Tiltakspakken for Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Tiltakspakken på innsatsområdet Trygg kirurgi og POSI skal bidra til å sikre rett praksis gjennom hele pasientforløpet i forbindelse med kirurgiske inngrep, og dermed redusere risikoen for komplikasjoner.

3.1 Bruk av alle tre deler av sjekklisten Bruk alle tre delene sjekkliste for Trygg kirurgi ved alle kirurgiske inngrep (unntak: hasteinngrep) Kampanjen har tilpasset sjekklisten –punktene for reduksjon av postoperative sårinfeksjoner er inkludert som sjekkpunkter i listen –listen benyttes i alle tre stadiene den er ment for Definer personell som har fast har ansvar for å lede gjennomgang av sjekklisten

3.2 Sikre at hårfjerning blir gjort korrekt før operasjon Lag en oversikt over hvilke inngrep som krever hårfjerning Utfør hårfjerning så nær opptil operasjonstidspunkt som mulig Utfør hårfjerning ved klipp, ikke ved barbering, depileringskrem, voksing eller annet Informer om hårfjerning i innkallingsbrevet til pasienter der dette vil være relevant

3.3 Sikre at pasient har ikke blir nedkjølt (temp >36°) Avdekk risiko for hypotermi –sikre normotemperatur fram til operasjonstidspunktet, under operasjon og postoperativt. Mål temperatur også på pasienter som skal nedkjøles i forbindelse med operasjonen Standardiser bruken av utstyr lokalt –ulike målemetoder kan benyttes, så lenge det er samme metode gjennomgående Dokumenter måling av temperatur og eventuell bruk av varmebevarende utstyr i sjekklisten

3.4 Sikre forsvarlig valg av og administrering av antibiotika som profylakse Sikre –korrekt ordinasjon –Riktig type antibiotika –gitt til rett tid for det enkelte inngrep –gis i henhold til nasjonale anbefalinger og lokale retningslinjer Standardiser antibiotikaprofylaksen Kontroller korrekt bruk av antibiotikaprofylakse – rapportere tilbake til enheten –benytte sjekklistens punkt for antibiotikaprofylakse Definer personell som har fast ansvar for korrekt administrasjon av antibiotikaprofylakse

Målinger Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus Prosesser og resultater registreres i Extranet –Oversikt over utvikling og forbedring på den enkelte enhet over tid –Måling i henhold til kampanjens frister Målemetoden for pasientsikkerhetskampanjen bygger på enkle, løpende målinger –Overvåke og evaluere resultatene –Gi informasjon om i hvilken grad tiltakspakken er implementert –Prosessmålingene måler graden av implementering av tiltakspakken Eksempelvis andel av operasjoner som benytter sjekklisten Trygg kirurgi og POSI –Resultatmålingene måler sluttresultatet, eksempelvis andel pasienter som får en infeksjon Innhenting av data –Alle operasjoner inkluderes, ikke et utvalg eller en andel av operasjonene –Ved manuell registrering summeres antallet utfylte sjekklister en gang i uken –for så å benytte dette tallet som teller, og totalt antall operasjoner som nevner. –Gjøres en fast dag per uke Registrering av resultater –Extranet –Dataene eies og skal brukes lokalt –Gir oversikter over utvikling over tid

1. Bruk av sjekklisten Beskrivelse –Måler andel operasjoner der kampanjens sjekkliste for Trygg kirurgi og POSI er benyttet. –Formålet med målingen er å øke bruken av hele sjekklisten for å redusere pasientskader. Teller –Alle operasjoner der sjekklisten er benyttet Hele sjekklisten skal være benyttet, i alle tre fasene som er listet opp. Samtlige pasienter ved enheten registreres. Nevner –Totalt antall operasjoner ved enheten Alle operasjoner skal telles med, uten unntak. Målekategori –Prosessmåling Praktisk gjennomføring og registrering av målingen –Gjennomføres enten på operasjonsstuen, seksjonen i operasjonsavsnittet, operasjonsavdelingen eller minste naturlige enhetsnivå der sjekklisten benyttes og tiltakspakken gjennomføres. –Samtlige operasjoner telles løpende –Registreres i Extranet en fast dag hver uke

2. Riktig hårfjerning Beskrivelse –Andel av pasienter som får klippet hår (riktig metode) av totalt antall kirurgiske pasienter, der hvor hårklipp er aktuelt. –Formålet er å øke andelen pasienter som får fjernet hår ved riktig metode. Teller –Antall pasienter som får fjernet hår ved klipping ved inngrep der hårfjerning er relevant Nevner –Alle pasienter der hårfjerning er relevant. (ikke er relevant hakes av) –Dagkirurgi og polikliniske operasjoner skal også inkluderes i registreringen Målekategori –Prosessmåling Praktisk gjennomføring og registrering av målingen –Målingen gjennomføres enten på operasjonsstuen, seksjonen i operasjonsavsnittet, operasjonsavdelingen eller minste naturlige enhetsnivå der sjekklisten benyttes og tiltakspakken gjennomføres. –Samtlige operasjoner skal telles løpende. Dataene skal registreres i Extranet en fast dag hver uke. Virksomheten kan selv velge hvilken ukedag registrering foretas.

3. Forhindre hypotermi Beskrivelse –andel av pasienter som får vurdert risiko for hypotermi og målt temperatur på fast sjekkpunkt –Formålet er å unngå hypotermi hos pasienter fordi risiko oppdages og korrigerende tiltak iverksettes ved behov Teller –Antall operasjoner der temperatur er kontrollert før pasienten opereres. Pasienter som skal nedkjøles under operasjonen, skal også få målt temperaturen Nevner –Alle pasienter som opereres, også de som skal nedkjøles under operasjonen Målekategori –Prosessmåling Praktisk gjennomføring og registrering av målingen –Gjennomføres enten på operasjonsstuen, seksjonen i operasjonsavsnittet, operasjonsavdelingen eller minste naturlige enhetsnivå –Samtlige operasjoner skal inkluderes løpende –Registreres i Extranet en fast dag hver uke

4. Antibiotikaprofylakse Beskrivelse –Andel av pasienter som får korrekt ordinert og administrert antibiotikaprofylakse, der dette er relevant –Formålet er å øke denne andelen Teller –Antall pasienter som får korrekt antibiotikaprofylakse til rett tid Nevner –Alle pasienter der antibiotika som profylakse er relevant. Dersom antibiotikaprofylakse ikke er relevant ved inngrepet, skal det hakes av ved dette punktet på sjekklisten Målekategori –Prosessmåling Praktisk gjennomføring og registrering av målingen –gjennomføres enten på operasjonsstuen, seksjonen i operasjonsavsnittet, operasjonsavdelingen eller minste naturlige enhetsnivå der sjekklisten benyttes og tiltakspakken gjennomføres –Samtlige operasjoner telles løpende. Registreres i Extranet en fast dag hver uke –infeksjonsforekomsten registreres i henhold til myndighetskrav i NOIS

3.4 Sikre forsvarlig valg av og administrering av antibiotika som profylakse Sikre –korrekt ordinasjon –Riktig type antibiotika –gitt til rett tid for det enkelte inngrep –gis i henhold til nasjonale anbefalinger og lokale retningslinjer Standardiser antibiotikaprofylaksen Kontroller korrekt bruk av antibiotikaprofylakse – rapportere tilbake til enheten –benytte sjekklistens punkt for antibiotikaprofylakse Definer personell som har fast ansvar for korrekt administrasjon av antibiotikaprofylakse

Erfaringer fra eget sykehus Entusiasme ved KK ROM ble ikke bygget på en dag Nødvendig med mini-audits flere nye runder Prosessene blir bedre for hver gang Stor interesse ved ortopedisk avdeling for å komme i gang selv om de har sjekklisten på plass på andre år

Hvordan får vi ut data fra Orbit? OT -SOP 2011 (Stue 1-19) "Anestesiforbredelse sjekk" Utført sjekk2715 Ikke utført169 Mangler reg.123 "Timeout "og avslutningssjekk Kun "timeout"462 Timeout og avslutningssjekk2333 Kun avslutningssjekk7 Mangler reg5 Antall opr.3007 ØH 2327 Alle tre ”sjekkene”samtidig2175 Antall opr. Antibiotkaprofylakse Ikke aktuelt702 Gitt > 60 min før opr278 Gitt< 60 min før opr1721 Gitt etter operasjonsstart183 Mangler reg.123 Rekvisisjon i Orbit: Antibiotika ordinert: Enten ordinert eller gitt beskjed om annet i rekvisisjon 2390

Prosessindikatorer OperasjonsavdKK – jan 2012Ortopedi 2011 Sjekkliste brukt59,8 %72,3% (n=3007) Hårklipp73,5%Ikke påbegynt NormotempRapport uferdigIkke påbegynt Antibiotika- profyllakse 36,9%72,0%

Infeksjonsrate POSI Hysterektomi 30d postoperativ –Siste halvår 2010: 13,13% –Siste halvår 2011:3,9% –Reduksjon 70,3% –Forbehold om at resultatet ikke er endelig

Hva har vi lært? Ledelse, ledelse, ledelse Involvering av ansatte viktig Målingene må på plass i ordinært fagsystem (Orbit) Ting tar tid