Kasuistikk Januar 2015 Eva Herløsund Søgnen Overlege ved medisinsk avdeling Førde Sentralsjukehus Kardiolog på veg inn i geriatrien 1

Eldremedisinsk poliklinikk i Førde, opnar januar 2015 Teamet ved den nye eldremedisinsk poliklinikk: Framme frå venstre Eva Herløsund Søgnen (indremedisinar), Grethe-Mari Skår (ergoterpeut) og Hildegunn Steindal (fysioterapeut). Bak Øystein Melbø Christiansen(psykiater) og Greta Gard Endal (geriatrisk sjukepleiar). 2

April Mann i slutten av 60 åra, gift, pensjonert akademiker Fysisk aktiv, likar å sykle Tidlegare stort sett frisk, litt urinveisplager April 2014; forbigåande talevanskar, ordleiting ? Afasi ? Krampe ? Kona fann han på soverommet forkommen. Ho forsto ikkje kva han sa. Det heile varte ein halv time. Innlagt nevrologisk avdeling med spørsmål om TIA. Normal nevrologisk undersøking, normale blodprøvar, normalCT cerebri og normal MR cerebri. Vanleg EEG relativt normalt 3

Mai/juni Søvn deprivert EEG: « Fokale cerebrale funksjonsforstyrrelser frontotemporalt v. side. Sansynlig epileptogene egenskaper» Kontroll i juni, ingen nye epileptiske anfall, men av og til problem med orientering Restless legs, samla vudering med oppstart av Lyrika. Diagnose; fokal epilepsi. 4

September ( 5 mnd) Kontroll nevrologisk poliklinikk pga nytt epileptisk anfall, meir svimmel, periodevis «rar i hovudet», aukande hukommelsesproblem, mogeleg bivirkning av Lyrika ? Starta nedtrapping av Lyrika og oppstart med Zonegran 5

Oktober ( 6 mnd ) Innlagt generell medisinsk avdeling ein fredag kveld med spørsmål om pyelonefritt, gitt paracet på legevakt. Sansynleg tatt med til lege av fortvila kone. Funn på legevakt: temp Oppfatta av innleggande lege som klar og orientert, normal orienterande nevrologisk undersøking. Systolisk bilyd, kognetive symptomer heime ifølge kone, vannlatingsplager og feber siste dagane. Crp 147 Urin stix; leuk 3 + eryt 2+ 6

Sjukehistorie ved innkomst Aktuelt. Pasienten forteller at han føler han blir gal. Han hadde eit nytt epileptisk anfall i august, oppstart av nye epilepsimedikament. Kona seier han har endra åtferd, finn ikkje rette orda, gløymer, finn ikkje fram i huset, forstår ikkje korleis han skal sykle lenger. Ingen hodepine, ingen kvalme, ingen lammelser, ingen syncope, ingen oppkast, ingen hoste, ingen tungpust, ingen dysuri, men litt vannlatingsproblem over tid og feber nokre dagar. Både kone og pasient er fortvila. 7

Funn ved innkomst Lett redusert almenntilstand, søvnig, oppfatta som klar og orientert av lege BT 118/44 puls, 72 respirasjonsfrekvens 22 O2 metning 96 %, temp 37,8 ( etter paracet ) Normal organstatus 8

Supplerande undersøkingar ved innkomst EKG sinus, hypertrofi ? Rtg. Thorax degenerative forandringar i collumna Urin: leuk 3 + ery 2+ tatt på legevakt, ikkje tatt ny Lpk 12,7 Nøytrofile 10.8 Hb 11,3 TPK 215 Kreatinin 107 CRP 143 Glucose 5,6 Alp 128 Troponin i 65 Albumin 26 Tatt blodkultur og urin dyrkning 9

Diagnose ? Bivirkning av medikament ? Kona trur han er dement, stemmer det ? Infeksjon, i så fall kor ? Skal ein starte med antibiotika på fredag kveld eller skal ein avvente ? Har han fleire sjukdomar. Er det ein samanheng mellom symptom siste månader ? 10

Kona trur han er dement, stemmer det ? Gradvis forverring av kognitive symptomer over 6 månader Han blir ved innkomst oppfatta som klar og orienter, men kona svarer mykje for han og han «surrar» med å finne fram i korridorane. Ikkje utført kognitiv testing, men kona seier han er heilt forandra, gløymer, klarer ikkje å sykle lenger ( komperentopplysningar) 11

Bivirkning av medikament ? Bivirkning Lyrika Svært vanlige (≥1/10): Nevrologiske: Søvnighet, svimmelhet, hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, kvalme 1, munntørrhet, forstoppelse, diaré 1, flatulens, abdominal distensjon. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Muskelkramper, artralgi, ryggsmerter, smerte i lemmene, cervikalspasmer. Nevrologiske: Ataksi, koordinasjonsproblemer, tremor, dysartri, hukommelsesvansker, hukommelsestap, oppmerksomhetsproblemer, parestesier, hypoestesi, sedasjon, balanseproblemer, letargi. Psykiske: Eufori, forvirring, irritabilitet, redusert libido, desorientering, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Økt appetitt. Undersøkelser: Vektøkning. Øre: Vertigo. Øye: Sløret syn, diplopi. Øvrige: Unormal gange, fall, unormal følelse, følelse av å være full, utmattelse, perifert ødem, ødem. Bivirkning Zonegran Svært vanlige (≥1/10): Nevrologiske: Ataksi, svimmelhet, svekket hukommelse, søvnighet. Psykiske: Uro, irritabilitet, forvirringstilstand, depresjon. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi. Øye: Diplopi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Ekkymose. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, forstoppelse, diaré, dyspepsi, kvalme. Hud: Utslett, pruritus, alopesi. Nevrologiske: Bradyfreni, oppmerksomhetsforstyrrelser, nystagmus, parestesi, taleforstyrrelser, skjelving. Nyre/urinveier: Nyresten. Psykiske: Affektlabilitet, angst, søvnløshet, psykotiske lidelser. Øvrige: Overfølsomhet, tretthet, influensalignende sykdom, pyreksi, perifere ødem, vekttap. 12

Kva la vaktteam vekt på ? 1. Infeksjon Allmennsymptom, feber, lette urinplager, utslag på urin stix og infeksjonsprøver Konkluderte med infeksjon frå urinveiar Seint på kveld, valde å starte med iv. Væske og iv. sepsisbehandling med Gentamycin og Ampicillin 2. Bivirkning av medikament ? Henvist nevrologisk avdeling 13

Behandling i helga Dagen etter; ikkje septisk, temperatur 38 grader, stabil. Gentamycin seponert, fortsette med Ampicillin i påvente av svar på dyrning og vidare utvikling. Antatt urinveisinfeksjon. Kort vurdering av nevrolog; obs bivikningar av medikament om ein ikkje finn anna årsak til kognitive symptom. 14

Status på mandag Klinisk kjekk, stabil «surrar litt med å finne fram», men er i bedring, temp 38 grader Lpk 12,7/9,8 Crp 143/111 Kreat 107/84 Urin dyrning normal, kva no ?? Nevrolog: normal nevrologisk status, oppfatta som klar og orientert, obs infeksjon som årsak til forvirring Blodkultur svar seint på mandag: oppvekst 4/4 flasker, mogeleg stafylokokker ??? 15

Diagnose ? Demens; ?? Bivirkning av medikament; ?? Infeksjon; ja, men kor ? Stafylokokksepsis? Nei, stemmer ikkje, for ”snill klinikk” Kva gjer ein; 1. ny anamnese; uendra 2. ny grundig klinisk undersøking; systolisk bilyd som ved aortastenose, ingen hjertesvikt, ingen hudutslett. Ingen klinisk tegn til osteomyelitt. Henvist til ecco cor. 16

Endokarditt ? Mitt første møte med pasient Ecco cor: lett dilatert venstre ventrikkel 5,7 cm i endediastole, normal EF 55%, forkalka aortaklaff, liten aortastenose og moderat insuffisiens. Vegetasjon ??? Tiltak; Ventar på endeleg blodkultur svar. Klinikken stemmer ikkje med stafylokokkendokarditt kontroll ecco cor/TØE om 2 dagar skiftar antibiotika til Kloksacillin og Gentamycin ( i tilfelle stafylokokkar ) 17

Endokarditt ? Endeleg blodkultursvar: Aerococcus urinae. Alfahemolytisk streptokokk. Kan gje urinveisinfeksjon og endokarditt Bakterien var sensitiv for Penicillin, gentamicin, ampicillin. Ecco/TØE: sikker vegitasjon på aortaklaff, god EF, liten stenose, moderat insuffisiens 18

Diagnose ? Infeksjon, ja. Endokarditt, ja, med bakterie som kan gje snikande utvikling Kan endokarditt forklare alle symptoma ??? Septiske emboliar ? MR cerebri: sansynleg septisk emboli i frontallapp på venstre side og i parietallapp høgre side Har pasienten hatt snikande utvikling av endokarditt med septiske cerebrale emboliar som forklarar alt ? Søvn deprivert EEG Mai : « Fokale cerebrale funksjonsforstyrrelser frontotemporalt v. side. Sansynlig epileptogene egenskaper» 19

Konlusjon; Aortaklaffe endokarditt med septiske emboliar til hjernen. Indikasjon for overflytting til Regionsjukehus. 6 dagar etter innkomst overflytta infeksjonsavdeinga på regionsjukehus for vidare behandling, evt klaffekirurgi Skifta antibiotika fleire ganger på lokalsjukehus, men relativ adekvat behandling utfrå resistens frå innkomst ( bakterie sensitiv for det meste ) Klarna opp på antibiotika behandling Ingen klinisk hjertesvikt Hb 11,3/9,9 Crp 143/46 Lpk 12,7/9,3 20

Behandling Regionsjukehus Fortsatte behandling med antibiotika og responderte fint med fallande CRP, afebril, klinisk infeksjonsfri. Kognitiv oppfatta som ok, men ikkje testa CT koronarangio; ingen koronarsjukdom Aukande aortainsuffisiens og utvikling av klinisk hjertesvikt. Innsatt biologisk aortaventil 2 veker etter innkomst i lokalsjukehus Iv. antibiotiakbehandla i totalt 6 veker, siste 5 veker med Rimactan og Ceftriacon. Utskreven til heimen 6 veker etter innkomst lokalsjukehus, ingen reinnleggelse. Kontroll MR cerebri på Regionsjukehus; normal Utskreven 6 veker etter innkomst utan antibiotika, men med antiepileptika som opprinneleg planlagt av nevrolog. 21

Kontroll Pasienten kjem til kontroll hos kardiolog og nevrolog i februar ????? 22

23 1. Kan endokarditt med septiske emboliar til hjernen forklare alle symptom frå mai 2015 ? Ja?? MR cerebri: sansynleg septisk emboli i frontallapp på venstre side og i parietallapp høgre side Søvn deprivert EEG Mai : « Fokale cerebrale funksjonsforstyrrelser frontotemporalt v. side. Sansynlig epileptogene egenskaper» To epileptiske anfall, to emboliar, samanheng ? 2. Bivirkning av medikament? Nei ? 3. Har han fortsatt epilepsi etter adekvat antibiotika behandling? 4. Skal han seponere antiepileptika og i tilfelle når ? 5. Normalisert kognitiv funksjon ? Viktig med komperentopplysningar frå kona. Evt. Testing av pasient?

Takk for meg 24