 Vanlig hos eldre  Individer over 65 år  Typisk mild og kronisk  Assosiert med betydelig sykelighet og død  Ingen uniform definisjon av anemi

 Definisjon av anemi  Morbiditet og mortalitet  Etiologi  Vanlige anemier hos eldre  Anemi ukjent årsak  Litt utredning og behandling  Oppsummering

 Kjønn, alder og rase samt populasjon/geografisk lokalisasjon  WHO kriterier for anemi av 1968: › Hb < 12 g/dl for kv og < 13 g/dl for m › ernærings studie, ingen over 65 år  Scripps-Kaiser/NHANES III databaser: (Blood 2006) › Hb < 12,2 g/dl for kvinner › Hb < 13,2 g/dl for menn › 5. percentil, k > 49 år, m > 59 år

 Optimal Hb nivå?  Hb og mortalitet hos eldre › Hb < 13,0 g/dl kvinner, < 14,0 g/dl menn › (Canada 2006)  Bør ikke akseptere? lavere «normal område for Hb» hos eldre pga assosiasjon med redusert funksjon og høyere morbiditet og mortalitet

 Eldre kvinner mellom 2,9-51%  Eldre menn mellom 3,3-41%  Høyest andel hos hospitaliserte  8-25% hos ikke sykehjemsboende eldre i USA/Europa 2008  20% kv, 26% m > 85 år

 Hb generelt > 10 g/dl (< 12)  NHANES III: < 10% av kvinner og menn > 65 år med Hb < 10 g/dl  > 85 år i Leiden 2009: 15% med anemi hadde Hb < 10 g/dl kv og Hb < 11 g/dl m  Eldre på sykehjem: 11-19% Hb < 10 g/dl

 Mange studier viser assosiasjon mellom anemi og morbiditet og mortalitet som i en omvendt J-formet kurve.  Dårligere forløp både ved lave (Hb 15 g/dl) verdier  Ingen studier designet for å avklare kausalitet til sykelighet og død

 Assosiasjon mellom mild anemi inkludert Hb i nedre referanse område, og redusert fysisk kapasitet og motilitet  Økende «frailty» (skrøpelighet), muskelsvekkelse og fall  Forverring av komorbide tilstander

 Redusert kognitiv funksjon, depresjon og dårligere livskvalitet  Baltimore, WHAS II 2006: › svakere prestasjoner ved TMT A og B testing › Kvinner år, Hb10-12 g/dl  Milano 2008: › redusert selektiv oppmerksomhet hos ikke sykehjemsboende

 2552 uten demens  Gjennomsnitts alder 76 år  15% anemi ved inklusjon (WHO kriteria)  18% utviklet demens over 11 års oppfølging  Anemi ved inklusjon, signifikant risiko faktor for utvikling av demens (HR 1,64; 95% CI 1,30-2,07)

 Baltimore 2004: › Ikke sykehjemsboende kvinner > 65 år › økende mortalitet med Hb < 11 g/dl  Nederland1999: › Ikke sykehjemsboende eldre > 85 år › Hb < 12 g/dl kvinner og Hb < 13 g/dl menn › Øket relativt risiko for mortalitet på hhv 2,3 for kvinner og 1,6 for menn › Økt forekomst av malignitet, ulcus og infeksjon

 Baltimore 2007: › Eldre kvinner med anemi pga nyresvikt eller inflammasjon, økt mortalitet sammenlignet med anemi pga mangel anemi eller uavklart anemi  Stanford Univ, Am J Hematol. 2013: › Makrocytose eller økt RDW › Over ikke sykehjemsboende eldre på > 65 år

 10-11% av ikke sykehjemsboende > 65 år med anemi  Kun 2-3% med Hb < 11 g/dl  1/3 mangel anemi (jern, folat, vit B12) › Jernmangel > 50% › 10-20% av eldre med lave s-Vit B12 verdier  1/3 pga kronisk nyresykd eller kronisk sykd  1/3 anemi ukjent årsak › 17% av disse oppfylte minst 1 av 3 generelle diagnostiske krav for MDS

 Eldre > 65 år ikke sykehjemsboende  190 pas inkludert med anemi ut i fra WHO kriteriene  Klinisk hematologisk undersøkelse og standard anemi prøver  Hb 11,2 g/dl (6,4-12,9)

 35% anemi ukjent årsak  22% hematologisk malignitet inkl MDS  12% Jernmangel anemi  11% beh for ikke hematologisk malignitet  6% Inflammasjon › TBC, autoimmunitet, reumatisme, malignitet  4% Nyresvikt  10% andre

 Ingen med anemi pga thyreoid dysfunksj  EPO forble relativt lav ved forverring av anemi ukjent årsak  Få med jernmangel som var mikrocytære eller hypokrome › Kun halvparten fikk normalisert Hb med jerntilskudd

 Diett anamnese  Alkohol anamnese  Kartlegging av komorbide tilstander  Antikoagulantia, antitrombotika, PPI bruk  Retikulocyt antall, s-elektroforese, perifert blodutstryk  Samtidig leukopeni/leukocytose, trombocytopeni og makrocytose, bør føre til mer intensiv utredning

 Vit B12 mangel tar lang tid å utvikle (>2 år)  Sjeldent betinget i underernæring  Ofte sykdom i mage/tarm slimhinne › Obs cøliaki, perniciøs anemi, gastritt, Crohn’s sykdom, PPI  Folat mangel kan oppstå ila uker  Ofte ernæringssvikt og/eller ethyl overforbruk  Gussenklo J et al; Aging Clin Exp Res 2011: › s-folat og homocystein assosiert med anemi og kognitiv funksjon, ikke Vit B12

 Mikrocytiske, hypokrome røde blodlegemer  Klar jernmangel ved Ferritin < 12 mcg/L  s-ferritin øker med alder  Cutoff ferritin < 50 mcg/L foreslått for eldre  TfR/log ferritin kan være nyttig ved inflammasjon  Kronisk blodtap, sjeldent pga lavt jernopptak i den vestlige verden: › Ulcus, divertikler, angiodysplasier og cancer

 Frankrike 2007 › 111 innlagte pasienter > 75 år: › Jernmangel anemi › 95% øvre endoskopi, 82% colonoskopi › 68% påvist blødnings kilde › 72% colon cancer ved colorektal blødning › 14% med malignitet ved øvre GI blødning › De med kurativ cancer hadde overlevelses rate på 68% etter 2 år

 EPO produseres primært i peritubulære interstitielle celler  Økende s-EPO nivå ved økende alder  EPO responsen er redusert ved nyresykdom  Forverret renal ekskresjons funksjon korresponderer med lavere EPO nivå  Naturlig fall i renal ekskresjons funksjon med alder  Grad av fall i renal funksjon nødvendig for å forårsake anemi – pågående debatt

 Italiensk studie 2005 › 1005 ikke sykehjemsboende eldre > 65 år › GFR < 30 ml/min  Økt risiko for anemi  Redusert alder og Hb justert s-EPO nivå  Måling av s-EPO generelt lite nyttig › EPO nivået øker ikke drastisk før anemien er mer alvorlig enn typisk for eldre (Hb < 10 g/dl) › EPO nivået overlapper betydelig hos de med og uten kronisk nyresykdom

 FAB kriteria 3/3: › Cytopeni minst 1/3:  (Hb<10g/dl, Nøytrofile<1,8x10 °9 /L, PLT<100x10 °9 ) › Dysplasi > 10% i perifer og benmargutstryk/biopsi  Ev visse genetiske forandringer › Blaster < 20% i benmargs og perifer utstryk  Median alder for MDS diagnose > 65 år  Trolig mellom 5-15% av eldre med anemi av ukjent årsak, skyldes MDS  I tillegg mulig ingen forskjell i overlevelse mellom pasient med MDS og pre MDS

 20-30% av ikke sykehjemsboende eldre med anemi  Opptil 50% av sykehjemspasienter med anemi  Typiske lab verdier: › MCV normal (eller lav) › Reticulocytter lave (hypoproliferativ) › s-jern lav, s-ferritin høy/normal, TIBC lav/normal › Transferrin Reseptor lav/normal

 Hypogonadisme (lavt testosteron nivå)  Endringer i hematopoetiske stam celler › antall og funksjon  Alders relatert fall i nyrefunksjon og EPO sekresjon  Pre myelodysplastisk syndrom

 To studier indikerer at EPO nivået er lavere hos eldre med anemi ukjent årsak enn hos de hvor etiologi blir påvist › Redusert hypoksi sensitivitet? › Redusert EPO produksjon? › Redusert benmargsrespons til EPO?  Manglende modning og dysplasi av hematopoetiske celler  Mistanke om redusert kompensatorisk potensial i erytropoesen

 Proinflammatorisk tilstand  Økning av interleukin-6 og CRP ved økende alder  Cytokiner hemmer responsen til EPO  Leiden 85-Plus Study 2013: › 490 eldre > 85 år med anemi › p-hepcidin nivået forøket hos de med anemi pga kronisk inflammasjon og anemi av ukjent årsak  «iron-limited erythropoiese»

 Jernmangel, Vitamin B12 og folat mangel  Infeksjon, inflammasjon, malignitet  Myelodysplastisk syndrom  Nyresykdom  Alkohol misbruk  Hypothyreoidisme

 Ingen avklart terskelverdi for når behandling skal iverksettes › Hb > 10 g/dl kan være aktuelt særlig ved underliggende kardiopulmonal sykdom eller nyre sykdom  Få studier gjort på eldre for å evaluere effekt av blodtransfusjon og EPO  Flertallet av eldre med mild anemi av ukjent årsak vil ikke trenge behandling

 Vitamin B12 mangel må utelukkes og behandles før behandling av ev folat mangel, fordi folat tilskudd kan forverre nevrologiske symptomer ved ubehandlet Vitamin B12 mangel

 Eldre og spesielt med lav vekt og dårlig hjertefunksjon, kan være sårbar for transfusjons assosiert volum/sirkulasjons overbelastning (TACO)  Uavklart tilnærming ved eventuell jernoverbelastning

 EPO behandling trolig skadelig ved Hb > 12 g/dl  EPO behandling uavklart ved kronisk anemi av ukjent årsak hos eldre  2007 California studie: › Overvekt av eldre afro amerikanske kvinner › Anemi av ukjent årsak eller pga inflammasjon › Økning av Hb med 2 g/dl førte til økt livskvalitet iht FACIT › Mål Hb 13,0-13,9 g/dl › Ingen alvorlige bivirkninger

 Vanlig, typisk mild, assosiert med betydelig sykelighet og død  Anemi definisjon ikke avklart for eldre › (Hb < 12 g/dl kv, Hb < 13 g/dl m)  Tre hovedgrupper av anemi hos eldre: › Mangel anemi (Jern, Vit B12 og folat mangel) › Anemi pga kronisk sykdom/inflammasjon/nyresvikt › Anemi av ukjent årsak  Underliggende sykdom bør diagnostiseres og behandles  Anbefalt mål for Hb g/dl (Grad 2B)