Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd., INM, September 2010 Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Definisjon Inflammatorisk CNS-sykdom med multifokale lesjoner som kommer til ulike tidspunkter

Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Forløpsformer 1) Akutt remitterende form (“remitting/relapsing form”) Symptomer og tegn fra ulike deler av CNS kommer (“Schub”) og går. Etterhvert blir det ikke full restitusjon og pasienten kommer inn i en fase med sekundært kronisk progredierende sykdom % har denne formen 2) Primært kronisk progredierende form Ofte gradvis utviklende spastisk paraparese uten mange andre symptomer tegn % har denne formen

Forløpsformer

Alder ved start Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 år 2/3 mellom 20 og 40 år

Startsymptomer og -tegn Pareser/parestesier60 % Opticus-nevritt20 % Diplopi/svimmelhet15 % Vannlatingsplager 5 %

Typiske funn Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet abdominalrefleks Invertert plantarrefleks Sensoriske endringer (nedsatt eller endret følelse, hyperalgesi)

Typiske funn Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon (Psykose, epilepsi)

Subjektive symptomer Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni

Utløsende faktorer ? Fødsler og aborter Infeksjoner

Prognose Livslengde gjennomsnitttlig redusert med 5-10 år. 1/4 får betydelig funksjonshemning 1/4 har tydelig handicap, men klarer ADL- aktiviteter 1/4 har merkbart handicap, men klarer lettere jobber 1/4 har mild MS uten synlig handicap men med funn ved nevrologisk undersøkelse Noen får påvist MS-forandringer ved obduksjon uten å ha hatt sykdommen

Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Patologi og patofysiologi Demyeliniserende lidelse i CNS Remyelinisering forklarere bedring Liten grad av bedring ved kronisk progressiv sykdom Ofte relativt begrenset aksonal skade Sklerosering ved eldre lesjoner Ofte forandringer periventrikulært, rundt n. Opticus og i cerebellum Lesjonene kommer ofte rundt venyler

MS-patologi

MS, patologi

Sekvensielle MR-studier MR bilder tatt med jevne mellomrom viser stadige endringer med lesjoner som kommer og går, de fleste uten noe klinisk korrelat

Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Diagnose Klinikk: Sikker MS: 2 episoder 2 atskilte MS-lesjoner En episode eller 2 lesjoner kan erstattes med paraklinisk evidens MRI evoked potentials (VEP, SEP, BAER) spinalvæskeundersøkelser

MRI-funn ved MS Mange små hvite lesjoner på T2-vektede bilder Ofte periventrikulært Høyest sensitivitet i hemisfærene, lavere i n.opticus, hjernestammen og ryggmargen

Differensialdiagnoser Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Borrelia Chiari-malformasjon B 12 -mangel Myelopatier

Spinalvæskefunn ved MS Hos % kan man man påvise økt IgG- produksjon i CSF Oligoklonale bånd i  -fraksjonen ved spinalproteinelektroforese Økt IgG-indeks: Spinal IgG/ Serum IgG Spinal albumin /Serum albumin (normalt < 0,70)

Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Behandling- steroider Akutt remitterende form Høydose korticosteroider, mg metylprednisolon i 5 dager, i.v. eller per os. Eventuelt med avtrappende “hale” over 2-3 uker. Forkorter varigheten av forverringen. Ikke sikker varig bedring

Behandling, interferoner Interferon beta s.c. 3 ganger i uken Bremser utviklingen av sykdommen Placebokontrollerte dobbelt-blind undersøkelser har vist at behandlingsgruppen etter 2 år har mindre MR-forandringer færre forverringer mindre invaliditet Bivirkninger Influensafølelse, muskelsmerter, feber Antistoffproduksjon Indikasjon: Akutt remitterende sykdom med aktivitet, minst 2 forverringer i løpet av 2 år. Ikke for langtkommen MS, pasienten kan fortsatt gå

Behandling, interferoner Dyrt, kr /år Begrenset effekt, ingen vidunderkur Bør ikke gies til de med mild MS Fortsatt ikke sikkert vist effekt ved kronisk progredierende sykdom Interferon alfa har også effekt Interferon gamma forverrer sykdommen

Annen immumodulerende behandling §Glatirameracetat (Copaxone)som s.c. inj daglig l Alternativ til interferon ved bivirkninger §Natalizumab (Tysabri) i.v. infusjon hver 4. uke l For de som ikke responderer på interferon eller glatirameracetat Obs: utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati, forårsaket av JC-virus

Behandling, symptomatisk Mot spasmer: Baklofen - per os eller i pumpe intrathekalt Kirurgi-tenotomier, nevrotomier Botulinumtoksin inj. i spastisk muskulatur Mot urge-inkontinens Antikolinerge medikamenter Mot urinveisinfeksjoner Ren intermitterende kateterisering (RIK) Urinveisantiseptika/antibiotika

Behandling, symptomatisk Mot smerter: Analgetika/antidepressiva/antiepileptika Mot depresjon: Antidepressiva Mot pareser/feilstillinger: Krykker/skinner Drop-fot-skinne, hyperekstensjonsskinne i kne Mot impotens: Viagra

Klinikk/Forløp Patologi Diagnose Behandling Epidemiologi/Årsak

Demografi og arv Rase: Hvite >>Ikke-hvite Kjønn: kvinner : menn = 2,5 / 1 Arv: Konkordans hos tvillinger: MZ>DZ>søsken Vevstype: HLA DR2 :x 3 HLA DZw1:x 2 1. Grads slektning:x

Epidemiologi Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! Skandinavia: 60 / Migrasjonsstudier: Eks. :Jøder fra Europa til Israel Fra høy til lav risiko: Før 10 år: lav risiko Etter 15 år: høy risiko

Teori om årsak til MS Arvelig disposisjon sammen med tidlig eksponering for et infeksiøst agens setter i gang en kronisk fluktuerende autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet