IV 1107 Urinveisinfeksjoner hos eldre Forslag til prosedyre for Norsk Geriatrisk Forening Inger Vandvik Ullevål Universitetssykehus

IV 1107 Hensikt Sikre tilfredstillende diagnostikk og behandling av UVI hos eldre. Unngå unødvendig antibiotikabruk. Unngå unødvendig kateterbruk.

IV 1107 Bakgrunn Forekomst av asymptomatisk bakteriuri (ABU) stiger med alder og økt skrøpelighet. ABU sees hos 10% av hjemmeboende kvinner i alderen år. I sykehjem sees ABU hos % av kvinner og menn. Tilnærmet alle med kateter i mer enn 14 dager vil ha ABU. Kroniske urogenitalplager øker med alder.

IV 1107 Behandle ABU hos eldre? ABU gir ikke uspesifikke symptomer som kvalme, uvelhet, slapphet, trøtthet, og behandling bedrer heller ikke slike plager. Behandling av ABU gir ikke færre UVI, men øker risiko for resistensutvikling og bivirkninger

IV 1107 UVI og eldre Tendens til UVI øker med alder. UVI utgjør 50% av nosokomiale infeksjoner, av disse er 80% kateter- relatert Ofte dårlig korrelasjon mellom symptomer og infeksjonens nivå Oftere kompliserte UVI hos eldre: –øvre UVI, kateterinfeksjon, residiverende UVI, UVI og bakenforliggende sykdom eller UVI og patologi i urinveier.

IV 1107 Diagnosen UVI – ofte komplisert hos eldre - Nyoppståtte urogenitalplager, særlig dysuri, urgency, urinretensjon vektlegges - Ved fall, konfusjon, generell funksjonsvikt bør andre årsaker utelukkes først - Feber kan komme svakere / forsinket - Ved mistanke om uretersten bør pasienten raskt til sykehus

IV 1107 UVI hos kateterbrukere Vanskelig da nesten alle har ABU! Foreslått minst to av følgende; –Feber >38 / frysninger –Nyoppståtte flanke- eller suprapubiske smerter –Endret mental eller funksjonell status –Endret karakter på urinen

IV 1107 Urinprøvetaking Midtstrømsprøve oftest velegnet også hos eldre. Hos sengeliggende er korrekt utført vaskeprøve oftest tilfredstillende. Kateterisering medfører risiko for UVI og bør bare gjøres når: –tilstand krever raskt korrekt prøve –tidligere forurenset prøve –mistanke urinretensjon

IV 1107 Urinstix undersøkelsen Rask og billig Leukocytt-us: god sensitivitet, problem at forurensing kan gi falsk positiv Nitritt-us.: –God spesifisitet på frisklatt urin. Falsk neg. når urinen har stått for kort i blæra. –Gram.pos. danner ikke nitritt (enterokokk) Helt negativ stix svekker mistanke UVI

IV 1107 Urinmikroskopi Avslører raskt forurensing (mye epitelceller) – unngå unødig dyrkning Leukocyttsylindre og nyreepitelsylindre taler for pyelonefritt. Pyuri: > 5-10 hvite per synsfelt (x 40) (sentrifugert urin) Tips: Google søk ”urinmikroskopi” der ligger Dr. Engers hefte med bilder.

IV 1107

Ytterligere diagnostikk Dyrkning bør gjøres på de fleste eldre, særlig skrøpelige eldre, eldre med komorbiditet og eldre på institusjon Blodprøver: CRP, hvite, diff. telling, kreatinin, urinstoff, GFR, blodkultur? Resturin-vurdering, særlig hos menn Blodtrykk og puls (sepsis?)

IV 1107 GFR Cockroft og Gaults formel: 140 – alder x vekt 0,8 x s-kreatinin GFR < 50 ; bør redusere doseintervall/ doser, se Felleskatalog eller Veiledere

IV 1107 Utvidet utredning Menn Kvinner med residiverende UVI Aktuelle us: –Resturin undersøkelse (scanne / kateter) –Ultralyd urinveier –Uro-CT (god for stenspørsmål, ingen kontrast) –Urografi –CT abdomen –Gynekologisk us. –Urologisk us.

IV 1107 Bakteriologi Hos hjemmeboende eldre: –E.Coli 60-80%, dernest –Proteus og Klebsiella. I institusjon; –E.Coli 50% hos kvinner,15-20% hos menn –Prostatisme; ofte Klebsiella/Enterokokker

IV 1107 Behandling Ingen medikamenter tar alle aktuelle bakterier Ved risiko for nyresvikt (GFR!); unngå Trimetoprim sulfa og Nitrofuradantin Mecillinam effektiv ved E.coli og proteus (proteus hyppig hos stendannere) Kjent prostatisme; økt risiko enterokokker, taes ikke av mecillinam men av ampicillin Ampicillin lite anbefalt ellers da E.coli og Klebsiella oftest er resistente

IV 1107 Behandlingslengde Det er fortsatt ikke vist at det er trygt med kort kur (3 dagers kur) hos eldre 5-7 dager er fortsatt indisert Kompliserte infeksjoner: dager, menn noe lengre enn kvinner Pyelonefritt hos eldre; bør innlegges Kateterinfeksjoner: omdiskutert nytte av å skifte kateter

IV 1107 Profylakse-tiltak Kartlegge disponerende årsaker Sjekke evt. RESTURIN! Infeksjonsdisponerende tilstander; diabetes Medikamenter som gir sløvhet og resturin? Økt væskeinntak, bedret inkontinens-regime Hiprex omdiskutert om effekt, sjekke om urinen blir sur, virker ikke ved kateter Østrogenpreparater hos postmenopausale Fjerne kateter? RIK regime i stedet? ABU beh.; evt. før urinveisinstrumentering

IV 1107 Oppfølging Ved manglende effekt av antibiotika: –Riktig diagnose? –Resistenssvar? Riktig dose? God compliance? –Prostatisme, sten, nyresvikt, prostatitt, abscess? Ved pyuri og neg. dyrkning vurderes; tumor, sten, TBC, interstitiell cystitt Kontroll av urinprøve hvis vedvarende plager Utrede eldre med residiverende infeksjoner, dvs mer enn tre infeksjoner per år.

IV 1107 Litteratur Urinveisinfeksjoner hos eldre.Inger Vandvik. Infeksjoner hos eldre. Faglig forum. Leo Pharma Nicolle Asymptomatic bacteriuri. When to screen and when to treat. Infect. Dis Clin N Am ; Nicolle LE. Prevention and treatment of urinary catheter-related infections in older patients Andersen BM et al Urinveisinfeksjoner. Synspunkter på mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse. Tidskriftet Nor Lægeforening 1991; 111: Flottorp et al Retningslinjer for diagnostikk og beh. av akutte vannlatingsplager hos kvinner. Tidskriftet Nor lægeforening 2000; 120; Wood CA Optimal treatment of urinary tract infections in eldrely patients Drug & Ageing 1996, Retningslinger for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner, Statens institutt for folkehelse Smittervernloven ; antibiotika i almenpraksis. Statens helsetilsyn 2000 Smittevernloven; bruk av antibiotika i sykehus. Statens helsetilsyn 2001