Bjørn Hofmann, Section for Medical Ethics Etikk i medisinsk teknologivurdering Bjørn Hofmann Seksjon for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Bjørn Hofmann, UiO ”Integrering av etikk” Har vært en intensjon siden starten av HTA Banta HD (2004) Foreword. Poiesis Prax 2:93–95 “Technology assessment is comprehensive in scope, examining impacts on social, ethical, legal, and other systems...” (OTA 1976)

Bjørn Hofmann, UiO Etikk i HTA Flere eksempler fra ca.år 2000 Ingen standard metode Mange aktører: –Eksperter (helseprofesjon) –HTA-eksperter –Etikk-eksperter

Bjørn Hofmann, UiO Ingen enhetlig metodikk fordi: 1.Ulike teknologier –Type: diagnostisk, intervensjon (terapeutisk: farmasøytisk, kirurgisk, adferds- eller livsstilsendringer) –Anvendelsesområde: Primær-, spesialisthelsetjeneste, sosialtjeneste –Funksjon: Erstatter den eksisterende teknologi eller er den helt ny? –Kontroverser: Ufordrer direkte normer og verdier, eks: kloning, IVF 2.Perspektiv: Kliniker, forsker, pasient(organisasjon), epidemiolog, helsepolitiker 3.Teknologivurderingens hensikt: Endre praksis (eksempelvis geografiske variasjoner), avklare usikkerhet eller uenighet med hensyn på nytte eller risiko (bivirkninger), avklare begrunnelsen for ressursbruk (helseteknologier som er dyre og/eller angår store pasientgrupper) 4.Oppdragsgiver: Helsemyndigheter, helseforetak, (pasient)interesseorganisasjoner 5.Teknologivurderingens type: Kunnskapsoppsummering, anbefalinger eller retingslinjer.[i][i] 6.Moralfilosofisk ståsted: Ulike etiske teorier vil fremme forskjellige fremgangsmåter. 7.Praktisk: Hvem det er som gjennomfører analysen (om det er en ekstern etiker, eksterne eksperter på fagfeltet eller personer med kompetanse innen helseteknologivurdering).

Bjørn Hofmann, UiO ”De to kulturer” HTA Medisinsk vitenskap Teknologien brukes av samfunnet Deskriptivt ≠ normativt Etikk integrert i HTA Etikk som ”teknologi” GTA / PTA Science and Technology Studies (STS) Teknologi og samfunn i gjensidig samspill Deskriptivt ↔ normativt HTA integrert i etikk HTA som ”teknologi”

Bjørn Hofmann, UiO To typer tilnærminger Konvensjonelle tilnærminger Tradisjonelle metoder innen biomedisinsk etikk –Konsekvensetikk –Pliktetikk –Prinsippbasert etikk –Kasuistikk –Koherensanalyse –Vid reflektiv likevekt Prosessuelle tilnærminger Interaktiv: iHTA Social Shaping of Technology Typiske eksempler: –CI –Genetiske tester Verdianalyse

Bjørn Hofmann, UiO En axiologisk tilnærming GENERELLE MORALSKE SPØRSMÅL 1 Hva er de moralsk relevante konsekvensene av å ta i bruk det helsefaglige tiltaket? 2 Utfordrer innføring eller bruk av tiltaket pasientenes autonomi, deres integritet, verdighet eller deres menneskerettigheter? 3 Medfører det å innføre og bruke tiltaket moralske forpliktelser? 4 Utfordrer tiltaket sosiale verdier, ordninger eller institusjoner? 5 Forandrer utstrakt bruk av tiltaket vår oppfatning av bestemte personer eller grupper (for eksempel personer med bestemte diagnoser)? 6 Virker tiltaket støtende i forhold til religiøse, sosiale eller kulturelle overbevisninger? 7 Utfordrer tiltaket relevante lover? 8 Hvordan forholder det vurderte tiltaket seg til generelle kritikker av moderne medisin (for eksempel medikalisering)? 9 Finnes det beslektede tiltak som har vist seg å være moralsk kontroversielle? 10 Utfordrer eller forandrer tiltaket på noen måte forholdet mellom helsepersonell og pasient? 11 Hvordan påvirker iverksetting av tiltaket fordeling av helsetjenester? 12 Hvordan bidrar tiltaket til å styrke eller svekke profesjonell selvbestemmelse? 13 Kan tiltaket skade pasienten?

Bjørn Hofmann, UiO SPØRSMÅL KNYTTET TIL ULIKE INTERESSENTER 14 Hvilke pasientgrupper har nytte av tiltaket? 15 Er tredjeparter involvert og hva er dennes interesser? 16 Hvilke interesser har de som bruker tiltaket? 17 Hvilke interesser har produsentene av tiltaket? (industri, universitet) SPØRSMÅL KNYTTET TIL TILTAKET 18 Er moralske utfordringer knyttet til deler av et tiltak relevante for helseteknologien som sådan? 19 Hva er karakteristisk for tiltaket som vurderes? 20 Har tiltakets symbolske verdi noen moralsk relevans?

Bjørn Hofmann, UiO MORALSKE ASPEKTER VED METODOLOGISKE VALG (innen teknologivurdering) 21 Er det noen moralsk relevante spørsmål knyttet til valg av endepunkter i den metodiske vurderingen? 22 Er det moralsk relevante spørsmål knyttet til inklusjonen av studier i helseteknologivurderingen? 23 Er brukerne i studiene representative for de som vil bruke tiltaket i klinisk praksis? 24 Er det moralsk relevante aspekter knyttet til hvordan kunnskapen generaliseres? 25 Finnes det forskningsetiske utfordringer knyttet til helseteknologivurderingen? SPØRSMÅL KNYTTET TIL HELSETEKNOLOGIVURDERINGEN 26 Hva er grunnen til at dette tiltaket vurderes (eventuelt i forhold til andre tiltak)? 27 Er helseteknologivurderingen egnet til å belyse alle relevante aspekter ved tiltaket? 28 Hvilke interesser har de som deltar i vurderingen? 29 På hvilket stadium i utviklingen av tiltaket blir den vurdert? 30 Finnes det beslektede tiltak som ikke er vurdert? 31 Hva er helseteknologivurderingens moralske konsekvenser?

Bjørn Hofmann, UiO Trender som påvirker etikkens relevans for HTA Diffusjon av resultater er et problem Sosialt orienterte helsetjenester skal evalueres Flere teknologier er moralsk utfordrende (sosialt inngripende) Teoretisk drift fra HTA til GTA Økonomien er ikke tilstrekkelig: –Nytte: effektivitet –Sikkerhet: Skade –Distributiv rettferd: kostnadseffektivitet

Bjørn Hofmann, UiO FARE: Etikken utfordrer HTAs tradisjonelle selvforståelse Etikken lar seg ikke lett fange som teknologi –For å øke diffusjon –For å håndtere moralske problemer –For å tilfredsstille formelle kriterier (ELSA) Etikken utfordrer ved å: –Avsløre interessenter (stakeholders and interests) –Stille spørsmål ved HTA organisasjon og deres dagsorden –Fremme pasientdeltagelse –Utfordre kunnskapsparadigmer (EBM)