traume (fall - FCF, subduralt hematom) Sykdomsfaktorer: Mer langtkommen sykdom Situasjonsfaktorer: Brukt opp kroppslige reserver allerede før inngrepet *Pofahl, JAGS, 2003

Planlagte inngrep – utvalgte eldre Studier inkluderer ofte selekterte eldre Viser ofte omtrent samme resultat som for yngre Viser hva som er mulig Inntrykk: Ikke farlig å bli operert når man har blitt 70+

Ikke så enkelt…. Elektiv kirurgi kan ha sterk indikasjon: Kombinasjon av risiko for død, komplikasjoner eller redusert funksjonsnivå uten inngrepet veies mot risikoen ved selve inngrepet Eksempel kreftkirurgi: Reseksjonsraten i forhold til alder og komorbiditet varierer mellom ulike svulster (lunge versus tykktarm) Elektiv gruppe sammensatt

Homeostase og type kirurgi Elektiv kirurgi: Nok reserver til å tåle stresset i forbindelse med inngrepet – klarer å opprettholde homeostase Post-operative komplikasjoner: Ikke nok reserver til å tåle komplikasjoner til inngrepet Ø-hjelps kirurgi: Allerede brukt opp reservene til å opprettholde homeostase før inngrepet

ANDRE FARER FOR ELDRE KIRURGIPASIENTER

Senere diagnose I Eldre kan mangle klassiske symptomer Eksempel akutt galleblærebetennelse* - 1 av 3 mangler feber - 1 av 4 er ikke ømme i magen - 1 av 3 mangler leukocytose (typisk blodprøvefunn) Komplikasjoner: Perforasjon, gangren, cholangitt Oftere ø-hjelps kirurgi *Adedeji, J R Coll Surg Edinb, Hafif, Am Surg, 1991

Senere diagnose II Generelle symptomer i stedet for organrettede Eksempel: Pasient med mild demens får blindtarmbetennelse Presenterende symptom – akutt forvirring/delirium, ikke magesmerter Økt belastning på kroppen for å opprettholde homeostase (eks appendicitt) Reservekapasitet overskrides der den er mest svekket (her: kognitivt)

Senere diagnose III Eldre gjennomgår ikke screening Eldre henvises senere (eksempel hjertesykdom, mer langtkommen sykdom før kirurgi) Symptomer tolkes som aldersforandringer Pofahl, JAGS, 2003

Post-operative komplikasjoner Eldre kan mangle klassiske symptomer Eksempel akutt forvirring (delirium) Studie av post-operativt hjerteinfarkt: Kun 3 av 18 hadde brystsmerter* *Badner Anesthesiology 1998

Akutt forvirring (delirium) Akutt endring i kognisjon og oppmerksomhet Kan påvirke bevissthetsnivå og tankeevne Vanligst hos eldre pasienter etter kirurgi – insidens opptil 50-65% Gir langsommere tilfriskning – lenger liggetid og høyere kostnader Høyere dødelighet Tar lengre tid å gjenvinne funksjon etter delirium

Post-operativ kognitiv dysfunksjon (POCD) Svekkelse av hukommelse, konsentrasjon, og informasjonsbearbeiding som er ulik akutt forvirring og demens Første uken etter kirurgi (ikke-hjerte) – 30-50% har POCD (uavh av alder), etter 3 mnd 10-15% (kun eldre)* POCD ved 3 mnd – økt mortalitet Årsaker? Pasienten – premorbid kognitiv svikt Kirurgien/anestesien – nevroinflammasjon?  Like viktig å undersøke hjernen pre-operativt som andre sårbare organer *Moller, Lancet,  Tang, Anesthesiology, 2011

Å OPERERE ELLER IKKE OPERERE?

Pancreascancer – alvorlig sykdom, risikofylt operasjon Riall, JAGS, 2011 Mortalitet i sykehus >85 år 11.5% Mortalitet i sykehus <70 år: 7% Alle pasienter Opererte pasienter

OPPSUMMERING Kirurgi er farligere for pasienter som har blitt 70+ i forhold til yngre pasienter Pre-operative årsaker - aldersfysiologiske forandringer (reduserte reserver) - komorbiditet (inkl demens, underernæring) - redusert funksjonsnivå - eldre har mer langtkommen sykdom - eldre opereres oftere som ø-hjelp - begrenset kunnskapsgrunnlag hos eldre

OPPSUMMERING II Intra-operative årsaker - begrenset kunnskapsgrunnlag hos eldre - økt stressrespons (?) Post-operative årsaker - flere komplikasjoner, tåler dem dårligere - redusert funksjonsnivå - sosialt nettverk begrenset

MEN I MANGE (DE FLESTE?) TILFELLER ER DET ENDA FARLIGERE FOR PASIENTER SOM HAR BLITT 70+ Å IKKE BLI OPERERT

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN