De siste timer og dager Stein Husebø Medlex Forlag 2005 Tlf:

Alvorlig syke og døende - overordnede målsetninger Umiddelbart: Aktiv plan for palliativ innsats: I løpet av 24 timer: I løpet av 24 timer: –God smerte- og symptomlindring! –Forberedende kommunikasjon med pasient og pårørende –Omsorg, trygghet og kompetanse hele døgnet –Dokumentasjon og oppfølging Er pasienten døende? Er pasienten døende?

Sykehjem – forventede dødsfall før N=107 – Etter N=179 Husebø. Old and given up for dying? Palliative care in nursing homes. Illness, Loss and Crisis 2004;1:75-89.

Når er pasienten døende? Hun eller han:  lider av en irreversibel sykdom med dårlig prognose  er ytterst svak  er sengeliggende  er i lengre perioder knapt kontaktbar  er mer eller mindre orientert for tid og sted  er tiltagende desinteressert i mat og drikke  finner det vanskelig å svelge  er tiltagende desinteressert i livet

Er pasienten døende? Hver pasienten må vurderes individuelt Hver pasienten må vurderes individuelt Av en lege som kjenner: Av en lege som kjenner: –Pasienten og sykdomstilstanden –Aktuelle behandlingsmuligheter og prognose I vurderingen må det kommuniseres med: I vurderingen må det kommuniseres med: – Pasient (om mulig) og sentrale pårørende – Sentrale medarbeidere R- er forbudt – Dokumentasjon er påbudt! R- er forbudt – Dokumentasjon er påbudt! Vurderingen må fornyes om tilstanden endrer seg ! Vurderingen må fornyes om tilstanden endrer seg !

Sykehjem/ Palliativavdeling Antall pasienter/ medikamenter de siste 24 timer Før prosjekt n=107, Etter n=179, Pall avd n=148 (i %)

Symptomlindring – de siste dager og timer Alle medikamenter kan administreres subcutant, (bruk butterfly), også i sprøytepumpe MedikamentIndikasjonDosering Døgndose i parentes! MorfinSmerte, dyspnoe 5-10-? mg hver 4. Time (30 – 60 - ? mg) ScopolaminDødsralling, sekret, ileus mg inntil x 4 (0.6 – 2.5 mg) Haloperidol Haldol Kvalme, forvirring 0.5 – 2.5 mg x 2 ( 1 – 5 mg) Midazolam Dormicum Panikk, angst, uro 2.5 – 5 mg inntil x 4-6 (5 – 10 - ? mg)

Døende – andre medikamenter MedikamentIndikasjonDosering PARACETAMOLSupp Feber, Smerte 0.5 – 1 g X 3 – 4 NOVALGIN Dråper, sc.inj. Smerte, Feber 0.5 – 1 g X 3 – 4 FORTECORTIN Tabl, sc.inj. Appetitt, Almenntilstand 2 – 16 mg

Morfin til døende sc. Morfin – naive: Start med 10 (5) mg sc Start med 10 (5) mg sc Øk med % pr. døgn til pasienten har god effekt Øk med % pr. døgn til pasienten har god effekt Gi ekstradoser inntil x 4-6 Gi ekstradoser inntil x 4-6 Husk tilleggsmedisin Husk tilleggsmedisin Det er de første dagene kun effekten som styrer dosering Det er de første dagene kun effekten som styrer dosering Sedering = Nok Sedering = Nok Morfin – erfarne: Behold dosering om bra effekt Behold dosering om bra effekt Øk med % av total døgndose om mangelfull effekt Øk med % av total døgndose om mangelfull effekt Reduser 25-50% om overdosert Reduser 25-50% om overdosert Gi ekstradoser om nødvendig Gi ekstradoser om nødvendig

Døende pasienter – praktisk symptomlindring Butterfly – når det gir fordeler Butterfly – når det gir fordeler Tørr munn, svelgeproblemer, usikkert medikamentopptak Tørr munn, svelgeproblemer, usikkert medikamentopptak Alle medikamenter med butterfly Alle medikamenter med butterfly Intens opplæring av leger og pleiepersonale Intens opplæring av leger og pleiepersonale Dokumentasjon Dokumentasjon Mobiltelefon (Vårt nummer: Mobiltelefon (Vårt nummer:

Buttefly subcutant Legges sc. på det stedet som gir minst ubehag (bryst, overarm, buk, lår) Legges sc. på det stedet som gir minst ubehag (bryst, overarm, buk, lår) Dekkes med klar folie Dekkes med klar folie Skiftes ved lokal hudirritasjon/ infeksjon (som regel 7-10 dager) Skiftes ved lokal hudirritasjon/ infeksjon (som regel 7-10 dager) Bruk buttefly tilkobling – må ikke skylles Bruk buttefly tilkobling – må ikke skylles Gi om mulig alle medikamenter i butterfly (fjern morfinplaster) + pumpe? Gi om mulig alle medikamenter i butterfly (fjern morfinplaster) + pumpe?

Palliativ planlegging Når er pasienten døende? Når er pasienten døende? Hvem skal det kommuniseres med? Hvem skal det kommuniseres med? Om hva? (Tidsplan, etikk, palliativ plan) Om hva? (Tidsplan, etikk, palliativ plan) Plan for palliativ innsats Plan for palliativ innsats Smerte og andre symptomer Smerte og andre symptomer OBS!: Hjertsvikt og dyspnoe OBS!: Hjertsvikt og dyspnoe Kontakttelefon (utenom legevakt) Kontakttelefon (utenom legevakt) Dokumentasjon og oppfølging Dokumentasjon og oppfølging

Plan for Palliativ Care Kartlegging av nettverk Kartlegging av nettverk Iverksettelse av informasjon Iverksettelse av informasjon Etikk Etikk Konkret planlegging av symptomlindring: Konkret planlegging av symptomlindring: Eksisterende symptomer Eksisterende symptomer Sannsynlige symptomer Sannsynlige symptomer Nødsituasjoner (lungeødem) Nødsituasjoner (lungeødem)

Døende pasienter: I løpet av 24 timer Avslutt alle unødige tiltak Unødige medikamenter = Alle som ikke bidrar til økt livskvalitet den tiden pasienten har igjen å leve Unødige medikamenter = Alle som ikke bidrar til økt livskvalitet den tiden pasienten har igjen å leve Intravenøs væske eller ernæring Intravenøs væske eller ernæring Sug Sug Oksygentilførsel Oksygentilførsel Livsforlengende behandling Livsforlengende behandling Fysioterapi? Mobilisering? Dekubitusprofylakse? Fysioterapi? Mobilisering? Dekubitusprofylakse?

Hvorfor ikke suge? Fordi blind suging i munn og svelg fører til: mer irritasjon, mer slim, mer blødning Fordi blind suging i munn og svelg fører til: mer irritasjon, mer slim, mer blødning Fordi det egentlige problem sitter i luftrøret = trachealsug Fordi det egentlige problem sitter i luftrøret = trachealsug Fordi trachealsug krever spesialkompetanse, og er mer enn veldig plagsomt Fordi trachealsug krever spesialkompetanse, og er mer enn veldig plagsomt

Døende – hvorfor ikke Surstoff? Fordi: Surstoffmettningen i blodet ikke øker uten en tett sittende maske Surstoffmettningen i blodet ikke øker uten en tett sittende maske Knapt noen ønsker å dø med en slik maske Knapt noen ønsker å dø med en slik maske Målsettingen ikke lenger er å forlenge livet Målsettingen ikke lenger er å forlenge livet Morfin er den beste behandling for dyspnoe hos døende Morfin er den beste behandling for dyspnoe hos døende Hovedfokus ikke lenger bør være surstoff….. Hovedfokus ikke lenger bør være surstoff…..

Henge opp drypp til døende? For Lindre tørste Lindre tørste Ikke gi opp Ikke gi opp Pårørende forlanger Pårørende forlangerdet Forebygge nyresvikt Forebygge nyresvikt Forebygge delir Forebygge delir Bedre effekt av medikamenter Bedre effekt av medikamenterMot: Lindrer ikke tørste Lindrer ikke tørste Munnstell, fukting av lepper, munn svelg er oppgaven Munnstell, fukting av lepper, munn svelg er oppgaven Vi bør fokusere på forestående død Vi bør fokusere på forestående død Nyresvikt er bra! Nyresvikt er bra! Kateter er ikke nødvendig… Kateter er ikke nødvendig… Lungeødem ikke nødvendig Lungeødem ikke nødvendig Naturen har gode løsninger Naturen har gode løsninger

Unødige medikamenter Om døden er nær forestående, hvorfor skal vi forlenge den? Om døden er nær forestående, hvorfor skal vi forlenge den? Bare gi behandling som pasienten har nytte av Bare gi behandling som pasienten har nytte av Massive bivirkninger Massive bivirkninger Test-spørsmålet, har legen forstått det eller ikke: Ble det gitt diuretika? Ble det gitt diuretika? Ble det gitt morfin? Hvor ofte? Ble det gitt morfin? Hvor ofte?

Døende - nødsituasjon? Legevakt? Legevakt? Sykehus? Sykehus? Operasjon? Operasjon? Gjennoppliving? Gjennoppliving? Er det mulig å krenke de døende mer? Er det mulig å krenke de døende mer?

Unødige andre tiltak Dekubitusprofylakse? Dekubitusprofylakse? Fysioterapi? Fysioterapi? Laboratorieundersøkelser? Laboratorieundersøkelser? Røntgen? Røntgen? CT? CT? Operasjoner? Operasjoner? Transport? Transport?

Mine håp – når dere møter døende pasienter Ta et skritt tilbake – se hva som skjer Ta et skritt tilbake – se hva som skjer Tilby og gjennomfør palliative tiltak Tilby og gjennomfør palliative tiltak Snakk med – og lytt til – pasienter og pårørende Snakk med – og lytt til – pasienter og pårørende Når døden er et bedre alternativ for pasienten enn livet – la pasienten dø med verdighet Når døden er et bedre alternativ for pasienten enn livet – la pasienten dø med verdighet Tiden før, ved og etter dødsfallet, er for pasient og pårørende en hellig tid Tiden før, ved og etter dødsfallet, er for pasient og pårørende en hellig tid