Litt om HEMATOLOGI og mest om ANEMI hos GAMLE Jenny Foss Abrahamsen Geriater og hematolog, Storetveit Sykehjem

Hematologi Læren om Blod og beinmargsykdommer

Hematopoese Produksjon av blodlegemer

Hematologi Anemi Maligne blod og beinmargsykdommer Koagulasjon Hematologisk problemstilling knyttet til annen systemsykdom

Anemi hos eldre Etiologi Typer anemi Utredning m. blodprøver Forhold mellom folat, B12 mangel og anemi Symptomer og tegn på anemi Behandling

Lodovico Balducci H Lee Mofitt Cancer Center and Research Institute, Univ of South Florida, Tampa, Florida Epidemiology of Anemia in the Elderly: Information on Diagnostic Evaluation JAGS 2003, 51 (suppl), 2-9.

ANEMI er et funn ikke en sykdom Definisjon Redusert hemoglobin konsentrasjon i blod Kvinner < 12 g/l Menn <13 g/l Anemi gir øket risiko for nedsatt fysisk funksjon, dårlig helse og død.

Anemi relatert til alder Patel KV: Epidemiology of anemia in older adults. Semin. Hematol 2008, 45, 210

Hematopoese hos gamle Gradvis reduksjon i hematologiske reserver Reduksjon i antall hematopoetiske stamceller Redusert produksjon av hematopoetiske vekst- faktorer, Redusert følsomhet for disse vekstfaktorene, inkludert erythropoetin (Inflamm cytokiner?) Manglende modning av hematopoietiske celler og myelodysplasia

Erythroblastene i beinmargen: Jern Protoporphyrin HAEM Globin Hemoglobin + vit B12 + folat DNA- synthese

Anemi ved kronisk sykdom Anemi ved kronisk nyresykdom Anemi av ukjent årsak Anemi grunnet Fe-mangel Anemi grunnet folat/B12 mangel Anemi grunnet maligne beinmargsykdommer De vanligste anemiene hos gamle 1. Praktisk inndeling

Anemi forbundet med kronisk sykdom Vanligste form av anemi hos eldre Ofte multifaktoriell, forbundet med: Akutt og kronisk infeksjon Kroniske inflamm. sykdommer (revmatisme) Kronisk nyresvikt Kreft Medikamenter Hematopoietisk skade som har akkumulert over flere år?

Anemi ved kronisk sykdom Relativ erythropoetin mangel Øket konsentrasjon av inflammasjons cytokiner (Interleukin-6, TNF) som hemmer responsen til erythropoetin. Klarer ikke å mobilisere og bruke jern effektivt.

Nyresvikt og anemi Når GFR er redusert med 50% reduseres nyrenes evne til å frigjøre erytropoetin Nyresvikt i seg selv mefører muligens en hemmende effekt på beinmargen: Redusert produksjon av forstadier til røde blodlegemer –Lav terskel for å prøve å behandle nyresviktpasienter med erythropoetin

Jernmangelanemi Vanligvis forårsaket av: Kronisk blodtap –GI sår –Colon cancer, divertikler, angiodysplasier Sjeldent for lavt inntak eller dårlig opptak i tarm

Anemi som skyldes B12/folat mangel B12 mangel tar lang tid (> 2 år) å utvikles. Sjeldent betinget i underernæring, men sykdom i marge/tarmslimhinne. Folatmangel kan oppstå som følge av dårlig ernæring, øket alkoholinntak. Kan oppstå i løpet av uker.

B12 mangelanemi Perniciøs anemi- en alvorlig, autoimmun tilstand Mageslimhinnen blir ødelagt ingen sekresjon av IF som trengs for å absorbere vit B12. (90 % har antistoff mot parietalceller og 50% mot IF) livstruende magalobalastisk anemi og pancytopeni

2. Anemi inndeling etter etiologi Anemi som skyldes for lite produksjon av røde blodlceller (RBC) og hemoglobin (Hb) tap av RBC og Hb (Blødningsanemi) økt destruksjon av RBC og Hb (Hemolytisk anemi)

For liten produksjon av RBC og Hb Mangel-anemi Fe, B12, folat Beinmargssykdommer/infiltrasjon Akutte leukemier, myelomatose myelodysplasi, myeloproliferative sykdommer, aplastisk anemi, skjelett metastaser Anemi forbundet med uremi, hormonforstyrrelser, leversykdom m.m.

Anemi som skyldes tap av røde blodlegemer og hemoglobin. Blødning, akutt eller kronisk 1. Fra GIT, Kvinner; underlivsblødninger (Urinveier)

Anemi som skyldes øket destruksjon av røde blodlegemer; Hemolytiske anemier Primær: Idiopatisk Sekundær: KLL, Lymfom, SLE, virusinfeksjoner, medikamentindusert Kuldeagglutinin sykdom, PNH Andre: Hjerteventil, DIC

2. Morfologisk innedeling av anemier Microcytisk/hypokrom Normocytisk/normokrom Macrocytisk/hyperkrom

Normale røde blodlegemer Normal MCV og MCHC

Microcytisk Hypokrom Lav MVV og MCHC

Macrocytisk Hyperkrom Forhøyet MCV og MCHC

MCV er en nyttig markør! MCV lav: jernmangelanemi MCV høy: B12, folat mangel anemi MCV normal (eller lav): anemi forbundet med kronisk sykdom

Utredning: Laboratorieprøver (forenklet) Beinmargsfunksjon: Hb, LPK m diff, TPK, retikulocytter, MCV Jernlagre: Se-Fe, Ferritin, TIBC, Transferrin- receptor, B12/folat status: folat, kobolaminer, homocystein, metylmalonsyre Hemolyse: Billirubin, haptoblobin, LD Generelt: Kreatenin, ASAT, ALAT, INR, TSH, T4 Blodutstryk Sternalmarg

Normal (eller lav) MCV Lav se- Fe, normal eller høy se- Ferritin, Lav/normal transferrin receptor Lav eller normal TIBC Utredning- Anemi ved kronisk sykdom

Utredning- Jernmangelanemi Lav Hb, MCV, MCHC, Ferritin, se-Fe, (SeFe/TIBC) Høy jernbindingskapasitet (TIBC) Høy transferrin receptor

Macrocytisk Hyperkrom Forhøyet MCV og MCHC Utredning- Anemi som skyldes folat/B12 mangel

Utredning- Blodprøver ved B12/folatmangel anemi Macrocytisk anemi Høy MCV, (macrocytisk anemi),homocystein,MMA Normal se- Fe, ferritin, TIBC, transf receptor Øket men ineffektiv erythropoiese kan føre til hemolyse med høy LD, retikulocytter, lav haptoglobin Kan også ha macrocytisk anemi (MCV > 90) ved alkohol, leversykdom, myxødem, cellgiftbehandling

BMC Geriatr Jun 23;10:42. Subnormal vitamin B12 concentrations and anaemia in older people: a systematic review. den Elzen WPden Elzen WP, van der Weele GM, Gussekloo J, Westendorp RG, Assendelft WJ.Sourcevan der Weele GMGussekloo J Westendorp RGAssendelft WJ Department of Public Health and Primary Care, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands. 1. Litteraturgjennomgang Forhold mellom Vit B12, folat mangel og anemi og kognitiv svikt

Subnormal values of B12 in older people and anemia 25 studier met the inclusion criterias; 21 (OCS) studies showed inconsistent results. In 1 longetudional obs study, n= 423, low vitamin B12 conc. were not assosciated with an incsreased risk of anemia The 3 RCT were well disigned and showed: No effect of vitamin B12 supplementation on Hb conc. during follow up in subjects with subnormal levels of B12 at the start of the study.”

Gussenklo J et al; Ageing Clin Exp Res 2011, vol 23,suppl to no 1. Population based prospektive study, 5 years follow up. Results: At 85 years: Serum levels of homocystein and folic acid were significantly associated with both anemia and cognitiv performance. Serum conc of vit B12 were not significantly associated with anemia nor cognitive performance

In the longitudional analysis: Anemia Folat deficiency and rised homocystein were associated with higher incidence of anemia. Vit B12 deficiency were not associated with the incidence of anemia, Cognitive decline There were no significant associations of serum levels of homocystein, folat og B12 with cognitive decline over time.

Conclusions No effect of vitamin B12 supplementation on Hb conc. during follow up. No evidence of potential benefit of vitamin B12 supllementation on cognitive function. Is there presently an overuse of vitamin B12 supplemnets to older people with subnormal B12 level??????????

Symptomer og tegn på anemi Uspesifikke symptomer Trøtthet, slapphet Tung pust ved anstrengelse Angina, hjertebank Symptomer på malign sykdom, nyresykdom etc.

Tegn på anemi

Tegn på anemi i tillegg til bleikhet –Sår, bleik tunge, sprø negler –Tachycardi, systolisk bilyd –Splenomegali –Icterus –Nevrologiske symtomer –Symtomer på underliggende sykdom

Behandling av anemi Diagnostisere og behandle årsaken til anemi Blodtransfusjoner Erytropoetin?

1.Behandle årsak til anemi- ofte multifaktorielle årsaker Behandle nyresvikt optimalt- Erythropoetin Megaloblastisk anemi- B12 substitusjon Folat mangel- underernæring Kronisk jernmangel /blødning)- peroral eller IV jernbehandling Malign sykdom; behandlingsindikajon ved symptomgivende anemi

Behandling Blodtransfusjoner- ved alvorlig symptomgivende anemi Epo + jern Få studier er gjort på gamle for å evaluere behandlingseffekt av blodtransfusjoner og Epo.

Konklusjon Anemi er vanlig hos gamle og fører til økt morbiditet, nedsatt livskvalitet og øket dødelighet Viktig å diagnostisere om det foreligger underliggende sykdom som kan behandles Utredning: Hb, LPK, TPK, MCV, ferritin, Transferrin reseptor, kreatenin Kanskje skal ikke alle med subnormal B12 mangel behandles, men man skal være obs på folat-mangel.

- Hurra for de gamle! Slutt og