1 Antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse i kardiologi. Antitrombotisk seminar september 2011 Ole Christian Mjølstad overlege Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital

2 Disposisjon Koronarsykdom –Hjerteinfarkt, ST elevasjons infarkt (STEMI) –Akuttfase –Post-infarkt fase –Ustabil angina –Stabil angina –Etter revaskularisering Atrieflimmer Hjerteventiler –Mekaniske –Biologiske Primærprofylaktiske betraktninger

3 Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Athero- sclerotic Plaque Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosi s MyocardialInfarction Clinically Silent Cardiovascular Death Increasing Age Angina Koronarsykdom – ulike faser

4 Patofysiologi ved Akutt Coronar Syndrom (ACS) Plakkruptur Trombose Embolisering

5 STEMI vs NSTEMI

6

7 Patofysiologi.

8 Unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ST-elevation myocardial infarction (STEMI) NSTEMI STEMI

9 Antitrombotiske medikamenter Platehemmere, antikoagulantia, trombolytika

10 Medikamentene l Platehemmere –Acetylsalicylsyre (ASA) –Klopidogrel (Plavix) –Prasugrel (Efient) – Ny! –Ticagrelor (Brilique) – Ny! –GP IIb/IIIa receptor hemmere (ReoPro, Aggrastat, Integrilin )

11 Medikamentene l Antikoagulantia –Heparin Ufraksjonert Lavmolekylært, LMWH (Fragmin, Klexane) –Warfarin (Marevan) –Trombinspesifikke hemmere Bivaluridin (Angiox) –Faktor Xa-hemmer Fondaparinuks (Arixtra)

12 Medikamentene Trombolytika –Streptokinase Konverterer sirkulerende og fibrinbundet plasminogen til plasmin –Fibrinspesifikke plasminogenaktivatorer –Konverterer fibrinbundet plasminogen til plasmin –Mer trombespesifikk –Alteplase (Actilyse) –Reteplase (Rapilysin) –Tenecteplase (Metalyse)

13 Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSION avgjørende for prognosen ST – elevasjons infarkt - STEMI

14

15 ISIS II

16 4 armer Streptokinase ASA ASA/Streptokinase Ingen

17 Akutt hjerteinfarkt Acetylsalicylsyre (ASA) gis til alle med mistanke om hjerteinfarkt hvis det ikke er klar kontraindikasjon (eks 300 mg Novid/Dispril)

18 Akutt hjerrteinfarkt l Trombolytisk behandling er indisert ved STEMI hvis sykehistorien < 3 timer og primær PCI ikke mulig innen min. Alteplase (rt-PA, Actilyse)T ½ 5 min Reteplase (Rapilysin) T ½ 18 min Tenecteplase (Metalyse)T ½ 24.5 min Tenecteplase (Metalyse) er det preparat som benyttes mest

19 Trombolytisk behandling og STEMI Godt dokumentert Lett å administere Prehospital behandling mulig

20 Tidstap og behandlingsresultater Huber et al. Eur Heart J Oct 2005

21 Trombolyse ved STEMI Kontraindikasjoner - absolutte –Pågående/nylig blødning –Tidligere hjerneblødning –Større traume –Kirurgi/organbiopsi < 10 dager –Ukontrollert hypertensjon Kontraindikasjoner – relative –Warfarin –GI-blødning < 3 mnd –Traumatisk resuscitering –Diabetisk retinopati

22 Trombolytisk behandling og STEMI Prehospitalt – så fort som mulig Metalyse Adjuvant behandling: –ASA 300 mg po –Plavix 300 mg po –Klexane – dose etter alder og vekt.

23 Postinfaritkt behandling (antitrombotisk) ASA75 mgLivslang Plavix75 mg9 mnd Marevan ved: Venstre ventrikkel trombe Stort Q-infarkt i fremre vegg Vedvarende hjertesvikt Atrieflimmer Tromboemboliske komplikasjoner

24 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt

25 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt

26 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Plakkruptur og plateaggregasjon sentrale i patofysiologien Antitrombotisk behandling er en hjørnesten i behandlingen ASA, klopidogrel, heparin - effekt godt dokumentert Lavmolekylært heparin s.c. mer effektivt enn ufraksjonert heparin i.v. Alternativ til lavmolekylært heparin: Fondaparinuks (Arixtra) (Faktor Xa-hemmer) Glycoprotein IIb/IIIa blokkere indisert hos høy-risiko pasienter som får utført PCI, spesielt ved diabetes

27 Ustabil angina / Non ST elevasjons infarkt Standard behandling: - ASA -Lavmolekylært heparin s.c. (Fragmin, Klexane) - Eventuelt Fondaparinuks (Arixtra) -Klopidogrel (Plavix) I spesielle tilfelle – tillegg av: -Glycoprotein IIb/IIIa blokkere Recidiverende angina PCI hos høyrisikopasienter PCI hos diabetikere

28 Stabil angina pectoris

29 Stabil angina pectoris ASA 75 mg - livslangt!

30 Koronar revaskularisering –Etter koronar bypass kirurgi: ASA 75 mg - livslangt Warfarin i spesielle tilfelle –Etter PCI med konvensjonell stent: ASA 75 mg livslangt Klopidogrel (Plavix) 75 mgx1 i minst 4 uker med medikamentavgivende stent: ASA 75 mg livslangt Klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 9-12 mnd

31 Metall og blod i direkte kontakt.

32 Koronare stenter BMS – Bare Metal Stent. DES – Drug Eluting Stent.

33 Stöllberger C et al. Chest 2003;124: ©2003 by American College of Chest Physicians Atrieflimmer

34 Atrieflimmer Når er det indikasjon for Marevean ved atrieflimmer? C (Congestive heart failure) 1 H (Hypertension)1 A (Age >75)1 D (Diabetes mellitus)1 S (Stroke)2 V (Vascular disease)1 A (Age>65)1 S (Sex female=1) 1

35 Atrieflimmer

36

37 Dabigatran

38 Mekaniske ventiler Livslang warfarinbehandling med nøye kontroll av INR!

39 Ventiler Mekaniske ventiler: Livslang antikoagulasjon (warfarin) INR Risiko for tromboembolisk komplikasjon: –Aortaventiler: 1-2 %/år –Mitralventiler: 2-3%/år Risiko for alvorlig blødningskomplikasjon ved antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med mekaniske hjerteventiler: 2%/år Biologiske ventiler: ASA, 75 mg – livslang.

40 Primærprofylakse

41 Generelt Lang tradisjon innen primærprofylakse av hjerte-/karsykdom. Mange ”myter”: –Alle kardiologer spiser Albyl-e fra 50 år. –Billig og bra Det er kun Acetylsalicylsyre og Clopidogrel som er prøvd ut i kliniske studier – det er således kun disse som er interessante i en primærprofylaktisk setting. Skal man benytte Marevan eller Dipyridamol så må det være annen indikasjon.

42 Aktuelle preparater Acetylsalicylsyre (Albyl-e, Magnyl-e, Aspirin cardio ++) –Hemmer enzymet COX i blodplatene som fører til redusert dannelse av TXA2 som er viktig i aggregeing av blodplater. –Eksperimentelt er det en liten dose som trengs for å hemme COX. Klopidogrel (Plavix) –Irreversibel binding til ADP (adenosindifosfat)-reseptorene P2Y12 i blodplatene. –75 mg Dipyridamol (Persantin) Warfarin (Marevan)

43 ASA!! ASA??

44

45 Aktuelle studier

kvinner >45 år 10 år follow up 100 mg ASA hver andre dag menn Average follow up 60 mnd 375 mg hver 2. dag 4495 people (2583 female) Average follow up 40 mnd 100 mg ASA daglig 5139 friske, mannlige leger år 500 mg ASA daglig 5500 menn år Lavdose Warfarin (INR 1,5) ASA 75 mg pasienter 26 land år (61,5år) Kvinner/menn 47/53 75 mg ASA daglig

47

48

49

50

51

52

53 Bivirkninger ASA: Økt blødningstendens. Gastrointestinale: Dyspepsi, halsbrann, uvelhet, magesår, mageblødning Allergiske reaksjoner. Doseavhengig Klopidogrel: Økt blødningstendens Gastrointestinale: Blødning, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, obstipasjon Hudreaksjoner

54

55

56 Interaksjoner -ASA

57 Interaksjoner - Klopidogrel

58 Gjeldende anbefalinger Acetylsalicylsyre reduserer risikoen for hjerteinfarkt. Ingen overbevisende funn på andre endepunkt (mortalitet / cerebrale hendelser). Effekten er kjønnsavhengig: ”Forebygger hjerteinfarkt hos menn og cerebrale hendelser (ischemic stroke) hos kvinner.

59 Gjeldende anbefalinger ASA anbefales som primær profylskase kun ved høy eller svært høy beregnet risiko. Hos kvinner kun fra 65 års alder. Da ASA 75 mg x 1. Blodtrykket må være under kontroll (systolisk <160 mmHg) Forsiktighet med ASA ved tidligere gastrointestinal blødning og kontraindisert ved acetylsalisylsyre - utløst allergi/astma. Clopidogrel har ingen dokumentert effekt ved primærprofylakse, men kan bli aktuelt i spesielle situasjoner ved svært høy risiko. Warfarin og Dipyridamol har ingen rolle i primærprofylakse så sant det ikke foreligger spesielle tilstander.

60

61

62 Stabil angina ASA 75 mg x1 livslangt

63 Ustabil angina / NSTEMI Standard behandling: –ASA –Lavmolekylært heparin sc. –Klopidogrel Tilleggsbehandling i spesielle tilfeller: –Glycoprotein IIb/IIIa blokkere

64 STEMI Akuttfasen ASA Trombolytika Lavmolekylært heparin Postinfarkt behandling ASA Warfarin NB! De fleste infarktpasienter blir behandlet med PCI og stent og skal ha klopidogrel (Plavix)

65 Etter revaskularisering PCI med konvensjonell stent ASA livslangt Klopidogrel minst 4 uker PCI med medikamentavgivende stent ASA livslangt Klopidogrel 9-12 mnd Koronar bypass kirurgi ASA livslangt Warfarin i spesielle tilfeller

66 Takk for oppmerksomheten!